VERRUGAS
Pápulas
verrugosas en cualquier parte de la piel o las
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mucosas,
casi nunca mayores de 1 cm de diámetro.
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_ Periodo de incubación
prolongado (promedio dos a 18
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meses).
Son frecuentes las “curaciones” espontáneas
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(50% a
los dos años en verrugas comunes).
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_ De manera habitual, se
presentan las “recurrencias”
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(nuevas
lesiones).
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 143
_ Generalidades
Las verrugas son causadas
por el virus del papiloma humano
(HPV, human papillomaviruses). La tipificación de este virus no
forma parte en absoluto de
la valoración médica estándar, excepto
en el caso de displasias
genitales. Los virus del papiloma humano
genitales se dividen en
tipos de riesgos bajo y alto, según la
posibilidad de
relacionarlos con cáncer cervicouterino y anal.
_ Manifestaciones clínicas
Casi nunca hay síntomas.
Surge hipersensibilidad por presión en
verrugas plantares; hay
prurito con verrugas anogenitales (fig.
6-35). Las verrugas planas
son más evidentes bajo iluminación
oblicua; las subungueales
pueden ser secas, agrietadas e hiperqueratósicas
y semejar “padrastros” u
otras alteraciones inespecíficas.
Las verrugas plantares
parecen callos o callosidades de las
plantas de los pies.
_ Diagnóstico diferencial
Algunas lesiones de aspecto
verrugoso son en realidad queratosis
actínicas hipertróficas o
carcinomas epidermoides. Algunas lesiones
verrugosas genitales son
causadas por sífilis secundaria (condiloma
plano). Las lesiones del
molusco contagioso son perladas,
con una depresión central.
En el sida, las lesiones verrugosas
pueden ser producto del
virus de la varicela-zóster.
_ Prevención
La vacuna contra algunos
tipos de virus del papiloma humano
genitales puede prevenir la
infección con estas clases de verrugas
y disminuir las displasias
cervicouterinas. Se recomienda para
adolescentes y mujeres
adultas jóvenes.
_ Tratamiento
El tratamiento se dirige a
inducir intervalos “sin verrugas” tanto
tiempo como sea posible sin
cicatrización, ya que ninguna medida
terapéutica asegura la
remisión o la prevención de recurrencias.
En pacientes
inmunodeprimidos, el objetivo es controlar el
tamaño y el número de las
lesiones que existen.
A. Extirpación
Por lo general, se ofrece
nitrógeno líquido o fármacos queratolíticos
a los individuos con
verrugas comunes de las manos. El primero
puede actuar en menos
tratamientos, pero requiere visitas
al consultorio y es
doloroso.
1. Nitrógeno líquido. Éste se aplica para lograr un tiempo de
congelación de 20 a 45 s.
Se usan dos ciclos de enfriamiento y
congelación cada dos a
cuatro semanas durante varias visitas. Si se
utiliza de manera
incorrecta, tendrá lugar la cicatrización. El nitrógeno
líquido puede provocar
despigmentación permanente en
personas de piel oscura. La
crioterapia es el tratamiento quirúrgico
idóneo aplicado por el
médico en los condilomas acuminados.
2. Fármacos queratolíticos y
oclusión. En verrugas comunes o
plantares, pueden
administrarse productos de ácido salicílico. Se
aplican y, a continuación,
se ocluye. Las verrugas plantares pueden
tratarse con la utilización
de un emplasto de ácido salicílico
al 40% después de
rasparlas. El emplasto puede dejarse durante
cinco a seis días y luego
quitarse, raspar de nuevo las lesiones y
aplicar otro emplasto.
Aunque quizá se requieran semanas o
meses para erradicar la
verruga, el método es seguro y eficaz, y
casi sin efectos adversos.
En ocasiones, surte efecto la oclusión
prolongada sola con tela
adhesiva impermeable (cinta de tubos o
tela adhesiva) durante
meses.
3. Resina de Podophyllum. El sujeto se aplica el componente
activo purificado de la
resina de Podophyllum, podofilox, dos
veces al día, tres días
consecutivos a la semana, durante ciclos de
cuatro a seis semanas. Esta
sustancia es menos irritante y más
eficaz que la resina de Podophyllum “aplicada
por el médico”.
Después de un solo ciclo de
cuatro semanas, las verrugas desaparecieron
en 45% de los pacientes,
pero de ellos 60% recayó a las
seis semanas. Por tanto,
suelen requerirse ciclos múltiples de tratamiento.
Los individuos que no
pueden conseguir el podofilox
pueden tratarse en el
consultorio clínico, con cobertura cuidadosa
de cada verruga (con
protección de la piel normal) cada dos a
tres semanas con resina de Podophyllum al 25%
(podofilina) en
un preparado con tintura de
benjuí. Las embarazadas no deben
recibir este tratamiento.
La podofilina en todas sus presentaciones
es útil sólo para tratar
las verrugas genitales, pero es ineficaz
en las verrugas comunes y
las plantares.
4. Imiquimod. Una crema al 5% de este inductor local del interferón
tiene actividad moderada
para eliminar las verrugas genitales
externas. Se aplica una vez
al día en tres días alternos de la
semana. La respuesta puede
ser lenta; los pacientes que lograron
la curación reaccionaron a
las ocho (44%) o 12 semanas (69%).
Hay una notoria diferencia
con respecto a la respuesta entre un
género y otro; 77% de las
mujeres y 40% de los varones experimentaron
curación completa de las
lesiones. Una vez desaparecidas,
casi 13% recurre en el
corto plazo.
En la exposición accidental
durante el embarazo, hay menos
riesgo con el imiquimod que
con la resina de Podophyllum (categoría
B frente a categoría X). El
imiquimod es mucho más costoso
que la podofilotoxina, pero
en vista del índice tan elevado de respuesta
y de su inocuidad,
constituye el tratamiento de elección
para que las mujeres con
verrugas genitales externas se lo apliquen
ellas mismas. En varones,
la respuesta más rápida, el costo más
bajo y la eficacia similar
hacen de la podofilina el tratamiento de
elección inicial, y el
imiquimod se utiliza en recurrencias o casos
resistentes. Este último no
tiene una eficacia demostrada contra
verrugas plantares o
comunes, y no debe utilizarse para tratarlas.
5. Extirpación quirúrgica. Las verrugas plantares pueden extirparse
mediante disección roma. En
la herida, es posible aplicar
tintura de ácido
tricloroacético o solución de Monsel con un
aplicador con punta de
algodón apretada, o con un electrocauterio
ligero. Para las verrugas
genitales, la eliminación mediante
biopsia por recorte (con
tijera) seguida del uso de electrocauterio
óptico es más eficaz que la
crioterapia, sobre todo en individuos
con lesiones pedunculadas o
grandes.
6. Tratamiento con láser. El láser de dióxido de carbono (CO2)
es eficaz como medida
terapéutica en caso de verrugas recurrentes,
periungueales, plantares y
condilomas acuminados. Deja heridas
abiertas que deben llenarse
con tejido de granulación en el transcurso
de cuatro a seis semanas y
es mejor utilizarlo sólo en verrugas
resistentes a todas las
otras modalidades. También puede
usarse láser con emisiones
de 585, 595 o 532 nm cada tres a cuatro
semanas a fin de eliminar
de manera gradual verrugas comunes o
plantares. Este método no
fue más eficaz que la crioterapia en estudios
clínicos controlados. En
verrugas genitales, no se ha demostrado
que el tratamiento con
láser sea más eficaz que la extirpación
electroquirúrgica. Puede
considerarse la terapia electrodinámica
en verrugas planas y
genitales diseminadas refractarias.
7. Otros agentes. En las verrugas, es posible inyectar bleomicina
diluida a 1 U/ml. Se ha
demostrado que tiene una tasa alta de curaciones
de verrugas plantares y
comunes. No debe utilizarse en
verrugas digitales por las
posibles complicaciones de fenómeno de
Raynaud, pérdida de uñas y
necrosis de la punta de los dedos.
B. Inmunoterapia
En ocasiones es eficaz el
dibutiléster del ácido escuárico. Éste se
aplica a una concentración
de 0.2 a 2% directamente en las verrugas,
una a cinco veces a la
semana, para inducir una dermatitis
por contacto leve. Entre 60
y 80% de las verrugas se elimina en 10
a 20 semanas. La inyección
del antígeno de Candida, al principio
en una dilución de 1:50 que
se repite cada tres a cuatro semanas,
puede tener una eficacia
similar en la estimulación de la regresión
inmunitaria de las verrugas
comunes y las plantares.
C. Modalidades físicas
El remojo de verrugas en
agua caliente (42.2°C) durante 10 a 30
min todos los días por seis
semanas ha propiciado una buena
evolución en algunos casos.
_ Pronóstico
Hay una gran tendencia a la
aparición de nuevas lesiones. Las
verrugas pueden desaparecer
de manera espontánea o no reaccionar
al tratamiento
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