GLAUCOMA CRÓNICO

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Ausencia de síntomas en las etapas tempranas.

_ Pérdida progresiva, insidiosa y bilateral de la visión periférica,

que origina visión en túnel con conservación de la

agudeza visual.

_ Depresión patológica de la papila óptica.

_ Por lo general se relaciona con elevación persistente de

la presión intraocular.

Generalidades

El glaucoma crónico se caracteriza por excavación progresiva de

la papila y palidez de ésta, con pérdida de la visión que varía

desde limitación ligera de los campos periféricos hasta ceguera

total. En el glaucoma de ángulo abierto crónico, primario y secundario,

la presión intraocular está incrementada por disminución

del drenaje del humor acuoso a través de la malla trabecular.

En el glaucoma de ángulo cerrado crónico se encuentra obstruido

el flujo de humor acuoso hacia el ángulo de la cámara anterior.

En el glaucoma de tensión normal no hay elevación de la presión

intraocular por arriba de los límites normales, pero se observa el

mismo patrón de daño al nervio óptico, tal vez por insuficiencia

vascular.

El glaucoma primario de ángulo abierto es bilateral. La prevalencia

es mayor en familiares de primer grado de individuos

afectados y en diabéticos. En personas de raza negra es más frecuente,

ocurre a edades más tempranas y ocasiona daño más

grave del nervio óptico. El glaucoma secundario de ángulo abierto

puede ser consecuencia de uveítis, traumatismos oculares o

tratamiento con corticoesteroides, ya sea que se administren por

vías tópica, sistémica, inhalada o nasal.

En Estados Unidos se estima que 2% de las personas mayores

de 40 años de edad padece glaucoma, el cual afecta a más de dos

millones de individuos y es tres veces más frecuente en personas de

raza negra. Cuando menos 25% de los casos no se detecta. Más de

90% de los casos pertenece al tipo de ángulo abierto. En todo el

mundo, en promedio, 4.5 millones de personas muestran ceguera

de los dos ojos por glaucoma en ángulo abierto, y 4 millones (de los

cuales en promedio la mitad vive en China), muestran ceguera

bilateral por el glaucoma crónico de ángulo cerrado.

_ Manifestaciones clínicas

Al inicio no suele haber síntomas, de tal modo que el glaucoma

crónico se detecta a menudo en un examen ocular sistemático. El

diagnóstico requiere la coexistencia de anomalías reproducibles

en al menos dos de tres parámetros: papila óptica, campo visual y

presión intraocular. La depresión papilar se identifica por incremento

absoluto o asimetría, entre ambos ojos, de la proporción

entre la depresión óptica y el diámetro total de la papila óptica

(relación depresión/papila, figs. 7-3 y 7-4). (Una relación depresión/

papila mayor de 0.5 o una asimetría de 0.2 o mayor de dicha

relación sugieren la presencia del trastorno.) Al inicio se desarrollan

anomalías de los campos visuales en la región paracentral,

seguidas por reducción del campo visual periférico. La visión

central es buena hasta etapas avanzadas de la enfermedad. El intervalo

de presión intraocular normal varía de 10 a 21 mmHg.

En muchos individuos, el incremento de la presión intraocular

no se vincula con anomalías de la papila óptica o el campo visual.

Estas personas con hipertensión ocular se encuentran en riesgo

mayor de glaucoma. El tratamiento para reducir la presión intraocular

se justifica si hay riesgo moderado a elevado; esto se

determina a partir de varios factores que incluyen edad, aspecto

de la papila óptica, nivel de presión intraocular y grosor de la

córnea. Una proporción significativa de ojos con glaucoma primario

de ángulo abierto tiene presión intraocular normal cuando

se realiza la medición por primera vez, y sólo con mediciones

repetidas se identifica la presión anormalmente elevada. En el2011 179

glaucoma de tensión normal, la presión intraocular siempre se

encuentra en el intervalo normal pese a la medición repetida.

Hay muchas otras causas de anomalías de la papila o cambios

del campo visual que simulan daño por glaucoma, y es posible

que la campimetría no sea confiable en algunos pacientes, en

particular en los de edad avanzada. En conjunto, estos factores

significan que el diagnóstico de glaucoma no siempre es sencillo

y obstaculiza la eficacia de programas de detección.

_ Prevención

En todas las personas mayores de 40 años debe efectuarse medición

de la presión intraocular y exploración de la papila cada dos

a cinco años. En diabéticos e individuos con antecedente familiar

de glaucoma está indicada la exploración anual. La valoración

oftalmológica regular debe considerarse en los individuos que

consumen corticoesteroides orales de forma crónica o que se encuentran

bajo tratamiento combinado de corticoesteroides intranasales

e inhalados.

_ Tratamiento

A. Fármacos

Suelen utilizarse como fármacos de primera línea los análogos de

la prostaglandina (latanoprost al 0.005%, bimatoprost al 0.03%;

travoprost al 0.004% y tafluprost al 0.0015% una vez al día por la

noche, y la unoprostona al 0.15% dos veces al día), por su eficacia,

por no generar efectos adversos sistémicos y también por la comodidad

de usarlos una sola vez al día (excepto la unoprostona)

(cuadro 7-2). Todos los compuestos en cuestión pueden ocasionar

hiperemia conjuntival, oscurecimiento del iris y del color del

ojo y proliferación de las pestañas. Se sabe que el latanoprost

reactiva la uveítis y el edema macular. El tafluprost no se distribuye

en Estados Unidos.

Los bloqueadores adrenérgicos β tópicos, como timolol al 0.25

o 0.5%, carteolol al 1%, levobunolol al 0.5% y metipranolol al

0.3% en solución dos veces al día, o timolol al 0.25 o 0.5% en gel

una vez al día, pueden utilizarse solos o combinados con un análogo

de las prostaglandinas. Tales fármacos están contraindicados

en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias o

insuficiencia cardiaca. En teoría es más seguro el betaxolol al 0.25

o 0.5% (un medicamento bloqueador selectivo de los receptores

β) en presencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias,

pero es menos eficaz para reducir la presión intraocular. La brimonidina

al 0.2% (un agonista α2 selectivo) y la dorzolamida al

2% o brinzolamida al 1% (inhibidores de la anhidrasa carbónica

tópicos) pueden utilizarse además de un análogo de prostaglandinas

o un bloqueador β (dos veces al día), o bien como tratamiento

inicial cuando están contraindicados los análogos de prostaglandinas

y los bloqueadores β (brimonidina dos veces al día,

dorzolamida y brinzolamida tres veces al día). Ambos se acompañan

de reacciones alérgicas.

Las gotas oftálmicas combinadas, aplicadas una vez al día, mejoran

la colaboración del enfermo cuando se necesitan múltiples

medicamentos e incluyen latanoprost al 0.005% y timolol al 0.5%,

bimatoprost al 0.03% y timolol al 0.5% y travoprost al 0.004% y

timolol al 0.5% y los productos que se aplican dos veces al día

como dorzolamida al 2% y timolol al 0.5%; brinzolamida al 1% y

timolol al 0.5%, y brimonidina al 0.2% y timolol al 0.5%.

En pacientes que reciben tratamiento médico máximo puede

utilizarse apraclonidina al 0.5 a 1%, otro agonista α2, tres veces al

día para posponer la necesidad de la corrección quirúrgica, pero

el uso prolongado se limita por reacciones farmacológicas. Se

utiliza con mayor frecuencia para controlar las elevaciones agudas

de la presión intraocular, por ejemplo, después del tratamiento

con láser. La pilocarpina al 1 a 4%, adrenalina al 0.5 a 1% y el

profármaco dipivefrina al 0.1% rara vez se utilizan por sus efectos

secundarios. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica de administración

oral (p. ej., acetazolamida) pueden utilizarse a largo

plazo si el régimen tópico es inadecuado y los tratamientos con

láser o quirúrgico son inapropiados.

B. Terapia con láser y cirugía

La trabeculoplastia con láser se utiliza como auxiliar del tratamiento

tópico para posponer la operación y también se aconseja

como tratamiento primario. Por lo general, la intervención se

practica cuando la presión intraocular no puede controlarse en

forma adecuada con el tratamiento médico y con láser, pero también

puede emplearse como tratamiento primario. El procedimiento

estándar es aún la trabeculectomía. En casos difíciles se

utiliza la farmacoterapia complementaria con mitomicina o fluorouracilo

subconjuntival en el perioperatorio o después del procedimiento.

La viscocanalostomía y la esclerotomía profunda con

implante de colágena (dos procedimientos alternativos que evitan

la incisión de espesor total en el ojo) pueden ser tan eficaces

como la trabeculectomía pero son más difíciles de realizar.

En el glaucoma de ángulo cerrado crónico puede ser útil la

iridotomía periférica con láser o la iridotomía periférica quirúrgica.

En sujetos asintomáticos con ángulos estrechos de la cámara

anterior, que incluyen, en promedio, 10% de los chinos adultos,

puede practicarse con fin profiláctico la iridotomía periférica con

láser para disminuir el peligro del glaucoma de ángulo cerrado

agudo y crónico. Sin embargo, hay dudas de la eficacia de ese

tratamiento y también del riesgo que evolucionen las cataratas y

surja descompensación corneal. En Estados Unidos, en prome-

dio, 1% de las personas mayores de 35 años muestran estrechamiento

de los ángulos de la cámara anterior, pero son poco comunes

los fenómenos de ángulo cerrado agudo y crónico, al grado de

que por lo regular no se emprenden medidas profilácticas.

_ Pronóstico

Es probable que el glaucoma crónico no tratado que se inicia a los

40 a 45 años de edad cause ceguera total alrededor de los 60 a 65

años. El diagnóstico y el tratamiento tempranos suelen preservar

una visión útil durante toda la vida. El tratamiento del glaucoma

de ángulo abierto primario (y, si se requiere, de la hipertensión

ocular) se dirige a reducir la presión intraocular a un nivel en que

disminuya de manera adecuada la progresión de la pérdida del

campo visual. En ojos con cambios notables del campo visual o de

la papila, debe reducirse la presión intraocular a menos de 16

mmHg. En el glaucoma de tensión normal con pérdida progresiva

del campo visual es necesario lograr una presión intraocular

incluso más baja, de tal manera que suele requerirse la intervención

quirúrgica.

_ Cuándo referir

Todo paciente con sospecha de glaucoma crónico debe referirse

con el oftalmólogo.