ESTREÑIMIENTO

ESTREÑIMIENTO

 Ocurre estrenimiento en 10 a 15% de los adultos y es una razon normal para la busqueda de atencion medica. Es mas comun en mujeres; los ancianos estan predispuestos por diversas enfermedades concomitantes, farmacos, malos habitos de alimentacion, disminucion de la movilidad y, en algunos casos, por la incapacidad para acudir al retrete (pacientes encamados). El primer paso en la valoracion consiste en determinar que significado tiene la palabra estrenimiento para los pacientes. Los enfermos pueden definir esta condicion como defecaciones poco frecuentes (menos de tres en una semana), heces duras, esfuerzo excesivo o sensacion de evacuacion incompleta..

_ Etiología A. Estreñimiento primario

 La mayoria de los pacientes tiene estrenimiento que puede ser atribuido a anomalias estructurales o enfermedades sistemicas. Algunos de estos pacientes tienen tiempo de transito coloniconormal; sin embargo, un subgrupo de individuos muestra transito colonico lento o disfuncion anorrectal.

El tiempo de transito normal del colon es de casi 35 h; mas de 72 h es un tiempo francamente anormal. El transito colonico lento suele ser de origen idiopatico, pero puede ser parte del sindrome de dismotilidad gastrointestinal generalizada. Los pacientes pueden referir evacuaciones infrecuentes y distension abdominal. Es mas comun el transito lento en mujeres, algunas de las cuales tienen antecedentes de trastornos psicosociales (depresion, ansiedad, trastornos de la alimentacion, traumas infantiles) o abuso sexual. La defecacion normal requiere la coordinacion entre la relajacion del esfinter anal y la musculatura del piso pelvico mientras se eleva la presion intraabdominal.

Los pacientes con defecacion disinergica (tambien llamada anismo o disinergia del piso pelvico), mas comun en mujeres que en varones, tienen relajacion deficiente o contraccion paradojica del esfinter anal, de los musculos del piso pelvico o de ambos durante el intento de la defecacion, lo que impide la evacuacion. Este problema puede adquirirse durante la infancia o la edad adulta. Los pacientes pueden referir esfuerzo excesivo, sensacion de evacuacion incompleta o la necesidad de manipulacion digital. Los pacientes cuyos principales sintomas incluyen distension o dolor abdominales con alteracion en el habito intestinal (estrenimiento o alternancia de estrenimiento con diarrea) pueden sufrir sindrome de colon irritable (vease mas adelante).

B. Estreñimiento secundario El estrenimiento puede ser causado por trastornos sistemicos, farmacos o lesiones que provocan obstruccion del colon. Los trastornos sistemicos pueden ocasionar estrenimiento por disfuncion neurologica intestinal, miopatias, endocrinopatias o anomalias electroliticas (p. ej., hipercalciemia o hipopotasiemia); los efectos secundarios de los farmacos causan algunas veces el sintoma (p. ej., anticolinergicos u opioides). Las lesiones cronicas que obstruyen el paso de heces, por ejemplo, neoplasias y estenosis, son causa poco comun pero importante de estrenimiento de inicio reciente. Deben excluirse dichas lesiones en pacientes mayores de 45 a 50 anos, sujetos con sintomas o signos de “alarma” (hematoquezia, perdida de peso, anemia, resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces [FOBT] o en las pruebas de inmunoquimica fecal [FIT]) y en pacientes con antecedentes heredofamiliares de cancer de colon o enteropatia inflamatoria. Los trastornos en la defecacion tambien pueden ser consecuencia de diversos problemas anorrectales que impiden u obstruyen el flujo de las heces (descenso perineal, prolapso rectal, rectocele), algunos de los cuales podrian ser indicacion para intervencion quirurgica, asi como por enfermedad de Hirschsprung (la cual se sospecha por la presencia de estrenimiento de por vida).

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

Es importante obtener un historial clinico y efectuar una exploracion fisica para distinguir las causas primarias y secundarias del estrenimiento. La exploracion fisica comprende un examen rectal digital en busca de anormalidades anatomicas como estenosis anal, rectocele, prolapso rectal o descenso perineal durante los esfuerzos. En los pacientes con cualquiera de los siguientes deben realizarse otros estudios para el diagnostico: individuos de 50 anos o mas, estrenimiento pronunciado, signos de algun trastorno organico, sintomas alarmantes (hematoquezia, adelgazamiento, FOBT o FIT positivos) o antecedentes heredofamiliares de cancer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Estas pruebas comprenden analisis (biometria hematica, electrolitos sericos, calcio, glucosa y hormona estimulante de la tiroides) y una colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.

B. Estudios especiales Los pacientes con estrenimiento resistente al tratamiento medico sistematico necesitan otros estudios para el diagnostico, como examen de transito del colon y la funcion del piso pelvico, para distinguir un transito lento del colon de una disfuncion anorrectal. Por lo general, el transito del colon se mide con una radiografia de abdomen 120 h despues de ingerir 24 marcadores radiopacos. Cuando la retencion de los marcadores es mayor de 20% significa que el transito es prolongado. La defecacion disinergica se valora por medio de una prueba de expulsion con globo, manometria anal o defecografia. _

Tratamiento A. Estreñimiento crónico 1. Alimentación y cambios en el estilo de vida. Es importante identificar los factores psicosociales adversos para corregirlosTambien se debe instruir a los pacientes sobre la defecacion normal y los habitos intestinales ideales, como la cronologia, la posicion adecuada y la presion abdominal. Asimismo, se subraya la importancia de la fibra alimenticia. Se recomienda prescribir un esquema de fibra complementaria (cuadro 15-4). Si bien incrementar la fibra en la alimentacion provoca distension o flatulencia, esta disminuye a lo largo de varios dias. La respuesta a la fibra no es inmediata y la dosis se debe aumentar de manera gradual a lo largo de siete a 10 dias. Los pacientes que mejoran con fibra son aquellos con un transito de colon normal, al contrario de lo que sucede en los sujetos con inercia de colon, disfuncion anorrectal o sindrome de intestino irritable, en quienes incluso exacerba los sintomas. El ejercicio regular tambien reduce el riesgo de estrenimiento. Siempre que sea posible, deben suspenderse los farmacos que probablemente causan el estrenimiento.

2. Laxantes. Cuando el estrenimiento no responde a los cambios en la alimentacion y el estilo de vida, se pueden administrar laxantes en forma intermitente o bien cronica (cuadro 15-4). No se ha demostrado que el uso prolongado de estas sustancias sea nocivo.

 A. Laxantes osmóticos. Los laxantes osmoticos no absorbibles aumentan la secrecion de agua en la luz intestinal, reblandecen de esta manera las heces fecales y ello facilita la defecacion. Tanto el hidroxido de magnesio como los carbohidratos no digeribles (sorbitol, lactulosa) y el polietilenglicol son efectivos y seguros para el tratamiento de los casos agudos y cronicos. La dosis se ajusta hasta obtener evacuaciones blandas a semiliquidas. En los pacientes con insuficiencia renal cronica no se deben administrar laxantes que contengan magnesio. Algunas veces, los carbohidratos no digeribles provocan distension, colicos y flatulencia. El polietilenglicol 3350 forma parte de las soluciones utilizadas para lavar el colon antes de una colonoscopia y no provoca flatulencia. Si se utiliza a las dosis convencionales, estos osmoticos casi siempre empiezan a actuar en las primeras 24 h. Para obtener un tratamiento mas rapido del estrenimiento agudo, o como purgante antes de algun procedimiento quirurgico, endoscopico o radiografico, se puede utilizar una solucion de polietilenglicol. Las soluciones de polietilenglicol (2 a 4 L administrados a lo largo de 2 a 4 h) son soluciones osmoticas y electroliticas que no provocan cambios notorios de los liquidos o electrolitos y se pueden administrar sin problemas en casi todos los pacientes. Otra opcion son los purgantes de solucion salina hiperosmolar. Estas sustancias extraen gran cantidad de liquido del intestino y se deben administrar con abundantes liquidos orales (2 a 4 L) para reducir al minimo la derivacion de liquido, que puede provocar deshidratacion o dano renal. Tambien es importante evitarlas en los pacientes con nefropatia cronica o insuficiencia cardiaca congestiva. El citrato de magnesio genera en ocasiones hipermagnesiemia. Las preparaciones orales a base de fosfato de sodio producen algunas veces hipocalciemia, hiperfosfatemia, hipopotasiemia y, en raras ocasiones, lesion renal aguda por nefropatia por fosfato. La FDA notifico que es importante evitar el fosfato de sodio en los individuos mayores de 55 anos, personas con nefropatia conocida o individuos que consumen farmacos que alteran la funcion renal (diureticos, AINE, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina). Tambien es importante advertir a los individuos que reciben fosfato de sodio que consuman suficientes liquidos por via oral (2 a 4 L).

B. Laxantes estimulantes. Estas sustancias activan la secrecion de liquido y la contraccion del colon, lo que genera movimientos intestinales entre seis y 12 h despues de su ingestion por via oral o entre 15 y 60 min despues de su administracion por via rectal. Los laxantes orales casi siempre se administran una sola vez al dia al acostarse. Las preparaciones mas comunes son el bisacodilo, senosidos y cascara sagrada (cuadro 15-4). La lubiprostona es un acido graso ciclico que se administra por via oral y activa los conductos intestinales del cloro, de tal modo que aumenta la secrecion de liquido y, de manera secundaria, la peristalsis. En estudios comparativos multicentricos y grandes, en los pacientes que recibieron 24 μg cada 12 h de lubiprostona por via oral, el numero de movimientos intestinales se incremento a cuatro a cinco por semana, frente a dos o tres por semana en los pacientes que recibieron placebo. La lubiprostona produce nausea hasta en 33% de los pacientes y no se debe administrar a mujeres embarazadas (categoria C). Puesto que es costosa, se debe reservar para los pacientes con una respuesta insuficiente o con efectos secundarios y utilizar las sustancias mas baratas.

C. Antagonistas de los receptores opiáceos. El uso prolongado de opiaceos provoca estrenimiento al inhibir la peristalsis e incrementar la absorcion intestinal de liquido. La metilnaltrexona es un antagonista de los receptores opiaceos μ que bloquea a los receptores opiaceos perifericos (incluido el aparato digestivo) sin afectar la analgesia central. Se aprobo para el tratamiento del estrenimiento por opiaceos en los pacientes que reciben paliativos para enfermedades avanzadas y que no habian respondido a los laxantes convencionales. En una serie de estudios comparativos se observo que la administracion subcutanea de metilnaltrexona (8 mg [38 a 62 kg], 12 mg [62 a 114 kg] o 0.15 mg/kg [menos de 38 kg] en dias alternos) demostro efecto laxante en 50% de los pacientes frente a 15% de los individuos que recibieron placebo. Su funcion en otros pacientes con estrenimiento por opiaceos se encuentra en estudio.

 B. Retención fecal La retencion fecal de heces en la boveda rectal puede ocasionar obstruccion adicional al flujo fecal y conducir a una oclusion parcial o total del colon. Los factores predisponentes incluyen farmacos (p. ej., opioides), afeccion psiquiatrica grave, reposo prolongado en cama y debilidad, trastornos neurogenos del colon y afecciones de la medula espinal. El cuadro clinico incluye disminucion del apetito, nausea, vomito y dolor y distension abdominales. Es posible que haya “diarrea” paradojica por escape de heces liquidas alrededor de los fecalomas. En el tacto rectal se palpan heces duras. El tratamiento inicial se dirige a aliviar la retencion mediante enemas (salina, aceite mineral o diatrizoato) o la destruccion digital del fecaloma. El cuidado de largo plazo se centra en conservar heces blandas y defecaciones regulares. _

Cuándo referir • Pacientes con estrenimiento resistente para realizar una prueba anorrectal. • Algunos individuos con defecacion disinergica pueden mejorar con la biorretroalimentacion. • Los sujetos con sintomas alarmantes o mayores de 50 anos de edad deben referirse para realizar una colonoscopia. • En raras ocasiones se necesita una intervencion quirurgica (colectomia subtotal) en los pacientes con inercia grave de colon.