Carcinoma
epidermoide de la laringe
Signos y
síntomas
El carcinoma
epidermoide de la laringe es la afección maligna más frecuente de este órgano y
aparece casi en forma exclusiva en individuos con antecedentes de tabaquismo
considerable y a menudo consumo de alcohol. Suele observarse en personas de 50
a 70 años de edad; en Estados Unidos cada año se presentan alrededor de 13 000
casos nuevos. Casi siempre se manifiesta un cambio en la calidad de la voz,
aunque pueden ocurrir faringodinia, otalgia, hemoptisis, disfagia, pérdida de
peso y afección de las vías respiratorias. Las metástasis del cuello no son
comunes en el cáncer glótico incipiente (cuerda vocal verdadera) en el que las
cuerdas vocales verdaderas son móviles, pero un tercio de los pacientes en
quienes está deteriorada la movilidad de las cuerdas también tiene afección ganglionar
en la disección de cuello. Por otra parte, el carcinoma supraglótico (cuerdas
vocales falsas, pliegues aritenoepiglóticos, epiglotitis) suele enviar
metástasis a ambos lados del cuello al principio de la enfermedad. En cualquier
persona con los síntomas que se incluyen en bases para el diagnóstico es
imprescindible una exploración completa de cabeza y cuello, incluyendo
laringoscopia indirecta o fibróptica, por un médico con experiencia.
Imágenes y
estudios de laboratorio
La valoración
radiológica con CT o MRI permite valorar la extensión del tumor. Los estudios
de imagen valoran ganglios linfáticos del cuello, volumen tumoral y esclerosis
o destrucción de los cartílagos. Está indicada la CT del tórax si hay ganglios
crecidos en los niveles VI (alrededor de la tráquea y la glándula tiroides) o
IV (abajo del cartílago cricoides a lo largo de la vena yugular interna), o en
una radiografía de tórax es preocupante una segunda lesión primaria o
metástasis. Los estudios de laboratorio incluyen biometría hemática completa y
pruebas de función hepática. Suele estar indicada una valoración cardiopulmonar
formal, en especial si se considera cirugía laríngea parcial. Cuando parece
haber una enfermedad local o regional avanzada, puede estar indicado un estudio
de tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography)
o bien, un examen de CT-PET para valorar metástasis distantes.
Biopsia
El diagnóstico
se establece con biopsia durante la laringoscopia. En ese momento, también es
posible valorar la movilidad de las cuerdas verdaderas y la fijación de los
cartílagos aritenoides, o la extensión del tumor superficial. La mayoría de los
otorrinolaringólogos recomienda la esofagoscopia y broncoscopia, ambas con
endoscopio flexible en forma simultánea para excluir tumor primario sincrónico.
Aunque se hayan realizado con anterioridad biopsias por aspiración con aguja
fina de ganglios linfáticos incrementados de volumen, por lo general es
aceptable asumir que las adenomegalias radiográficas (>1 a 1.5 cm) o
ganglios con centros necróticos son metástasis en el cuello. No se recomiendan
las biopsias abiertas de metástasis ganglionares porque pueden conducir a tasas
más altas de fracasos terapéuticos.
Estadificación del tumor
En el cáncer
laríngeo es útil la estadificación, pero varios factores que no se incluyen en
la estadificación tumor (TNM) también son importantes para decidir las
recomendaciones terapéuticas. _
Tratamiento
El tratamiento
del carcinoma laríngeo tiene cuatro objetivos: curar, preservar la deglución
eficaz segura, conservar una voz útil y evitar una traqueostomía permanente.
El régimen
terapéutico estándar para los cánceres glóticos y supraglóticos incipientes es
la radioterapia porque las tasas de curación son superiores a 95 y 80%,
respectivamente. Por otro lado, la radioterapia conlleva morbilidad sustancial
y muchos tumores en etapas tempranas (lesiones T1 y T2, sin afección de
ganglios linfáticos) y tumores avanzados selectos (T3 y T4) pueden tratarse con
laringectomía parcial si puede conservarse al menos una unidad
cricoaritenoidea. Las tasas de curación local y regional a cinco años exceden
80 a 90% con la intervención quirúrgica y la satisfacción comentada por los
pacientes es excelente. En tumores supraglóticos, incluso cuando son
clínicamente N0, está indicada la disección o radiación selectiva del cuello
por el alto riesgo de afección ganglionar del mismo.
En tumores muy avanzados se
utilizan protocolos de quimioradiación con cisplatino. En estos casos, hace 25
años se recomendaba la laringectomía total. Sin embargo, el estudio VA de 1994
(con cisplatino y 5-fluorouracilo para inducción, seguidos de radiación sola en
quienes respondían) demostró que dos tercios de los pacientes podían conservar
la laringe. Desde que se llevó a cabo dicho estudio, se demostró que la
quimioterapia con cisplatino junto con radioterapia es mejor que la
radiación
sola o la quimioterapia de inducción seguida de radiación. Sin embargo, la
quimiorradiación se acompaña de disfagia prolongada dependiente de
gastrostomía. Este índice alto de disfagia asociada a la quimiorradiación llevó
a valorar de nuevo la utilidad de la cirugía laríngea ampliada, pero menor de
la total, en carcinomas laríngeos avanzados selectos en los que está intacta
cuando menos una unidad cricoaritenoidea. Además, el éxito general del
tratamiento de los cánceres laríngeos ha disminuido en forma paralela con el
incremento de la quimiorradioterapia con conservación del órgano.
Algunos expertos han
propuesto que esta reducción es consecuencia directa de la modificación del
tratamiento del cáncer laríngeo avanzado, con menos empleo de la cirugía. Debe
pensarse en la cirugía con conservación de órgano y valorarse como una
alternativa a la quimiorradioterapia. Tanto el paciente como el médico tratante
deben analizar en forma cuidadosa los diferentes efectos secundarios y las
complicaciones relacionadas con las distintas modalidades terapéuticas. La
presencia de adenopatía maligna en el cuello afecta en forma considerable el
pronóstico.
Los tumores supraglóticos
envían metástasis temprana a ambos lados del cuello; esto debe incluirse en el
plan de tratamiento incluso cuando al parecer no se encuentra afectado el cuello.
Los tumores glóticos en los que las cuerdas vocales verdaderas son movibles, se
acompañan de una tasa menor del 5% de afección ganglionar; cuando una cuerda no
se mueve, la tasa de afección ganglionar ipsolateral aumenta casi a 30%. La
afección del cuello se trata mediante cirugía, quimioradiación, o ambas. Esta
decisión depende del tratamiento que se eligió para la laringe y la extensión
de la afección en el cuello.
La laringectomía total se
reserva para pacientes con tumores muy avanzados, susceptibles de resección,
con diseminación extralaríngea o afección del cartílago, para individuos con
tumor persistente después de la quimiorradioterapia y para aquellos con tumores
recurrentes o segundos tumores primarios después de radioterapia previa.
La rehabilitación de la voz
a través de una punción traqueoesofágica primaria (o en ocasiones secundaria)
proporciona un habla inteligible casi en 75 a 85% de los enfermos. Las prótesis
permanentes que se cambian cada tres a seis meses son una alternativa común a
las prótesis insertadas en el paciente, que deben cambiarse con mayor
frecuencia. En individuos con cáncer de cabeza y cuello es crucial el
seguimiento por tiempo prolongado. Además de la tasa anual de 3 a 4% de
segundos tumores y la vigilancia por recurrencia, los aspectos psicosociales
del tratamiento también son importantes. La disfagia, el deterioro de la
comunicación y la alteración del aspecto en ocasiones dificultan la adaptación
en el sitio de trabajo y las interacciones sociales. Además, a menudo no es
fácil dejar de fumar o de beber. No obstante, hay curación en cerca del 65% de
los pacientes con cáncer, la mayoría tiene un habla útil
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