2015/08/31

Carcinoma epidermoide de la laringe

Carcinoma epidermoide de la laringe
Signos y síntomas
 El carcinoma epidermoide de la laringe es la afección maligna más frecuente de este órgano y aparece casi en forma exclusiva en individuos con antecedentes de tabaquismo considerable y a menudo consumo de alcohol. Suele observarse en personas de 50 a 70 años de edad; en Estados Unidos cada año se presentan alrededor de 13 000 casos nuevos. Casi siempre se manifiesta un cambio en la calidad de la voz, aunque pueden ocurrir faringodinia, otalgia, hemoptisis, disfagia, pérdida de peso y afección de las vías respiratorias. Las metástasis del cuello no son comunes en el cáncer glótico incipiente (cuerda vocal verdadera) en el que las cuerdas vocales verdaderas son móviles, pero un tercio de los pacientes en quienes está deteriorada la movilidad de las cuerdas también tiene afección ganglionar en la disección de cuello. Por otra parte, el carcinoma supraglótico (cuerdas vocales falsas, pliegues aritenoepiglóticos, epiglotitis) suele enviar metástasis a ambos lados del cuello al principio de la enfermedad. En cualquier persona con los síntomas que se incluyen en bases para el diagnóstico es imprescindible una exploración completa de cabeza y cuello, incluyendo laringoscopia indirecta o fibróptica, por un médico con experiencia.
Imágenes y estudios de laboratorio
 La valoración radiológica con CT o MRI permite valorar la extensión del tumor. Los estudios de imagen valoran ganglios linfáticos del cuello, volumen tumoral y esclerosis o destrucción de los cartílagos. Está indicada la CT del tórax si hay ganglios crecidos en los niveles VI (alrededor de la tráquea y la glándula tiroides) o IV (abajo del cartílago cricoides a lo largo de la vena yugular interna), o en una radiografía de tórax es preocupante una segunda lesión primaria o metástasis. Los estudios de laboratorio incluyen biometría hemática completa y pruebas de función hepática. Suele estar indicada una valoración cardiopulmonar formal, en especial si se considera cirugía laríngea parcial. Cuando parece haber una enfermedad local o regional avanzada, puede estar indicado un estudio de tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) o bien, un examen de CT-PET para valorar metástasis distantes.

 Biopsia
El diagnóstico se establece con biopsia durante la laringoscopia. En ese momento, también es posible valorar la movilidad de las cuerdas verdaderas y la fijación de los cartílagos aritenoides, o la extensión del tumor superficial. La mayoría de los otorrinolaringólogos recomienda la esofagoscopia y broncoscopia, ambas con endoscopio flexible en forma simultánea para excluir tumor primario sincrónico. Aunque se hayan realizado con anterioridad biopsias por aspiración con aguja fina de ganglios linfáticos incrementados de volumen, por lo general es aceptable asumir que las adenomegalias radiográficas (>1 a 1.5 cm) o ganglios con centros necróticos son metástasis en el cuello. No se recomiendan las biopsias abiertas de metástasis ganglionares porque pueden conducir a tasas más altas de fracasos terapéuticos.
 Estadificación del tumor
En el cáncer laríngeo es útil la estadificación, pero varios factores que no se incluyen en la estadificación tumor (TNM) también son importantes para decidir las recomendaciones terapéuticas. _
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma laríngeo tiene cuatro objetivos: curar, preservar la deglución eficaz segura, conservar una voz útil y evitar una traqueostomía permanente.
El régimen terapéutico estándar para los cánceres glóticos y supraglóticos incipientes es la radioterapia porque las tasas de curación son superiores a 95 y 80%, respectivamente. Por otro lado, la radioterapia conlleva morbilidad sustancial y muchos tumores en etapas tempranas (lesiones T1 y T2, sin afección de ganglios linfáticos) y tumores avanzados selectos (T3 y T4) pueden tratarse con laringectomía parcial si puede conservarse al menos una unidad cricoaritenoidea. Las tasas de curación local y regional a cinco años exceden 80 a 90% con la intervención quirúrgica y la satisfacción comentada por los pacientes es excelente. En tumores supraglóticos, incluso cuando son clínicamente N0, está indicada la disección o radiación selectiva del cuello por el alto riesgo de afección ganglionar del mismo.
En tumores muy avanzados se utilizan protocolos de quimioradiación con cisplatino. En estos casos, hace 25 años se recomendaba la laringectomía total. Sin embargo, el estudio VA de 1994 (con cisplatino y 5-fluorouracilo para inducción, seguidos de radiación sola en quienes respondían) demostró que dos tercios de los pacientes podían conservar la laringe. Desde que se llevó a cabo dicho estudio, se demostró que la quimioterapia con cisplatino junto con radioterapia es mejor que la radiación sola o la quimioterapia de inducción seguida de radiación. Sin embargo, la quimiorradiación se acompaña de disfagia prolongada dependiente de gastrostomía. Este índice alto de disfagia asociada a la quimiorradiación llevó a valorar de nuevo la utilidad de la cirugía laríngea ampliada, pero menor de la total, en carcinomas laríngeos avanzados selectos en los que está intacta cuando menos una unidad cricoaritenoidea. Además, el éxito general del tratamiento de los cánceres laríngeos ha disminuido en forma paralela con el incremento de la quimiorradioterapia con conservación del órgano.
Algunos expertos han propuesto que esta reducción es consecuencia directa de la modificación del tratamiento del cáncer laríngeo avanzado, con menos empleo de la cirugía. Debe pensarse en la cirugía con conservación de órgano y valorarse como una alternativa a la quimiorradioterapia. Tanto el paciente como el médico tratante deben analizar en forma cuidadosa los diferentes efectos secundarios y las complicaciones relacionadas con las distintas modalidades terapéuticas. La presencia de adenopatía maligna en el cuello afecta en forma considerable el pronóstico.
Los tumores supraglóticos envían metástasis temprana a ambos lados del cuello; esto debe incluirse en el plan de tratamiento incluso cuando al parecer no se encuentra afectado el cuello. Los tumores glóticos en los que las cuerdas vocales verdaderas son movibles, se acompañan de una tasa menor del 5% de afección ganglionar; cuando una cuerda no se mueve, la tasa de afección ganglionar ipsolateral aumenta casi a 30%. La afección del cuello se trata mediante cirugía, quimioradiación, o ambas. Esta decisión depende del tratamiento que se eligió para la laringe y la extensión de la afección en el cuello.
La laringectomía total se reserva para pacientes con tumores muy avanzados, susceptibles de resección, con diseminación extralaríngea o afección del cartílago, para individuos con tumor persistente después de la quimiorradioterapia y para aquellos con tumores recurrentes o segundos tumores primarios después de radioterapia previa.

La rehabilitación de la voz a través de una punción traqueoesofágica primaria (o en ocasiones secundaria) proporciona un habla inteligible casi en 75 a 85% de los enfermos. Las prótesis permanentes que se cambian cada tres a seis meses son una alternativa común a las prótesis insertadas en el paciente, que deben cambiarse con mayor frecuencia. En individuos con cáncer de cabeza y cuello es crucial el seguimiento por tiempo prolongado. Además de la tasa anual de 3 a 4% de segundos tumores y la vigilancia por recurrencia, los aspectos psicosociales del tratamiento también son importantes. La disfagia, el deterioro de la comunicación y la alteración del aspecto en ocasiones dificultan la adaptación en el sitio de trabajo y las interacciones sociales. Además, a menudo no es fácil dejar de fumar o de beber. No obstante, hay curación en cerca del 65% de los pacientes con cáncer, la mayoría tiene un habla útil 

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