2015/05/28

UVEÍTIS, CATARATA Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA

BASES PARA EL DIAGNOSTICO
En general es inmunitaria, pero tal vez infecciosa o neoplásica.
_ Uveítis anterior aguda no granulomatosa: dolor, hiperemia,
fotofobia y pérdida de la agudeza visual.
_ Uveítis anterior granulomatosa: visión borrosa en un ojo

con inflamación leve.
_ Uveítis posterior: pérdida gradual de la visión en un ojo
sin alteración aparente.
Generalidades
La inflamación intraocular (uveítis) se clasifica en aguda o crónica,
granulomatosa o no granulomatosa, con base en sus manifestaciones
clínicas; o por su ubicación en uveítis anterior o posterior,
que afectan de manera predominante al segmento anterior o
posterior del ojo, o panuveítis, en la que ambos segmentos se
dañan por igual. Los tipos más comunes son la uveítis anterior
aguda no granulomatosa, la uveítis anterior granulomatosa y la
uveítis posterior.
En la mayor parte de los casos, la fisiopatología de la uveítis es
sobre todo de tipo inmunitario, pero su origen puede ser infeccioso,
en particular en estados de inmunodeficiencia. Los trastornos
sistémicos relacionados con uveítis anterior aguda no granulomatosa
son espondilitis anquilosante vinculada con HLA-B27, artritis
reactiva, soriasis, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El
síndrome de Behçet produce uveítis anterior con hipopión recurrente
pero con pocas molestias, así como uveítis posterior, que se
caracteriza por oclusión de las ramas de la vena retiniana. Las
infecciones por herpes simple y herpes zóster generan uveítis anterior
no granulomatosa y retinitis (necrosis retiniana aguda),
cuyo pronóstico es sombrío.
Las enfermedades que producen uveítis anterior granulomatosa
también tienden a causar uveítis posterior. Incluyen sarcoidosis,
toxoplasmosis, tuberculosis, sífilis, síndrome de Vogt-
Koyanagi-Harada (uveítis bilateral relacionada con alopecia,
poliosis [despigmentación de las pestañas, cejas o cabello], vitíligo
e hipoacusia) y oftalmía simpática después de traumatismo ocular
penetrante. En la toxoplasmosis suele haber evidencia de episodios
previos de retinocoroiditis. La sífilis produce de manera característica
un fondo de ojo con imagen de “sal y pimienta”, pero
puede presentarse con amplia variedad de manifestaciones clínicas.
Los otros patógenos causantes de inflamación en casos de
infección por VIH incluyen citomegalovirus (CMV), virus del
herpes simple y del herpes zóster, micobacterias, Cryptococcus,
Toxoplasma y Candida.
La vasculitis retiniana autoinmunitaria y la inflamación de la
pars plana (uveítis intermedia) son trastornos idiopáticos que
producen uveítis posterior.
_ Manifestaciones clínicas
La uveítis anterior se caracteriza por presencia de células inflamatorias
y destellos dentro del humor acuoso. En casos graves,
puede haber hipopión (acumulación de leucocitos en capas) y
fibrina dentro de la cámara anterior. También es posible observar
células en el endotelio corneal en forma de precipitados queratósicos.
En la uveítis granulomatosa estos adoptan la forma de
“grasa de carnero”, y pueden observarse nódulos en el iris. En la
uveítis no granulomatosa, los precipitados queratósicos son más
pequeños y no se observan nódulos en el iris. La pupila es casi
siempre pequeña, y con la formación de sinequias posteriores
(adherencias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino) también
se torna irregular.
La uveítis anterior no granulomatosa tiende a presentarse en
forma aguda, con dolor, hiperemia conjuntival, fotofobia y pérdida
visual unilaterales. La uveítis anterior granulomatosa es de
evolución más lenta y causa visión borrosa en un ojo ligeramente
inflamado.
En la uveítis posterior se observan células en el vítreo. Pueden
presentarse lesiones inflamatorias en la retina o en la coroides.
Las lesiones recientes son de color amarillo, con bordes imprecisos,
en tanto que las lesiones antiguas tienen márgenes más definidos
y por lo común son pigmentadas. Pueden formarse recubrimientos
en los vasos de la retina adyacentes a estas lesiones o
de manera más difusa. En casos graves, la opacidad del vítreo
impide observar los detalles de la retina.
TRASTORNOS DE LOS OJOS Y LOS PÁRPADOS 2011 181
La uveítis posterior tiende a presentarse con pérdida visual
gradual en un ojo que produce pocos síntomas. Es común la afectación
bilateral. La pérdida visual puede ser consecuencia de
turbidez y opacidad del vítreo, lesiones inflamatorias que incluyen
mácula, edema macular, oclusión de la vena de la retina o,
rara vez, neuropatía óptica concurrente.
_ Diagnóstico diferencial
El desprendimiento de la retina, los tumores intraoculares y el
linfoma del sistema nervioso central pueden manifestarse en
forma de uveítis.
_ Tratamiento
La uveítis anterior suele responder a los corticoesteroides tópicos.
En ocasiones quizá se requieran inyecciones perioculares de
corticoesteroides o incluso su administración por vía sistémica.
Es importante dilatar la pupila para aliviar la molestia y prevenir
la formación de sinequias posteriores. La uveítis posterior amerita
con mayor frecuencia corticoterapia sistémica y algunas veces
inmunodepresión sistémica con medicamentos como azatioprina,
tacrolimús, ciclosporina o micofenolato. No suele ser necesaria
la dilatación pupilar. Se encuentra en investigación el tratamiento
biológico para la uveítis anterior o posterior resistente al
tratamiento.
Cuando se identifica una causa infecciosa, puede estar indicado
el tratamiento antimicrobiano específico. En general, el pronóstico
de la uveítis anterior, en particular del tipo no granulomatoso,
es mejor que el de la posterior.
_ Cuándo referir
• Cualquier paciente con sospecha de uveítis aguda debe referirse
de inmediato con el oftalmólogo o de urgencia en caso de
ceguera o dolor intenso.
• Cualquier paciente con sospecha de uveítis crónica debe remitirse
con el oftalmólogo inmediatamente cuando se acompaña
de pérdida visual.
_ Cuándo hospitalizar
Los individuos con uveítis grave, en especial los que necesitan
tratamiento intravenoso, se deben hospitalizar.
CATARATA
_ Visión borrosa progresiva.
_ Ausencia de dolor o hiperemia conjuntival.
_ Opacidad del cristalino (puede ser visible a simple
vista).
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
La catarata es la opacidad del cristalino. A nivel mundial es la
causa principal de ceguera, pero en muchas zonas aún son escasos
el acceso al tratamiento y la buena calidad de los resultados.
La mayoría de las veces son bilaterales; pueden ser congénitas
(por infecciones intrauterinas como rubéola y CMV, o metabolopatías
congénitas como galactosemia), traumáticas o secundarias
a enfermedad sistémica (diabetes, distrofia miotónica, dermatitis
atópica), corticoterapia sistémica o inhalada, o uveítis. Con
mucho, el tipo más común de catarata es la senil; la mayoría de las
personas mayores de 60 años tiene cierto grado de opacidad del
cristalino. El tabaquismo incrementa el riesgo de formación de
cataratas.
_ Manifestaciones clínicas
El síntoma predominante es el borramiento progresivo de la visión.
También se observan a veces resplandores, en particular,
con luces brillantes o cuando la persona conduce un vehículo por
la noche; cambio de enfocamiento, y en particular la aparición de
miopía y diplopía en un solo ojo.
Incluso en sus etapas iniciales, es posible observar una catarata
a través de la pupila dilatada con ayuda de un oftalmoscopio o
lámpara de hendidura. Conforme madura la catarata, cada vez es
más difícil observar la retina, hasta que termina por desaparecer
el reflejo del fondo y la pupila se vuelve blanca.
_ Tratamiento
En adultos, el principal criterio para la intervención quirúrgica es
el deterioro visual funcional. Por lo general, la catarata se extirpa
por medio de alguna de las técnicas en las que se conserva la
cápsula posterior del cristalino (extracapsular), lo cual proporciona
apoyo a la prótesis intraocular del cristalino y evita la necesidad
de usar anteojos pesados para cataratas o lentes de contacto.
Cuando la cápsula posterior se opaca, es necesario recurrir al
tratamiento con láser. La fragmentación ultrasónica (facoemulsificación)
del núcleo del cristalino y las lentes intraoculares plegables
permiten realizar la operación de las cataratas a través de una
incisión pequeña sin la necesidad de suturar, lo que reduce el índice
de complicaciones posoperatorias y acelera la rehabilitación
visual. Se han utilizado lentes intraoculares multifocales y de
acomodación con cierto éxito para reducir la necesidad de anteojos
para distancia y lectura.
El tratamiento de la catarata congénita puede complicarse por
dificultades técnicas adicionales durante la intervención quirúrgica,
cambios en la óptica del ojo debidos a un crecimiento que
modifica la graduación de la lente intraocular, y el tratamiento de
la ambliopía concomitante.
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_ Pronóstico
La operación de cataratas mejora la agudeza visual en 95% de los
casos y puede tener un efecto profundo en la calidad de vida,
aunque las expectativas deben ser realistas. El restante 5% tiene
daño preexistente en la retina o desarrolla complicaciones perioperatorias
o posoperatorias.
_ Cuándo referir
Los pacientes con cataratas deben referirse con el oftalmólogo
cuando su deficiencia visual modifica las actividades diarias.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
_
Sensación similar a la “caída de una cortina” en el campo
visual o pérdida visual súbita en un ojo.
_ Ausencia de dolor o hiperemia conjuntival.
_ Desprendimiento que se observa mediante oftalmoscopia
.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
Casi todos los casos de desprendimiento de retina se deben a
desgarro de esta estructura (desprendimiento retiniano regmatógeno),
el cual suele ser espontáneo y se relaciona con cambios en
el humor vítreo que se presentan casi siempre en personas mayores
de 50 años de edad. La miopía y la extracción de cataratas son
las causas predisponentes más frecuentes. También puede haber
desgarro retiniano por traumatismos penetrantes o contusiones
oculares. Una vez que ocurre un desgarro en la retina, el vítreo
líquido puede pasar a través de él y alojarse detrás de la retina
sensorial. Este hecho, combinado con la retracción del vítreo y la
tracción por gravedad, causa desprendimiento progresivo.
El desprendimiento retiniano por tracción se experimenta
cuando se forma fibrosis prerretiniana, por ejemplo, en relación
con retinopatía proliferativa secundaria a retinopatía diabética u
oclusión de la vena retiniana. El desprendimiento seroso de la
retina se presenta por acumulación de líquido subretiniano, como
en la degeneración macular exudativa vinculada con la edad o
secundaria a tumores coroideos.
_ Manifestaciones clínicas
El desprendimiento retiniano regmatógeno suele comenzar en el
área temporal superior y se extiende rápidamente y origina la
pérdida del campo visual, que comienza en sentido inferior y se
expande hacia arriba. La visión central queda intacta hasta que
se desprende la mácula. En la exploración oftalmoscópica se advierte
que la retina cuelga en el vítreo como una nube gris. En la
exploración posterior por lo general se encuentran uno o más
desgarros retinianos.
En el desprendimiento retiniano por tracción hay una elevación
irregular de la retina con fibrosis. En el desprendimiento retiniano
seroso se observa la retina en forma de cúpula y el líquido
subretiniano puede variar de posición con los cambios posturales.
_ Tratamiento
El tratamiento del desprendimiento regmatógeno de retina se
dirige a cerrar los desgarros de la retina. Se forma una adherencia
permanente entre la retina neurosensorial, el epitelio pigmentado
de la retina y la coroides en la región del desgarro mediante crioterapia
en la esclerótica o fotocoagulación con láser de la retina.
Para lograr la aposición de la porción neurosensitiva de la retina
al epitelio pigmentado mientras se logra la adherencia, se requiere
la indentación de la esclerótica con esponja o banda de silicón;
el drenaje del líquido subretiniano a través de una incisión en la
esclerótica; o la inyección de un gas expansivo en la cavidad del
vítreo, posiblemente después de cirugía intraocular para extraer
este último (vitrectomía de la pars plana). Ciertos tipos de desprendimiento
no complicado de la retina pueden tratarse mediante
retinopexia neumática, en la cual se inyecta al inicio un gas
expansivo en la cavidad del vítreo y luego se coloca la cabeza del
paciente de modo que se facilite la reinserción de la retina. Una
vez que se recoloca la retina, la laceración se sella por medio de
fotocoagulación con láser o crioterapia; ambos métodos también
se utilizan para sellar las laceraciones retinianas sin desprendimiento
concomitante.
En los desprendimientos de retina complicados, en particular
los que se acompañan de formación de tejido fibroproliferativo en
la superficie retiniana o dentro de la cavidad del vítreo (es decir,
desprendimientos de la retina por tracción), sólo es posible insertar
una vez más la retina mediante vitrectomía de la pars plana,
manipulación directa de la retina y taponamiento interno de ésta
con aire, gas expansivo o incluso aceite de silicón. (La presencia
de gas expansivo dentro del ojo es una contraindicación para
viajes aéreos, montañismo a grandes altitudes y anestesia con
óxido nitroso. Estos gases persisten en el globo ocular por semanas
después de la operación.) (Cap. 37.) El tratamiento de los
desprendimientos serosos de retina depende de la causa.
_ Pronóstico
Alrededor de 80% de los desprendimientos regmatógenos de retina
no complicados se puede curar con medios quirúrgicos; 15%
adicional requiere nuevas intervenciones, y el resto nunca se vuelve
a fijar. El pronóstico visual es peor cuando está desprendida la
mácula o el desprendimiento es de larga duración. Si no se trata
el desprendimiento de la retina suele volverse total en el transcurso
de seis meses. Los desprendimientos espontáneos son al final
bilaterales en 25% de los casos.
_ Cuándo referir
Todos los pacientes con desprendimiento de retina deben ser
enviados urgentemente a un oftalmólogo, y con características de
TRASTORNOS DE LOS OJOS Y LOS PÁRPADOS 2011 183
emergencia si la visión central es satisfactoria, porque ello denota
que no se desprendió la mácula.
Durante el transporte, la cabeza del paciente se coloca de manera
que la porción desprendida de la retina permanezca en su

sitio con ayuda de la gravedad.

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