2015/05/28

GLAUCOMA CRÓNICO



BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Ausencia de síntomas en las etapas tempranas.
_ Pérdida progresiva, insidiosa y bilateral de la visión periférica,
que origina visión en túnel con conservación de la
agudeza visual.
_ Depresión patológica de la papila óptica.
_ Por lo general se relaciona con elevación persistente de

la presión intraocular.

Generalidades
El glaucoma crónico se caracteriza por excavación progresiva de
la papila y palidez de ésta, con pérdida de la visión que varía
desde limitación ligera de los campos periféricos hasta ceguera
total. En el glaucoma de ángulo abierto crónico, primario y secundario,
la presión intraocular está incrementada por disminución
del drenaje del humor acuoso a través de la malla trabecular.
En el glaucoma de ángulo cerrado crónico se encuentra obstruido
el flujo de humor acuoso hacia el ángulo de la cámara anterior.
En el glaucoma de tensión normal no hay elevación de la presión
intraocular por arriba de los límites normales, pero se observa el
mismo patrón de daño al nervio óptico, tal vez por insuficiencia
vascular.
El glaucoma primario de ángulo abierto es bilateral. La prevalencia
es mayor en familiares de primer grado de individuos
afectados y en diabéticos. En personas de raza negra es más frecuente,
ocurre a edades más tempranas y ocasiona daño más
grave del nervio óptico. El glaucoma secundario de ángulo abierto
puede ser consecuencia de uveítis, traumatismos oculares o
tratamiento con corticoesteroides, ya sea que se administren por
vías tópica, sistémica, inhalada o nasal.
En Estados Unidos se estima que 2% de las personas mayores
de 40 años de edad padece glaucoma, el cual afecta a más de dos
millones de individuos y es tres veces más frecuente en personas de
raza negra. Cuando menos 25% de los casos no se detecta. Más de
90% de los casos pertenece al tipo de ángulo abierto. En todo el
mundo, en promedio, 4.5 millones de personas muestran ceguera
de los dos ojos por glaucoma en ángulo abierto, y 4 millones (de los
cuales en promedio la mitad vive en China), muestran ceguera
bilateral por el glaucoma crónico de ángulo cerrado.
_ Manifestaciones clínicas
Al inicio no suele haber síntomas, de tal modo que el glaucoma
crónico se detecta a menudo en un examen ocular sistemático. El
diagnóstico requiere la coexistencia de anomalías reproducibles
en al menos dos de tres parámetros: papila óptica, campo visual y
presión intraocular. La depresión papilar se identifica por incremento
absoluto o asimetría, entre ambos ojos, de la proporción
entre la depresión óptica y el diámetro total de la papila óptica
(relación depresión/papila, figs. 7-3 y 7-4). (Una relación depresión/
papila mayor de 0.5 o una asimetría de 0.2 o mayor de dicha
relación sugieren la presencia del trastorno.) Al inicio se desarrollan
anomalías de los campos visuales en la región paracentral,
seguidas por reducción del campo visual periférico. La visión
central es buena hasta etapas avanzadas de la enfermedad. El intervalo
de presión intraocular normal varía de 10 a 21 mmHg.
En muchos individuos, el incremento de la presión intraocular
no se vincula con anomalías de la papila óptica o el campo visual.
Estas personas con hipertensión ocular se encuentran en riesgo
mayor de glaucoma. El tratamiento para reducir la presión intraocular
se justifica si hay riesgo moderado a elevado; esto se
determina a partir de varios factores que incluyen edad, aspecto
de la papila óptica, nivel de presión intraocular y grosor de la
córnea. Una proporción significativa de ojos con glaucoma primario
de ángulo abierto tiene presión intraocular normal cuando
se realiza la medición por primera vez, y sólo con mediciones
repetidas se identifica la presión anormalmente elevada. En el2011 179
glaucoma de tensión normal, la presión intraocular siempre se
encuentra en el intervalo normal pese a la medición repetida.
Hay muchas otras causas de anomalías de la papila o cambios
del campo visual que simulan daño por glaucoma, y es posible
que la campimetría no sea confiable en algunos pacientes, en
particular en los de edad avanzada. En conjunto, estos factores
significan que el diagnóstico de glaucoma no siempre es sencillo
y obstaculiza la eficacia de programas de detección.
_ Prevención
En todas las personas mayores de 40 años debe efectuarse medición
de la presión intraocular y exploración de la papila cada dos
a cinco años. En diabéticos e individuos con antecedente familiar
de glaucoma está indicada la exploración anual. La valoración
oftalmológica regular debe considerarse en los individuos que
consumen corticoesteroides orales de forma crónica o que se encuentran
bajo tratamiento combinado de corticoesteroides intranasales
e inhalados.
_ Tratamiento
A. Fármacos
Suelen utilizarse como fármacos de primera línea los análogos de
la prostaglandina (latanoprost al 0.005%, bimatoprost al 0.03%;
travoprost al 0.004% y tafluprost al 0.0015% una vez al día por la
noche, y la unoprostona al 0.15% dos veces al día), por su eficacia,
por no generar efectos adversos sistémicos y también por la comodidad
de usarlos una sola vez al día (excepto la unoprostona)
(cuadro 7-2). Todos los compuestos en cuestión pueden ocasionar
hiperemia conjuntival, oscurecimiento del iris y del color del
ojo y proliferación de las pestañas. Se sabe que el latanoprost
reactiva la uveítis y el edema macular. El tafluprost no se distribuye
en Estados Unidos.
Los bloqueadores adrenérgicos β tópicos, como timolol al 0.25
o 0.5%, carteolol al 1%, levobunolol al 0.5% y metipranolol al
0.3% en solución dos veces al día, o timolol al 0.25 o 0.5% en gel
una vez al día, pueden utilizarse solos o combinados con un análogo
de las prostaglandinas. Tales fármacos están contraindicados
en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias o
insuficiencia cardiaca. En teoría es más seguro el betaxolol al 0.25
o 0.5% (un medicamento bloqueador selectivo de los receptores
β) en presencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias,
pero es menos eficaz para reducir la presión intraocular. La brimonidina
al 0.2% (un agonista α2 selectivo) y la dorzolamida al
2% o brinzolamida al 1% (inhibidores de la anhidrasa carbónica
tópicos) pueden utilizarse además de un análogo de prostaglandinas
o un bloqueador β (dos veces al día), o bien como tratamiento
inicial cuando están contraindicados los análogos de prostaglandinas
y los bloqueadores β (brimonidina dos veces al día,
dorzolamida y brinzolamida tres veces al día). Ambos se acompañan
de reacciones alérgicas.
Las gotas oftálmicas combinadas, aplicadas una vez al día, mejoran
la colaboración del enfermo cuando se necesitan múltiples
medicamentos e incluyen latanoprost al 0.005% y timolol al 0.5%,
bimatoprost al 0.03% y timolol al 0.5% y travoprost al 0.004% y
timolol al 0.5% y los productos que se aplican dos veces al día
como dorzolamida al 2% y timolol al 0.5%; brinzolamida al 1% y
timolol al 0.5%, y brimonidina al 0.2% y timolol al 0.5%.
En pacientes que reciben tratamiento médico máximo puede
utilizarse apraclonidina al 0.5 a 1%, otro agonista α2, tres veces al
día para posponer la necesidad de la corrección quirúrgica, pero
el uso prolongado se limita por reacciones farmacológicas. Se
utiliza con mayor frecuencia para controlar las elevaciones agudas
de la presión intraocular, por ejemplo, después del tratamiento
con láser. La pilocarpina al 1 a 4%, adrenalina al 0.5 a 1% y el
profármaco dipivefrina al 0.1% rara vez se utilizan por sus efectos
secundarios. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica de administración
oral (p. ej., acetazolamida) pueden utilizarse a largo
plazo si el régimen tópico es inadecuado y los tratamientos con
láser o quirúrgico son inapropiados.
B. Terapia con láser y cirugía
La trabeculoplastia con láser se utiliza como auxiliar del tratamiento
tópico para posponer la operación y también se aconseja
como tratamiento primario. Por lo general, la intervención se
practica cuando la presión intraocular no puede controlarse en
forma adecuada con el tratamiento médico y con láser, pero también
puede emplearse como tratamiento primario. El procedimiento
estándar es aún la trabeculectomía. En casos difíciles se
utiliza la farmacoterapia complementaria con mitomicina o fluorouracilo
subconjuntival en el perioperatorio o después del procedimiento.
La viscocanalostomía y la esclerotomía profunda con
implante de colágena (dos procedimientos alternativos que evitan
la incisión de espesor total en el ojo) pueden ser tan eficaces
como la trabeculectomía pero son más difíciles de realizar.
En el glaucoma de ángulo cerrado crónico puede ser útil la
iridotomía periférica con láser o la iridotomía periférica quirúrgica.
En sujetos asintomáticos con ángulos estrechos de la cámara
anterior, que incluyen, en promedio, 10% de los chinos adultos,
puede practicarse con fin profiláctico la iridotomía periférica con
láser para disminuir el peligro del glaucoma de ángulo cerrado
agudo y crónico. Sin embargo, hay dudas de la eficacia de ese
tratamiento y también del riesgo que evolucionen las cataratas y
surja descompensación corneal. En Estados Unidos, en prome-
dio, 1% de las personas mayores de 35 años muestran estrechamiento
de los ángulos de la cámara anterior, pero son poco comunes
los fenómenos de ángulo cerrado agudo y crónico, al grado de
que por lo regular no se emprenden medidas profilácticas.
_ Pronóstico
Es probable que el glaucoma crónico no tratado que se inicia a los
40 a 45 años de edad cause ceguera total alrededor de los 60 a 65
años. El diagnóstico y el tratamiento tempranos suelen preservar
una visión útil durante toda la vida. El tratamiento del glaucoma
de ángulo abierto primario (y, si se requiere, de la hipertensión
ocular) se dirige a reducir la presión intraocular a un nivel en que
disminuya de manera adecuada la progresión de la pérdida del
campo visual. En ojos con cambios notables del campo visual o de
la papila, debe reducirse la presión intraocular a menos de 16
mmHg. En el glaucoma de tensión normal con pérdida progresiva
del campo visual es necesario lograr una presión intraocular
incluso más baja, de tal manera que suele requerirse la intervención
quirúrgica.
_ Cuándo referir
Todo paciente con sospecha de glaucoma crónico debe referirse

con el oftalmólogo.

No hay comentarios.:

Publicar un comentario

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD