TROMBOCITOSIS ESENCIAL

TROMBOCITOSIS ESENCIAL

 Generalidades

La trombocitosis esencial es un trastorno mieloproliferativo poco frecuente de causa desconocida en el cual la proliferacion notable de megacariocitos en la medula osea origina aumento de plaquetas. Al igual que en la policitemia verdadera, la deteccion reciente de una frecuencia alta de mutaciones de JAK2 en estos pacientes permitira conocer mas sobre este trastorno.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 Por lo general, la trombocitosis esencial aparece entre los 50 y 60 anos de edad y la incidencia es un poco mayor en mujeres. El trastorno se sospecha a menudo cuando se encuentra una cifra alta de plaquetas. Con menor frecuencia, el primer signo es trombosis, que es el problema clinico mas comun, y cuyo riesgo se incrementa con la edad. Pueden ocurrir trombosis venosas en sitios poco habituales, como las venas mesenterica, hepatica o porta. Algunos pacientes presentan eritromelalgia, un dolor ardoroso de las manos acompanado de eritema; este sintoma se alivia con seguridad al administrar acido acetilsalicilico. La hemorragia, casi siempre de mucosas, es menos comun y se relaciona con un defecto cualitativo concurrente de las plaquetas. Cuando menos en 25% de los casos se observa esplenomegalia.

B. Datos de laboratorio La caracteristica definitiva de este trastorno es una concentracion alta de plaquetas y puede ser >2 000 000/μl (cuadro 13-14). El recuento de leucocitos es a menudo un poco alto, por lo general no >30 000/μl, pero con algunas formas mieloides inmaduras. El hematocrito es normal. El frotis de sangre periferica revela plaquetas grandes, pero no se observan las formas desgranuladas gigantes que se encuentran en la mielofibrosis. La morfologia de los eritrocitos es normal. La medula osea muestra una concentracion mayor de megacariocitos, pero sin ninguna otra alteracion morfologica. No existe el cromosoma Filadelfia, aunque en todos los casos sospechosos debe valorarse el gen de fusion bcr/abl mediante estudios moleculares de sangre periferica con el proposito de distinguir entre el trastorno y la leucemia mieloide cronica. _ Diagnóstico diferencial La trombocitosis esencial debe diferenciarse de las causas secundarias de aumento de la concentracion de plaquetas. En la trombocitosis reactiva, el recuento plaquetario rara vez es >1 millon/ μl. Los trastornos inflamatorios, como artritis reumatoide y colitis ulcerosa, causan incremento notorio de la concentracion de plaquetas, al igual que muchas infecciones cronicas. La trombocitosis de la carencia de hierro solo se observa cuando la anemia es considerable. Despues de la esplenectomia, las plaquetas aumentan de manera temporal. En la mitad de los casos, se detectan mutaciones del gen que codifica a JAK2. En cuanto a otros trastornos mieloproliferativos, la falta de eritrocitosis la distingue de la policitemia verdadera. A diferencia de la mielofibrosis, es normal la morfologia de los eritrocitos, no se observan eritrocitos nucleados y tampoco plaquetas desgranuladas gigantes. En la leucemia mieloide cronica, el cromosoma Filadelfia (o bcr/abl mediante estudios moleculares) establece el diagnostico. _

 Tratamiento

Es posible reducir el riesgo de trombosis al controlar la concentracion de plaquetas, que debe conservarse por debajo de 500 000/ μl. El tratamiento de eleccion es la hidroxiurea en dosis de 0.5 a 2 g/dia. Se ha demostrado que este farmaco es mas eficaz que la anagrelida para prevenir episodios tromboticos sin mayor toxicidad. Cuando no se tolera bien la hidroxiurea por anemia, pueden anadirse dosis bajas de anagrelida, 1 a 2 mg/dia; las dosis mas altas a menudo causan complicaciones como cefalea, edema periferico e insuficiencia cardiaca congestiva. En fecha reciente, se ha demostrado la utilidad del interferon α-2 pegilado, para generar notables respuestas hematologicas, pero no se ha definido su utilidad en el tratamiento. Los sintomas vasomotores, como eritromelalgia y las parestesias, responden con rapidez al acido acetilsalicilico, en tanto que la administracion a largo plazo de este farmaco en dosis bajas (81 mg/dia) puede reducir el riesgo de complicaciones tromboticas. En los casos poco frecuentes de hemorragia grave, es posible disminuir con rapidez la concentracion de plaquetas con plaquetoferesis.

_ Evolución y pronóstico

La trombocitosis esencial es un trastorno indolente y la supervivencia es prolongada; en promedio, es >15 anos desde que se diagnostica y, al parecer, en pacientes menores de 50 anos de edad, no es diferente a la de testigos similares. Es posible reducir la principal causa de morbilidad (trombosis) con el control apropiado de las plaquetas. Mas adelante en el curso de la enfermedad, la medula osea puede tornarse fibrosa y ocurrir esplenomegalia masiva, en ocasiones se manifiesta infarto esplenico. Hay un riesgo de 10 a 15% de progresion a mielofibrosis despues de 15 anos, y de 1 a 5% de transformacion en leucemia aguda 20 anos mas tarde. _

 Cuándo referir Los pacientes