2015/05/25

Atención paliativa y tratamiento del dolor



DEFINICIÓN Y ALCANCE
DE LA ATENCIÓN PALIATIVA


El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar los síntomas y la
calidad de vida en cualquier etapa de una enfermedad recurriendo
a la experiencia de un equipo interdisciplinario. Al final
de la vida los cuidados paliativos suelen convertirse en el único
tipo de atención, pero durante toda la evolución de las enfermedades
crónicas graves y terminales una estrategia de cuidados
paliativos se convierte en el único objetivo de la atención, sin
importar el pronóstico, ya sea que el fin sea curar la enfermedad
o tratarla cuando es crónica.
La Organización Mundial de la Salud define la atención paliativa
como “una conducta que mejora la calidad de vida de los
pacientes y sus familias que enfrentan el problema relacionado
con una enfermedad que pone en riesgo la vida, mediante la
prevención y el alivio del sufrimiento a través de la identificación
oportuna, la valoración impecable y el tratamiento del dolor y
otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”. La atención
paliativa implica muchas veces el control del dolor y otros síntomas,
incluidos disnea, náusea, vómito, estreñimiento y agitación;
sufrimiento emocional, como depresión, ansiedad y tensiones
interpersonales, y sufrimiento existencial, como una crisis espiritual.
Si bien la American Board of Medical Specialities ha reconocido
de manera formal los cuidados paliativos como una subespecialidad
médica y cada vez hay más expertos en cuidados
paliativos en los hospitales y ámbitos extrahospitalarios, todos
los médicos deben contar con habilidades básicas para controlar
el dolor, tratar la disnea, identificar posible depresión, hablar
sobre aspectos importantes como un pronóstico o las preferencias
del paciente para su atención y abordar sufrimientos de tipo
espiritual.
Los síntomas que ocasionan sufrimiento intenso constituyen
una urgencia médica y hay que tratarlos en forma radical
mediante vigilancia frecuente, revaloración continua y tratamiento
individualizado. Aunque es probable que al final de la
vida los pacientes sufran múltiples síntomas molestos, el dolor,
la disnea y el delirio se refieren entre los más temidos y molestos.
La paliación de estos síntomas frecuentes se describe más adelante
en este capítulo. Los principios de los cuidados paliativos
indican que los pacientes debidamente informados o sus familiares
pueden tomar la decisión de intentar el alivio intensivo de los
síntomas al final de la vida incluso si, como consecuencia involuntaria,
los tratamientos impiden intervenciones curativas no
deseadas o incluso aceleran la muerte. Se tiene presente cada vez
más que el control estricto de los síntomas en personas con enfermedad
terminal puede incluso prolongar la vida.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
PARA EL CONTROL DEL DOLOR
La experiencia del dolor incluye la reacción emocional del
paciente a él, que depende de muchos factores, entre ellos las
experiencias anteriores del sujeto con el dolor y su significado, la
tensión emocional y la influencia familiar y cultural. El dolor es
un fenómeno subjetivo y los médicos no pueden detectar con
seguridad su existencia ni cuantificar su intensidad sin preguntárselo
de manera directa al enfermo. Un medio útil para valorar
el dolor y la eficacia de la analgesia consiste en solicitar al individuo
que califique la intensidad de éste en relación con una escala
numérica o una escala visual análoga.
Los médicos deben interrogar acerca del tipo, la intensidad, el
 horario, la localización, la calidad y los factores que agravan y alivian el dolor.
 Para ajustaradecuadamente los tratamientos contra el dolor es esencial diferenciar
entre el de tipo neuropático y el somático o visceral. El objetivo
de la analgesia lo decide el propio paciente. Algunos enfermos tal
vez deseen que se suprima por completo el dolor incluso a costa de
una intensa sedación, en tanto que otros prefieren controlarlo a un
grado que aún les permita desarrollar todas sus actividades.
El dolor intenso crónico debe tratarse en forma continua. Para
el dolor constante es posible administrar un analgésico de acción
prolongada durante todo el día, aunado a un fármaco de
acción corta, según se requiera, para el dolor “intercurrente”. Para
pacientes cerca del final de la vida, se prefiere la vía de administración
oral porque es más fácil de administrar en el hogar, no es
dolorosa y evita el riesgo de la exposición a agujas. Asimismo, se
utilizan con frecuencia las vías de administración rectal, transdérmica
y subcutánea, además de la aplicación intravenosa, o en
muy contadas ocasiones la intratecal, cuando es necesario. La
analgesia controlada por el paciente (PCA, patient controlled
analgesia) de medicamentos intravenosos puede ser más eficaz
con menos medicamento y sus principios se han adaptado para la
administración oral.
Cuando sea posible, debe diagnosticarse y tratarse la causa
subyacente del dolor, guardando el equilibrio entre la carga que
plantean las pruebas diagnósticas y el sufrimiento del paciente.
Tratar la causa subyacente del dolor, como ocurriría con la radioterapia
contra las metástasis óseas dolorosas o la colocación de
endoprótesis mecánicas para el alivio de lesiones obstructivas,
ahorra a veces la necesidad del tratamiento constante a base de
analgésicos y sus efectos adversos.
Sin importar si el paciente decide buscar y recibir tratamiento
para la causa subyacente, se le debe ofrecer el alivio inmediato del
dolor.
plantean las pruebas diagnósticas y el sufrimiento del paciente.
Tratar la causa subyacente del dolor, como ocurriría con la radioterapia
contra las metástasis óseas dolorosas o la colocación de
endoprótesis mecánicas para el alivio de lesiones obstructivas,
ahorra a veces la necesidad del tratamiento constante a base de
analgésicos y sus efectos adversos.
Sin importar si el paciente decide buscar y recibir tratamiento
para la causa subyacente, se le debe ofrecer el alivio inmediato del
dolor.

DOLOR AL FINAL DE LA VIDA
El dolor es un problema frecuente en los individuos en etapa
terminal (hasta 75% de los enfermos que muere de cáncer tiene
dolor) y es lo que más temen muchas personas de la muerte.
El dolor también es un síntoma frecuente entre los individuos con
diagnósticos distintos al cáncer y por lo general no se controla
debidamente. Hasta 50% de los pacientes hospitalizados muy
graves presenta dolor moderado a intenso la mitad del tiempo
durante los últimos tres días de vida. Las revisiones de la Joint
Commission de organizaciones
Se ha comprobado que en muchos entornos se lleva a cabo un
tratamiento inadecuado del dolor al final de la vida. Algunos
médicos envían a los pacientes para el tratamiento de éste con
otros especialistas cuando piensan que el dolor no se debe a la
enfermedad que tratan. Incluso los oncólogos perciben con frecuencia
en forma equivocada el origen del dolor de sus pacientes
y lo soslayan de manera inapropiada.
Muchos médicos tienen poca capacitación y experiencia clínica
en el tratamiento del dolor, por lo que es comprensible que
muestren renuencia a tratar el dolor intenso. La falta de conocimiento
sobre la selección y dosificación apropiadas de analgésicos
despierta temores, casi siempre exagerados, sobre los efectos
secundarios de estos fármacos, como la posibilidad de depresión
respiratoria con los opioides. Sin embargo, la mayoría de los
médicos puede desarrollar habilidades adecuadas en el tratamiento
 del dolor y casi todos los tipos de dolor, incluso al final de
la vida, se puede controlar sin acelerar la muerte por depresión
respiratoria. En pocos casos es necesaria la sedación paliativa
para controlar la agonía intratable como último recurso.
Las malinterpretaciones acerca de los efectos fisiológicos de
los opioides conducen a preocupaciones del médico, el paciente
o los miembros de la familia en relación con la posible adicción
de los enfermos a los fármacos. Si bien cabe esperar la inducción
de tolerancia fisiológica (necesidad de dosis crecientes para
lograr el mismo efecto analgésico) y dependencia (necesidad de
dosis continuas para evitar síntomas de abstinencia del medicamento)
con el empleo regular de los opioides, administrarlos al
final de la vida para aliviar el dolor y la disnea no se acompaña de
un riesgo de adicción psicológica (abuso de una sustancia con
otros propósitos diferentes a los que originaron la prescripción y
al margen de las consecuencias negativas para la salud, el empleo
o los ámbitos legal y social). Sin embargo, el riesgo de problemas
con el uso de analgésicos se incrementa en pacientes con antecedentes
de adicción. No obstante, incluso los individuos con tales
antecedentes necesitan el alivio del dolor, aunque con vigilancia
estricta. Algunos enfermos que muestran conductas asociadas a
adicción (solicitud de medicamentos y dosis específicos, ira, irritabilidad,
poca cooperación o alteración de las reacciones interpersonales)
pueden tener una seudoadicción, lo que se define
como la aparición de conductas relacionadas con adicción, pero
sólo porque el tratamiento del dolor es inadecuado. Una vez que
éste se alivia, cesan dichas conductas. En todos los casos, los
médicos deben estar preparados para administrar las dosis de
opioides apropiadas para mitigar los síntomas molestos para los
pacientes en etapa terminal.
Algunos médicos temen las repercusiones legales de prescribir
dosis altas de opioides indispensables en ocasiones para controlar
el dolor al final de la vida. Algunos estados de la Unión Americana
han promulgado autorizaciones especiales y requerimientos de
documentación para la prescripción de opioides. Sin embargo,
grupos médicos gubernamentales y profesionales, las autoridades
reguladoras y la Suprema Corte de Justicia estadounidense han
indicado con claridad que el tratamiento apropiado del dolor es
derecho del paciente y una responsabilidad fundamental del
médico. De hecho, han tenido éxito las demandas a médicos por
no tratar en forma adecuada el dolor. Aunque pueden sentirse
atrapados entre las consecuencias de suministrar cantidades
excesivas o insuficientes de opioides, sigue habiendo un amplio
margen terapéutico en el que pueden tratar en forma adecuada
el dolor. Es conveniente solicitar la valoración de expertos en el
tratamiento del dolor cuando el médico de atención primaria no
pueda controlarlo con rapidez.

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
En general, el dolor puede controlarse bien con analgésicos,
opioides y no opioides, en cualquier etapa de la enfermedad. Se
dispone de resúmenes y lineamientos basados en pruebas de la
Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat1.chapter.86205) y otras organizaciones
(http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/
PDF/pain.pdf). Para el dolor leve a moderado suelen ser suficientes
el paracetamol, el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory
drugs). En el dolor moderado a intenso pueden tener utilidad los
analgésicos que incluyen esos fármacos en combinación con

opioides. Por lo general, el dolor intenso requiere opioides.


Paracetamol y antiinflamatorios


no esteroideos (AINE)
Las dosis apropiadas de paracetamol pueden ser tan eficaces
como un analgésico y antipirético como los AINE, pero sin el
riesgo de hemorragia de tubo digestivo o ulceración. El paracetamol
puede suministrarse en dosis de 500 a 1 000 mg por vía oral
cada 6 h, aunque puede tomarse cada 4 h siempre y cuando se
tenga en mente el riesgo de hepatotoxicidad. Los efectos tóxicos
en el hígado constituyen un problema particular porque con gran
frecuencia el paracetamol también es ingrediente de algunos productos
que se adquieren sin receta. Las dosis totales de dicho
fármaco no deben exceder los 4 g/día, a largo plazo o 2 g/día en
el caso de ancianos y sujetos con hepatopatías.
El ácido acetilsalicílico (325 a 650 mg por vía oral cada 4 h) es
un analgésico, antipirético y antiinflamatorio eficaz. Su uso se ve
limitado por el riesgo de irritación y hemorragia de tubo digestivo,
hemorragia de otros orígenes, alergia y el nexo con el síndrome
de Reye en niños y adolescentes.
En el cuadro 5-3 se incluyen los AINE de uso frecuente y sus
dosis. Al igual que el ácido acetilsalicílico, los otros AINE son
antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios. Los AINE incrementan
1.5 veces el riesgo de sufrir una hemorragia de tubo
digestivo. Tanto los riesgos de hemorragia como de nefrotoxicidad
por AINE se incrementan en los ancianos. Es posible disminuir
la hemorragia de tubo digestivo y la ulceración con la administración
simultánea de inhibidores de la bomba de protones (p.
ej., omeprazol, 20 a 40 mg diarios por vía oral) o con la clase de
AINE que inhiben de manera selectiva la ciclooxigenasa (COX)-2.
Debido a la preocupación de que haya un vínculo entre los inhibidores
de COX-2 y un mayor riesgo de infarto del miocardio
sólo se dispone en la actualidad de celecoxib, que debe administrarse
con precaución (100 mg/día hasta 200 mg por vía oral cada
12 h) en pacientes con cardiopatías. Los AINE, incluidos los inhibidores
de COX-2, pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca
congestiva y deben prescribirse con precaución en personas con
este trastorno.

Opioides

Para muchos pacientes en etapa terminal, los opioides son medicamentos
esenciales para el tratamiento del dolor y son apropiados
para el dolor intenso de cualquier causa, incluido el dolor
neuropático. En el cuadro 5-4 se presentan los opioides. Se utilizan
con mayor frecuencia agonistas opioides puros, como morfina,
hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo, hidrocodona
y codeína. Se acostumbra combinar la hidrocodona y la
codeína con paracetamol o un AINE. Las formulaciones de sulfato
de morfina oral de acción corta (dosis inicial, 4 a 12 mg por
vía oral cada 3 a 4 h), hidromorfona (1 a 2 mg por vía oral cada 3
a 4 h) u oxicodona (5 a 10 mg por vía oral cada 3 a 4 h) son útiles
para el dolor agudo que no se controla con otros analgésicos.
Estos mismos medicamentos orales, o el fentanilo oral transmucoso
(200 μg disueltos en la boca) o el fentanilo bucal (100 μg
disueltos en la boca), pueden emplearse como tratamiento “de
último recurso” para sujetos con dolor intercurrente durante el

efecto de medicamentos de acción prolongada. Para el dolor crónico estable son preferibles los fármacos de acción prolongada,
como la morfina oral de liberación sostenida (una a tres veces al
día), la oxicodona (dos o tres veces al día), la metadona (tres o
cuatro veces al día). La metadona es un producto relativamente
barato que se puede conseguir en la presentación líquida y
pudiera reforzar la eficacia contra el dolor neuropático. Sin
embargo, el ajuste de dosis equianalgésicas es complejo porque
varía con la dosis de opioides del enfermo y hay que tener cautela
con dosis altas de metadona (por lo común >100 mg/día) por el
peligro de prolongación del intervalo QT. Pudiera ser útil consultar
con un especialista en dolor o de medicina paliativa.
El fentanilo transdérmico es apropiado para pacientes que ya
toleran otros opioides en dosis equivalentes a por lo menos 60
mg/día de morfina oral (equivalente a fentanilo transdérmico de
25 μg/h cada 72 h), pero no deben ser el opioide de primera
opción. Los medicamentos que inhiben el citocromo P450 3A4,
como ritonavir, cetoconazol, itraconazol, troleandomicina, claritromicina,
nelfinavir, nefazodona, amiodarona, amprenavir, aprepitant,
diltiazem, eritromicina, fluconazol, fosamprenavir y verapamilo,
así como el jugo de uva pueden causar incremento de las
concentraciones y duración del fentanilo transdérmico. Es posible
que los parches de fentanilo requieran 24 a 48 h para lograr un
“equilibrio” farmacológico y por lo tanto los pacientes deben
recibir opioides de acción corta mientras esperan los efectos
analgésicos plenos del fentanilo transdérmico.
La meperidina no es útil para el dolor crónico porque tiene
una vida media muy corta y un metabolito tóxico, la normeperidina,
que puede provocar irritabilidad y convulsiones. El empleo
de agonistas parciales como la buprenorfina es limitado por un
efecto tope relacionado con la dosis. Los agonistas y antagonistas
mixtos, como la pentazocina y el tartrato de butorfanol, también
tienen un efecto terapéutico tope y están contraindicados en individuos
que ya reciben opioides agonistas puros porque pueden
interrumpir el efecto analgésico obtenido con estos agonistas e
inducir un efecto de abstinencia.
Una técnica útil para el tratamiento del dolor crónico con
opioides es la dosificación equianalgésica (cuadro 5-4). La dosis a
cualquier agonista opioide puro que se utiliza para controlar el
dolor se puede convertir a una dosis equivalente de cualquier otro
analgésico de este tipo. En esta forma, los requerimientos de
opioides en 24 h y los regímenes de dosificación establecidos al
inicio con el uso de opioides de acción más corta pueden convertirse
en dosis equivalentes de medicamentos o formulaciones de
acción prolongada. Sin embargo, la tolerancia cruzada casi siempre
es incompleta, de tal manera que al inicio se administran
dosis más bajas a las equianalgésicas calculadas cuando se cambia
entre formulaciones de opioides. La dosificación equianalgésica
de la metadona es un poco más compleja y varía con la dosis y el
tiempo que dure la administración.
Si bien algunos médicos y pacientes sin experiencia en el tratamiento
del dolor crónico intenso pueden sentirse más cómodos
con la combinación de fármacos no opioides y opioides, por lo
regular los opioides agonistas puros son una opción más adecuada
en personas con dolor intenso porque la dosis no se ve
limitada por los efectos tóxicos del paracetamol, el ácido acetilsalicílico
o los AINE de los preparados combinados. No hay una
do sis máxima tolerable o eficaz de agonistas opioides puros.
La dosis debe aumentarse al nivel necesario para aliviar el dolor,
sin perder de vista que ciertos tipos de dolor, como el neuropático,
responden mejor a otros fármacos, o a combinaciones de
opioides con estos otros medicamentos (véase más adelante).
Aunque es posible el desarrollo de tolerancia fisiológica con los
opioides, la falta de alivio del dolor con una dosis que antes había
sido eficaz casi siempre se debe a la agravación del trastorno que
causa el dolor, como el crecimiento de un tumor o una nueva
metástasis en un enfermo con cáncer. En este caso, para el dolor
moderado que no se alivia puede incrementarse la dosis de opioides
en 25 a 50%. En el dolor intenso que no se alivia muchas veces
es conveniente incrementar la dosis 50 a 100%. Es necesario ajustar
la frecuencia de las dosis de tal manera que se controle el dolor
de modo continuo. Puede ajustarse la dosificación a largo plazo
con la adición de la cantidad de opioides de acción corta necesaria
para el dolor intercurrente durante las 24 a 48 h anteriores a la
dosis del medicamento de acción prolongada. Cuando se establece
o restablece la dosificación adecuada, es necesario revalorar con
frecuencia el dolor y los efectos secundarios del medicamento.
A medida que se incrementa la dosis de opioides, cabe esperar
más dificultades con los efectos secundarios. Es frecuente el
estreñimiento y debe anticiparse y prevenirse en todos los casos.
Más adelante se aborda la profilaxis y el tratamiento del estreñimiento
inducido por opioides.
Con los opioides cabe esperar sedación, aunque en el transcurso
de 24 a 72 h, con dosis estables, suele aparecer tolerancia a
este efecto. De manera característica, la sedación se manifiesta
antes de la depresión respiratoria profunda. Si se desea tratar la
sedación, son útiles la dextroanfetamina (2.5 a 7.5 mg por vía oral
a las 8:00 a.m. y al mediodía) o el metilfenidato (2.5 a 10 mg por
vía oral con el mismo horario). Las bebidas con cafeína también
pueden contrarrestar la sedación leve por opioides.
Si bien es más común la sedación, los enfermos pueden experimentar
euforia con la primera toma de opioides o cuando se
incrementa la dosis. Sin embargo, después de unos cuantos días
con una dosis estable se desarrolla tolerancia a este efecto. Con
dosis muy altas de opioides puede presentarse mioclono multifocal.
Este síntoma desaparece al disminuir la dosis o cambiar el
opioide. En tanto se aguarda para que descienda la concentración
del medicamento agresor, pueden ser útiles dosis bajas de lorazepam
o dantroleno para tratar el mioclono.
Es posible que ocurra náusea por opioides al inicio del tratamiento,
que se resuelve después de unos cuantos días. Si es
intensa o persistente, puede controlarse con proclorperazina, 10
mg por vía oral o intravenosa cada 8 h, o 25 mg por vía rectal cada
6 h. Sin embargo, la causa más frecuente de náusea en personas
que consumen opioides es el estreñimiento.
Aunque una preocupación de los médicos es la depresión
respiratoria con opioides, este efecto adverso es raro cuando se
administran al inicio dosis bajas y se aumentan lentamente en
forma gradual. Entre los pacientes con riesgo especial de depresión
respiratoria figuran los individuos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y retención basal de CO2, insuficiencia
hepática o renal o combinada e insuficiencia suprarrenal o mixedema
franco. Con todo, incluso los enfermos con neumopatía
grave pueden tolerar dosis bajas de opioides, aunque deben vigilarse
de manera cuidadosa. Los médicos no deben permitir que
su preocupación porque surja depresión respiratoria les impida
tratar de manera adecuada el dolor.
Es rara la alergia verdadera (con urticaria) a los opioides. Con
mayor frecuencia, los pacientes describen una intolerancia por
los efectos secundarios, como náusea, prurito o retención urinaria
en respuesta a un opioide particular. Si aparecen estos síntomas,
se alivian tras reducir la dosis o cambiar a otro fármaco de
este grupo.

Fármacos para el dolor neuropático

Cuando se interroga a un paciente, es esencial identificar manifestaciones
como dolor urente, fulgurante, parestesias o descargas
eléctricas y dolor acompañado de entumecimiento. Estos datos
sugieren dolor neuropático, que se trata con medicamentos que
no se utilizan de manera habitual para otros tipos de dolor. Los
opioides son eficaces para el dolor neuropático, pero varios estudios
clínicos con asignación aleatoria han notificado la eficacia de
varios medicamentos no opioides (cuadro 5-5). Los antidepresivos
tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) pueden proporcionar
la mayor eficacia relativa y son un buen tratamiento de primera
línea. Suelen surtir efecto en el transcurso de unos días con
dosis menores que las necesarias para una acción antidepresiva.
La desipramina, 10 a 200 mg/día por vía oral, y la nortriptilina, 10
a 150 mg/día por vía oral, son buenas opciones iniciales ya que
causan menos hipotensión ortostática y se acompañan de menos
efectos anticolinérgicos que la amitriptilina. Es posible comenzar
con una dosis baja (10 mg diarios por vía oral) e incrementarla
cada cuatro o cinco días.
La gabapentina y la pregabalina son ligandos α2-δ de los conductos
del calcio y se consideran tratamiento de primera línea
para el dolor neuropático. Ambos medicamentos pueden causar
sedación, mareo, ataxia y efectos secundarios gastrointestinales,
pero no tienen interacciones farmacológicas significativas. Ambos
fármacos requieren ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia
renal. La gabapentina debe iniciarse en dosis bajas de 100 a
300 mg cada 8 h e incrementarse 300 mg/día cada cuatro o cinco
días con dosis eficaces típicas de 1 800 a 3 600 mg/día. La pregabalina
debe iniciarse en dosis de 150 mg/día en dos o tres dosis
divididas. Si es necesario, la dosis se incrementa hasta 300 a 600
mg/día en dosis divididas administradas cada 12 o cada 8 h.
Ambos fármacos son relativamente seguros en casos de sobredosificación
accidental y pueden preferirse sobre los antidepresivos
tricíclicos cuando hay antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva
o arritmias, o bien si existe el riesgo de suicidio. La combinación
de gabapentina con morfina es más eficaz con dosis
bajas de cada fármaco que cuando se administra uno solo de estos
medicamentos.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (SSNRI, selective serotonin norepinephrine reuptake
inhibitors) como duloxetina (60 mg/día o 20 mg cada 12 h en ancianos)
y venlafaxina (150 a 225 mg/día) también se consideran
como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático.
Debe recomendarse a los pacientes que tomen duloxetina con el
estómago lleno, porque la náusea es un efecto secundario frecuente.
La duloxetina no debe combinarse con otros inhibidores
de la recaptación de serotonina o noradrenalina, pero puede combinarse
con gabapentina o pregabalina. La venlafaxina puede
causar hipertensión e inducir cambios electrocardiográficos, por
lo que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular deben
ser vigilados con sumo cuidado cuando inicien este fármaco.
Los opioides y el tramadol también son eficaces para el dolor
neuropático. El tramadol se inicia en dosis de 50 mg diarios por
vía oral y puede ajustarse hasta 100 mg cada 6 h por vía oral.
El parche de lidocaína al 5% (uno a cuatro parches a la vez) es
eficaz en la neuralgia posherpética y en ocasiones surte efecto en
otros tipos de dolor neuropático. Se aplica un nuevo parche en la
región dolorosa cada día hasta por 12 h.
Para lograr el control del dolor neuropático a veces es indispensable
administrar más de un medicamento eficaz

Fármacos y tratamientos auxiliarespara el dolor

Si el dolor no puede controlarse sin los efectos adversos incómodos

de los fármacos, los médicos deben pensar en administrar
dosis más bajas de múltiples fármacos (como sucede a menudo en
el caso del dolor neuropático), en lugar de dosis altas de uno o dos
medicamentos. En el dolor óseo, puede ser de utilidad particular
el efecto antiinflamatorio de los AINE. La radioterapia y los bisfosfonatos
también pueden aliviar el dolor óseo. En algunos
casos, el bloqueo nervioso puede ofrecer alivio sustancial, por
ejemplo, el bloqueo del plexo celiaco para el dolor por cáncer
pancreático. En ocasiones son útiles las bombas intratecales para
enfermos con dolor intenso que responde a opioides, pero se
requieren dosis tan grandes que los efectos secundarios sistémicos
como sedación y estreñimiento limitan su uso. Existen algunos
indicios de que los canabinoides tienen efectos analgésicos.
En ocasiones se administran antineoplásicos para el tratamiento
sintomático con fines paliativos.
Muchas veces son útiles los corticoesteroides, como dexametasona
o prednisona, en pacientes con cefalea por aumento de la
presión intracraneal, dolor por compresión de la médula espinal,
dolor óseo metastásico y dolor neuropático por la invasión o infiltración
tumoral de nervios. Debido a los efectos adversos de la
administración prolongada de corticoesteroides, son más apropiados
en individuos con enfermedades en etapa terminal. La cetamina
intravenosa u oral en dosis bajas se ha empleado con buenos
resultados en el dolor neuropático y otros síndromes dolorosos con
escasa respuesta a los opioides. Pueden prescribirse el haloperidol
y las benzodiazepinas en forma profiláctica para reducir al mínimo
los efectos colaterales psicoticomiméticos de la cetamina.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
También son valiosos los tratamientos no farmacológicos del
dolor. Las compresas calientes o frías, el masaje y la fisioterapia
pueden ser de utilidad para el dolor musculoesquelético. De igual
modo, la biorretroalimentación, la acupuntura, la quiropraxia, la
meditación, la musicoterapia, el tratamiento conductual cognitivo,
la imaginación guiada, la distracción y la creación de marcos
de referencia también pueden servir para controlar el dolor.
Debido a que los problemas psicológicos y los trastornos del
estado de ánimo tienen mucho que ver en la manera de percibir y
responder al dolor, la psicoterapia, los grupos de apoyo, la oración
y la asesoría religiosa también ayudan en el tratamiento. La depresión
mayor, que puede ser consecuencia del dolor crónico o bien
alterar la respuesta al dolor, debe tratarse de manera enérgica.
Cuándo referir
• Si el dolor no responde a opioides con las dosis habituales.
• Si el dolor neuropático no responde a los tratamientos de primera
línea.
• Problemas complejos del tratamiento con metadona.
• Efectos secundarios intolerables de los opioides orales.
• Dolor intenso por metástasis óseas.
• Para un procedimiento quirúrgico o que requiera anestesia, de
bomba intratecal o bloqueo nervioso.
Cuándo hospitalizar
• Los pacientes deben internarse por una exacerbación importante
del dolor que no responde a dosis previas de opioides
orales día y noche más dosis intermedias.
• Los individuos cuyo dolor es tan intenso que no pueden atenderse
en casa.
• Ante efectos secundarios incontrolables de los opioides, como
náusea, vómito y alteración del estado mental.




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