Se
denomina epistaxis
a todo proceso hemorrágico
originado en las fosas nasales. Su incidencia es máxima
en la edad infantil, la adolescencia y la senectud, y es más
frecuente en varones. Generalmente es un proceso banal, fácilmente
controlable, aunque puede cursar con hemorragias intensas que comprometen la
vida del paciente. Es una de las urgencias de causa otorrinolaringológica
más
comunes, debido a la riqueza vascular de las fosas nasales (dependiente de
ramas de las arterias carótidas externa e interna), la disposición
submucosa de sus vasos y la débil protección
y superficialidad de las fosas y pirámide nasales
Idiopática o constitucional:
se
produce por pequeñas lesiones en la pared de los vasos. Es reiterativa,
frecuente en niños
y generalmente existen antecedentes familiares de episodios similares
Microtraumatismos:
rinosinusales
y faciales
Rinitis seca anterior: se
origina por perforación septal posquirúrgica
o idiopática
(úlcera
de Hajek)
Factores ambientales:
sustancias
químicas,
humos, aire acondicionado, cambios atmosféricos
intensos, cambios bruscos de presión
Cuerpos extraños nasales Tumores nasales y de senos: angiofibroma
de cavum
SISTÉMICAS Infecciones, tanto
banales como graves Enfermedades cardiovasculares:
hipertensión
arterial, arteriosclerosis Vasculopatías: púrpura
de Schönlein-Henoch
Hemopatías: púrpura
trombocitopénica,
anemia, leucemia, alteraciones de la coagulación,
hipoavitaminosis K y C Enfermedades
carenciales Nefropatías y hepatopatías Farmacológicas: anticoagulantes,
antiagregantes, abuso de descongestivos nasales
Enfermedades endocrinas: diabetes,
feocromocitoma Hormonales: vejez,
embarazo, menstruación Telangiectasia
hereditaria: caracterizada por múltiples
telangiectasias distribuidas por la superficie corporal, predominantemente en
las mucosas nasal y oral
CLASIFICACIÓN Según su localización, las
epistaxis se clasifican en:
Epistaxis
anteriores: cuando el punto sangrante se
localiza en el área de Kiesselbach (tercio
anterior del tabique y ala nasal) o en su proximidad. La sangre sale al
exterior por las fosas nasales y es la forma de presentación más frecuente
en niños y adultos.
Epistaxis
posteriores: cuando la hemorragia se
origina en ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina y las arterias
etmoidales. El sangrado fluye a la faringe por las coanas. Epistaxis
difusas.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la anamnesis y en la exploración física. En la anamnesis
es importante determinar las
características del episodio hemorrágico (duración, cantidad,
frecuencia) e indagar sobre su posible causa (traumatismo, ingesta de
medicamentos, como anticoagulantes o antiagregantes, y hábitos tóxicos, como
alcoholismo, o consumo de drogas por vía inhalatoria). En la exploración física es imprescindible
valorar, en primer lugar, el estado hemodinámico del paciente (presión arterial, pulso, coloración cutaneomucosa), y corregir, si existe, la hipovolemia.
Posteriormente se procede a la exploración de las fosas nasales con rinoscopio o instrumental endoscópico, para
intentar identificar el punto sangrante. No hay que
olvidar examinar la pared posterior de la faringe con un depresor, ya que la
presencia de sangre a ese nivel sugiere una localización más posterior
del punto sangrante.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Sólo se solicitan con carácter urgente en determinadas situaciones: Hematimetría con fórmula y
recuento leucocitarios. Está indicada en
las hemorragias de repetición y ante una
pérdida aguda importante. En
una epistaxis, cifras de hemoglobina inferiores a 9 g/dl son indicación absoluta de transfusión. Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de urea y creatinina, si se sospecha insuficiencia renal.
Estudio de coagulación, cuando se
sospeche coagulopatía o el
paciente esté en tratamiento con
anticoagulantes. En muy raras ocasiones es necesaria la realización de radiografía simple de
senos paranasales, tomografía
computarizada o arteriografía.
CRITERIOS DE INGRESO
Los pacientes requieren ingreso hospitalario cuando la epistaxis:
Es la manifestación clínica de una urgencia hipertensiva, que no se ha controlado con el
segundo escalón terapéutico. Es tan intensa que ocasiona un shock hipovolémico. Se trata con taponamiento no autodegradable. Se aplica un
taponamiento posterior. En las dos primeras situaciones el paciente debe
ingresar en el área de observación del servicio de urgencias, y en las dos últimas, en el servicio de otorrinolaringología.
TRATAMIENTO
Medidas generales Medición de la presión arterial. Si existe una urgencia hipertensiva, se trata como se
describe en el capítulo 29. Si se produce un shock
hipovolémico, se canaliza una vía venosa periférica, se
monitoriza el ritmo y la frecuencia cardíacos y se inicia la administración de suero fisiológico, como se
describe en el capítulo 16.
Tratamiento específico Compresión
Está indicada en
las pequeñas hemorragias del área vascular del tabique. Es el método habitual en niños y adolescentes. Consiste en el taponamiento del vestíbulo nasal con algodón empapado en agua oxigenada, atornillándolo y ejerciendo presión con los dedos en ambas fosas nasales, durante unos minutos. El
tapón se deja puesto durante
varias horas. Con este procedimiento ceden la mayoría de las epistaxis anteriores. También puede recurrirse a la aplicación de una solución coagulante
de uso tópico (Epistaxol®).
Taponamiento anterior
Está indicado en
las epistaxis anteriores y en las difusas, sin foco hemorrágico localizado. El taponamiento se realiza de la siguiente forma:
• En primer lugar se aplica anestesia local con torundas de algodón sobre la mucosa nasal. • Después de transcurridos unos minutos se procede a taponar la fosa nasal
sangrante con el material elegido o disponible: gasa de borde, biomaterial
esponjoso autodegradable (Spongostan®), no autodegradable (Merocel®, Rapid-Rhino®) o, si fracasan las medidas anteriores, con sonda de
neumotaponamiento. Mientras el paciente tenga colocado el taponamiento, se
prescriben analgésicos, como
paracetamol (Febrectal®, comprimidos de 650 mg) en dosis de 650 mg/6 h por vía oral; o metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575
mg) en dosis de 575 mg/6 h por vía oral. Durante la permanencia del taponamiento hay que realizar
cobertura antibiótica para
evitar la sobreinfección de éste y la sinusitis secundaria. Se administra: • Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, comprimidos y sobres de 875 + 125 mg; Augmentine Plus®, comprimidos de 1.000 + 62,5 mg) en dosis de 875 + 125 mg/8 h o
1.000 + 62,5 mg/8 h por vía oral. • En
pacientes alérgicos a la penicilina,
trimetoprima-sulfametoxazol (Septrim Forte®, comprimidos
de 800 + 160 mg) en dosis de un comprimido cada 12 h. Generalmente, el
taponamiento anterior se retira en 48 h, excepto en los pacientes en los que la
epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo, o en los que estén en tratamiento con anticoagulantes o tengan una coagulopatía. En estos casos el taponamiento se mantiene durante 4–7 días.
Cauterización
Está indicada en
las epistaxis anteriores, generalmente cuando el punto sangrante se encuentra
en el área de Kiesselbach. En primer
lugar se aplica anestesia local con torundas de algodón sobre la mucosa nasal. Una vez que han transcurrido unos
minutos, se procede a cauterizar el punto sangrante. La técnica de la cauterización puede realizarse con determinadas sustancias químicas (barritas de nitrato de plata, ácido tricloroacético al 50% o
ácido crómico), con electrocauterio o, menos frecuentemente, con
criocauterio. Taponamiento posterior
Está indicado cuando fracasan los procedimientos anteriores, en las
epistaxis muy posteriores, o en las que se originan en el cavum
y no se controlan con el
taponamiento anterior. En la actualidad se emplean neumotaponamientos con una
sonda bibalonada, previa anestesia de la fosa nasal (lidocaína más
adrenalina). La sonda se introduce por el suelo de la fosa nasal sangrante. El
balón distal se llena con 10 ml
de suero fisiológico, y se realiza una ligera
tracción, de manera que impacte en
el cavum. El balón proximal se llena con 30 ml de suero fisiológico, de manera que la fosa nasal se ocluya lo suficiente como
para cohibir la hemorragia. La técnica clásica del
taponamiento posterior se realiza de la siguiente manera: • En primer lugar, se
colocan unas mechas con anestésico tópico en las mucosas nasal y orofaríngea. • Posteriormente se forma una torunda con una gasa, rodeada
y anudada con hilo de seda del número 1, dejando dos extremos sueltos. • A continuación se retiran las mechas de anestesia tópica y se introduce por la fosa nasal sangrante una delgada sonda
nasoesofágica, cuyo cabo distal se
saca por la boca. • A este extremo oral se anuda uno de los cabos que rodean la
torunda, y se procede a traccionar por el extremo nasal de la sonda, intentando
introducir la torunda anudada desde la boca al cavum
hasta conseguir que ésta se aplique lo más posible a las paredes de la nasocavidad. • Finalmente se realiza
un taponamiento nasal anterior en la fosa nasal correspondiente, como medida de
seguridad. Mientras el paciente tiene el taponamiento, se prescriben analgésicos, como paracetamol (Febrectal®, comprimidos
de 650 mg) en dosis de 650 mg/6 h por vía oral; o metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575
mg) en dosis de 575 mg/6 h por vía oral. Durante la permanencia del taponamiento hay que realizar
cobertura antibiótica para
evitar la sobreinfección de éste y la sinusitis secundaria. Se administra: • Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, comprimidos y sobres de 875 + 125 mg; Augmentine Plus®, comprimidos de 1.000 + 62,5 mg) en dosis de 875 + 125 mg/8 h o
1.000 + 62,5 mg/8 h por vía oral. • En
pacientes alérgicos a la penicilina,
trimetoprima-sulfametoxazol (Septrim Forte®, comprimidos
de 800 + 160 mg) en dosis de un comprimido cada 12 h. El taponamiento posterior
se retira antes de proceder al alta del paciente.
Técnicas invasivas
Si la epistaxis no se controla con las medidas anteriores hay que
recurrir a tratamientos invasivos, como los siguientes: Ligaduras arteriales.
Según la localización del punto sangrante pueden ligarse varias arterias, como: •
Ligadura de la arteria maxilar interna, si la epistaxis tiene su origen en un
punto situado por debajo del borde libre del cornete medio. • Ligadura de la
arteria esfenopalatina, si la epistaxis tiene su origen en una región delimitada por el cornete medio, cornete inferior y el arco
coanal. • Ligadura de la arteria etmoidal anterior, si la epistaxis tiene su
origen en un punto situado por encima del cornete medio. Embolización arterial. Su principal ventaja radica en la alta efectividad
(85%) en la localización exacta del
punto sangrante a través de la
arteriografía, no requiere anestesia
general y puede repetirse, si es necesario. Septoplastia. Está indicada si hay desviación septal que favorezca la aparición de epistaxis de repetición. Bibliografía recomendada Biswas D, Wilson H, Mal R. Use of systemic
prophylactic antibiotics with anterior nasal packing in England, UK. Clin Otolaryngol. 2006;112:329-332. Douglas R, Wormald PJ.
Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:180-183. Gifford TO, Orlandi RR.
Epistaxis. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41:525-536. Kucik CJ, Clenney T.
Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71:305-311. Paff JA, Moore GP.
Otolaringology. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, editors. Rosenís Emergency Medicine, Concepts and clinical
practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby
Elsevier; 2006:1044-1066. Trinidad G, Ugena E, González A, Pantoja CG, Mora ME, Blasco A. Aspectos prácticos sobre el tratamiento endoscópico de la epistaxis. Acta Otorrinolaringol
Esp. 2006;57:394-400.
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