TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Antecedente antiguo que se remonta a la infancia. _ sans-serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Comportamiento recurrente de inadaptación. _ Baja autoestima y falta de confianza. _ Capacidad introspectiva mínima con tendencia a culpar a los demás de todos los problemas. _ Dificultades importantes con las relaciones interpersonales o la sociedad. _ Depresión con ansiedad cuando falla el comportamiento de inadaptación.

Generalidades

 La estructura de la personalidad de un individuo, o su carácter, es parte integral de la imagen personal. Refleja la genética, influencias interpersonales y patrones recurrentes de comportamiento adoptados para hacer frente al ambiente. La clasificación de subtipos de trastornos de la personalidad depende de los síntomas predominantes y su gravedad. Los trastornos más graves, los que llevan al paciente a un mayor conflicto con la sociedad, tienden a clasificarse como antisociales (psicopáticos) o limítrofes. Los trastornos de la personalidad pueden considerarse una matriz para algunos de los problemas psiquiátricos más severos (p. ej., de tipo esquizoide, relacionado con la esquizofrenia, y de tipos evasivos, relacionados con algunos trastornos de ansiedad)

Diagnóstico diferencial Los pacientes con trastornos de la personalidad tienden a sufrir ansiedad y depresión cuando fallan los mecanismos patológicos para enfrentar situaciones y sus síntomas pueden ser similares a los de los trastornos de ansiedad. En ocasiones, los casos más graves se descompensan hacia la psicosis bajo estrés y simulan otros trastornos psicóticos. _

 Tratamiento

A. Social Los ambientes social y terapéutico, como los hospitales diurnos, las casas intermedias y las comunidades de autoayuda utilizan la presión de coetáneos para modificar el comportamiento autodestructivo. A menudo, el paciente con un trastorno de la personalidad no se beneficia con la experiencia; y las dificultades con la autoridad afectan la experiencia de aprendizaje. Las relaciones con personas que sufren el mismo problema y la repetición posible en un entorno estructurado de una comunidad útil aumentan las oportunidades de tratamiento conductual e incrementa el aprendizaje. Cuando los problemas se detectan en forma oportuna, tanto la escuela como el hogar pueden servir de focos de presión social intensa para modificar el comportamiento, sobre todo con el uso de técnicas conductuales.

B. Conductual Las técnicas conductuales empleadas son sobre todo condicionamientos operante y por aversión. El primero tan sólo destaca la importancia de identificar el comportamiento aceptable y reforzarlo con elogios y otras recompensas tangibles. Las respuestas de aversión casi siempre implican castigo, aunque éste puede variar desde una reprimenda leve a algunas respuestas punitivas específicas como la privación de privilegios. La extinción es de utilidad, ya que se intenta no responder al comportamiento inapropiado y la falta de respuesta al final hace que la persona abandone ese tipo de comportamiento. Por ejemplo, los enfados y los berrinches disminuyen con rapidez cuando no inducen una reacción. La terapia conductual dialéctica es un programa de terapia individual y de grupo diseñado de manera específica para pacientes con tendencias suicidas crónicas y trastorno de personalidad limítrofe. Combina la atención y un modelo cognitivo-conductual para corregir la conciencia de sí mismo, el funcionamiento interpersonal, la inestabilidad afectiva y las reacciones al estrés.

C. Psicológico La intervención psicológica se conduce mejor en grupos. La terapia de grupo es útil cuando es necesario mejorar un comportamiento interpersonal específico. Este modo de tratamiento también se aplica en pacientes conocidos como expresivos, que con frecuencia actúan en forma impulsiva e inapropiada. La presión de los que comparten el mismo problema en el grupo tiende a limitar el comportamiento rudo. El grupo también identifica con rapidez los tipos de comportamiento del paciente y ayuda a mejorar la validez de la autovaloración del mismo, de manera que los antecedentes de comportamientos inaceptables puedan manejarse en forma eficaz y disminuir así su frecuencia. La terapia individual inicial debe ser de apoyo; es decir, ayudar al paciente a volver a estabilizar y movilizar sus mecanismos de afrontamiento. Si el individuo tiene la capacidad de observar su propio comportamiento, está indicada una terapia más prolongada e introspectiva. El terapeuta debe ser capaz de manejar los sentimientos de contratransferencia (que a menudo son negativos), mantener los límites adecuados en la relación (sin contactos físicos, sin importar qué tan bien intencionados sean) y refrenarse de hacer confrontaciones e interpretaciones prematuras.

D. Médico La hospitalización se encuentra indicada en pacientes con riesgo suicida u homicida alto. En la mayor parte de los casos, el tratamiento puede ofrecerse en los centros comunitarios o de hospital de día. Es posible que se requiera de antipsicóticos por periodos cortos en caso de que se haya presentado descompensación que propicie psicosis transitoria (p. ej., olanzapina [dosis 2.5 a 10 mg/día vía oral], risperidona [dosis de 0.5 a 2 mg/día vía oral], o haloperidol [0.5 a 2 mg/día vía oral fraccionada en dos tomas]). En algunos casos, estos fármacos sólo se requieren unos cuantos días y pueden suspenderse cuando el individuo recupera el nivel de adaptación establecido antes; también pueden brindar apoyo continuo. La carbamazepina, 400 a 800 mg por vía oral al día divididos en varias dosis, disminuye la gravedad del descontrol conductual. En algunos pacientes limítrofes los antidepresivos mejoran la ansiedad, depresión y sensibilidad al rechazo. Los SSRI pueden ser de cierta utilidad para disminuir el comportamiento agresivo en pacientes impulsivos. _

Pronóstico Las categorías antisocial y limítrofe casi siempre tienen pronóstico reservado. Los individuos con antecedente de maltrato por parte de los padres y antecedente familiar de trastornos del estado de ánimo tienden a presentar los mayores desafíos terapéuticos