ENDOMETRIOSIS

 ENDOMETRIOSIS _ Dolor pélvico relacionado con el ciclo menstrual. _ Dismenorrea. _ Dispareunia. _ Mayor frecuencia en mujeres estériles.

Generalidades

 La endometriosis es un crecimiento aberrante del endometrio fuera del utero, en particular en partes declives de la pelvis y los ovarios y constituye la causa mas frecuente de dismenorrea secundaria. Si bien la menstruacion retrograda es la causa aceptada de modo mas generalizado, no se conocen del todo su patogenia y evolucion general. La prevalencia global en Estados Unidos es de 6 a 10% y cuatro a cinco veces mayor en mujeres esteriles. _ Manifestaciones clínicas

Las mujeres con endometriosis manifiestan dolor pelvico, que puede asociarse a esterilidad, dispareunia o dolor rectal con hemorragia. Al principio, el dolor se presenta dos a siete dias antes del inicio de la menstruacion y se torna cada vez mas intenso hasta que el flujo se diluye. Con la duracion creciente de la enfermedad, el dolor se puede volver continuo. Algunas veces, la exploracion pelvica revela nodulos hipersensibles en el fondo de saco posterior o el tabique rectovaginal, retroversion del utero con disminucion de la movilidad del organo, hipersensibilidad al mover el cuello uterino, una tumoracion o hipersensibilidad en los anexos. Sin embargo, en la mayoria de las mujeres con endometriosis la exploracion ginecologica es normal. Debe distinguirse entre endometriosis y enfermedad inflamatoria pelvica (PID), neoplasias ovaricas y miomas uterinos. La invasion intestinal por tejido endometrial puede dar origen a la presencia de sangre en las heces, que debe distinguirse de una neoplasia intestinal. De forma paradojica, la intensidad del dolor asociado a la endometriosis puede guardar una relacion inversa con la extension anatomica de la enfermedad. Las tecnicas de imagen tienen poca utilidad. El estudio ecografico con frecuencia revela tumores complejos llenos de liquido que no pueden distinguirse de las neoplasias. Las MRI son mas sensibles y especificas que la ecografia, en particular para el diagnostico de tumores de los anexos. Sin embargo, el diagnostico clinico de la endometriosis es preliminar y se confirma con laparoscopia. _

 Tratamiento A. Tratamiento médico

 La terapeutica medica con una diversidad de hormonas es eficaz para aliviar el dolor vinculado con endometriosis. Pese a ello, no hay datos de que alguno de esos medicamentos incremente la probabilidad de embarazo. Su uso preoperatorio es de valor cuestionable para disminuir la dificultad de la operacion. Casi todos estos regimenes terapeuticos se idearon para inhibir la ovulacion durante cuatro a nueve meses y reducir las cifras hormonales, de tal modo que se impide la estimulacion ciclica de los implantes endometriosicos y se induce su atrofia. No se ha definido la duracion optima del tratamiento; sus meritos relativos en terminos de efectos adversos, beneficios y riesgos a largo plazo muestran diferencias insignificantes cuando se comparan entre si y, en casos leves, con placebo. Las investigaciones actuales para un tratamiento medico mas eficaz y aceptable a largo plazo estan centradas en los inhibidores de la aromatasa y los moduladores selectivos del receptor para progesterona. Los regimenes medicos de uso frecuente incluyen los siguientes: 1. Los analogos de GnRH, como la nafarelina en aerosol nasal, 0.2 a 0.4 mg cada 12 h, o acetato de leuprolida inyectable de accion prolongada, 3.75 mg por via intramuscular al mes, administrados durante seis meses, suprimen la ovulacion. Los efectos adversos de sintomas vasomotores y desmineralizacion osea pueden aliviarse con tratamiento adyuvante, como estrogenos equinos conjugados, 0.625 mg y noretindrona, 5 mg orales al dia. 2. Se prescribe danazol por cuatro a seis meses en la dosis minima necesaria para suprimir la menstruacion, por lo general 200 a 400 mg orales cada 12 h. El danazol tiene una alta incidencia de efectos adversos androgenicos, que incluyen disminucion del volumen mamario, aumento de peso, acne e hirsutismo. 3. Cualquiera de los anticonceptivos orales combinados, el parche anticonceptivo o el anillo vaginal se pueden emplear de manera continua durante seis a 12 meses. El sangrado intermitente se puede tratar con estrogenos conjugados, 1.25 mg diarios durante una semana, o estradiol, 2 mg diarios durante una semana. 4. Acetato de medroxiprogesterona, 100 mg intramusculares cada dos semanas por cuatro dosis y despues 100 mg cada cuatro semanas; se anaden estrogenos orales o valerato de estradiol, 30 mg intramusculares, para el sangrado intermenstrual. Se instituyen estos esquemas durante seis a nueve meses. 5. Tambien pueden administrarse de forma ciclica anticonceptivos orales en dosis reducidas; la supresion prolongada de la ovulacion anula la estimulacion adicional de la endometriosis residual, en especial si se toman despues de uno de los tratamientos antes mencionados. 6. En el contexto experimental se mostro que los inhibidores de la aromatasa, como letrozol, 2.5 mg por via oral al dia, son utiles en el tratamiento de la endometriosis resistente a otros tratamientos. 7. Pueden requerirse analgesicos, con o sin codeina, durante la menstruacion. Los farmacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) pueden ser utiles.

 B. Medidas quirúrgicas

 El tratamiento quirurgico de la endometriosis, en especial cuando es extensa, es eficaz para disminuir el dolor y estimular la fecundidad. La ablacion laparoscopica
de implantes endometriosicos, junto con la de los nervios uterinos, disminuye de manera notoria el dolor. La ablacion de los implantes y, de ser necesaria, la excision de endometriomas ovaricos, aumentan la fecundidad, aunque las tasas de embarazo subsiguientes guardan relacion con la gravedad de la enfermedad. Las mujeres con dolor incapacitante que ya no desean procrear se pueden tratar de manera definitiva con histerectomia total abdominal con salpingooforectomia bilateral (TAH-BSO). El remplazo hormonal puede emplearse en premenopausicas para aliviar los sintomas vasomotores. Sin embargo, a veces la enfermedad reaparece y con ella el dolor. _

 Pronóstico

 En la endometriosis temprana o con avance moderado el pronostico de la funcion reproductiva es bueno con tratamiento conservador. La combinacion de TAH-BSO es curativa en personas con endometriosis grave y extensa con dolor.