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Generalidades
La mayor parte de los
canceres de vulva corresponde a lesiones epidermoides que las mas de las veces
se presentan en mujeres mayores de 50 anos de edad. Se han identificado varios
subtipos de HPV (en particular 16, 18 y 31) en algunos de los canceres vulvares,
no en todos. Como en las lesiones epidermoides del cuello uterino, se ha
establecido un sistema de clasificacion por grados de la neoplasia
intraepitelial vulvar (VIN), desde la displasia hasta el carcinoma in situ. _
Diagnóstico
diferencial
Los trastornos vulvares
benignos que deben excluirse en el diagnostico del carcinoma vulvar incluyen
lesiones granulomatosas cronicas (p. ej., linfogranuloma venereo, sifilis),
condilomas, hidradenoma o neurofibroma. Deben someterse a biopsia el liquen escleroso
y otros cambios de leucoplasia relacionados en la piel. La posibilidad de que
aparezca un cancer vulvar superpuesto en una mujer con un trastorno epitelial
no neoplasico (distrofia vulvar) es de 1 a 5%. _
Diagnóstico
La biopsia es esencial para el
diagnostico de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia) y de cancer vulvar y debe
realizarse en cualquier caso de lesion vulvar atipica localizada, incluidas
zonas blancas (leucoplasias). En el consultorio y bajo anestesia local se
pueden obtener multiples muestras de piel en “sacabocado” y se tendra el
cuidado de incluir tejido de los bordes de cada lesion “muestreada”. Son utiles
para la planeacion del tratamiento futuro la colposcopia preoperatoria de
vulva, vagina y cuello uterino.
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Estadificación
Para planificar la operacion
son utiles la tomografia computarizada o la resonancia magnetica de la pelvis,
para descartar linfadenopatia. _
Tratamiento
A.
Medidas generales
Deben establecerse el diagnostico y el tratamiento oportunos de las
causas irritantes u otras lesiones predisponentes, como el li- 734 2011 CAPÍTULO 18 quen escleroso y la VIN.
Una combinacion 7:3 de betametasona y crotamiton es en particular eficaz para
el prurito. Despues de una respuesta inicial, deben sustituirse los esteroides
fluorados con hidrocortisona, en virtud de su efecto de atrofia cutanea. Para el
liquen escleroso, el tratamiento recomendado incluye propionato de clobetasol
en crema al 0.05% dos veces al dia durante dos a tres semanas y despues una vez
al dia hasta que se resuelvan los sintomas. Se puede usar la aplicacion de una
a tres veces por semana para tratamiento de sosten a largo plazo
. B. Medidas quirúrgicas Se puede tratar la VIN de
alta malignidad con diversos metodos, entre ellos quimioterapia topica,
ablacion con laser, excision local amplia, vulvectomia superficial y
vulvectomia simple. El carcinoma basocelular invasor de la vulva, cuando es
pequeno, debe extirparse con un borde amplio. Si la VIN es extensa o
multicentrica, tal vez se requiera tratamiento con laser o excision quirurgica superficial
de la piel vulvar. De esa manera es posible conservar el clitoris y porciones
no afectadas de la vulva. El carcinoma invasor confinado a la vulva sin
evidencia de diseminacion a organos adyacentes o los ganglios linfaticos
regionales se tratan con reseccion local amplia y linfadenectomia inguinal, o
la primera sola cuando la invasion es menor de 1 mm. Las pacientes con afeccion
mas avanzada pueden recibir radiacion preoperatoria, quimioterapia, o ambas. _
Pronóstico Los carcinomas
basocelulares muy rara vez envian metastasis y el carcinoma in situ, por definicion, no lo hace. Con una ablacion adecuada, el
pronostico para ambas lesiones es excelente. Las pacientes con carcinoma
epidermoide vulvar invasor de 2 cm de diametro o menos, sin metastasis a
ganglios linfaticos inguinales, tienen una posibilidad de 85 a 90% de
supervivencia a cinco anos. Si la lesion es mayor de 2 cm y hay afeccion de
ganglios linfaticos, la posibilidad de supervivencia a cinco anos es cercana al
40%..
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