EPISTAXIS O SANGRADO DE LA NARIZ

Se denomina epistaxis a todo proceso hemorrágico originado en las fosas nasales. Su incidencia es máxima en la edad infantil, la adolescencia y la senectud, y es más frecuente en varones. Generalmente es un proceso banal, fácilmente controlable, aunque puede cursar con hemorragias intensas que comprometen la vida del paciente. Es una de las urgencias de causa otorrinolaringológica más comunes, debido a la riqueza vascular de las fosas nasales (dependiente de ramas de las arterias carótidas externa e interna), la disposición submucosa de sus vasos y la débil protección y superficialidad de las fosas y pirámide nasales

 Idiopática o constitucional:

 se produce por pequeñas lesiones en la pared de los vasos. Es reiterativa, frecuente en niños y generalmente existen antecedentes familiares de episodios similares

Microtraumatismos:

rinosinusales y faciales

Rinitis seca anterior: se origina por perforación septal posquirúrgica o idiopática (úlcera de Hajek)

Factores ambientales:

sustancias químicas, humos, aire acondicionado, cambios atmosféricos intensos, cambios bruscos de presión

Cuerpos extraños nasales Tumores nasales y de senos: angiofibroma de cavum SISTÉMICAS Infecciones, tanto banales como graves Enfermedades cardiovasculares:

hipertensión arterial, arteriosclerosis Vasculopatías: púrpura de Schönlein-Henoch Hemopatías: púrpura trombocitopénica, anemia, leucemia, alteraciones de la coagulación, hipoavitaminosis K y C Enfermedades carenciales Nefropatías y hepatopatías Farmacológicas: anticoagulantes, antiagregantes, abuso de descongestivos nasales

Enfermedades endocrinas: diabetes, feocromocitoma Hormonales: vejez, embarazo, menstruación Telangiectasia hereditaria: caracterizada por múltiples telangiectasias distribuidas por la superficie corporal, predominantemente en las mucosas nasal y oral

CLASIFICACIÓN Según su localización, las epistaxis se clasifican en:

Epistaxis anteriores: cuando el punto sangrante se localiza en el área de Kiesselbach (tercio anterior del tabique y ala nasal) o en su proximidad. La sangre sale al exterior por las fosas nasales y es la forma de presentación más frecuente en niños y adultos.

 Epistaxis posteriores: cuando la hemorragia se origina en ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina y las arterias etmoidales. El sangrado fluye a la faringe por las coanas. Epistaxis difusas.

 DIAGNÓSTICO

Se basa en la anamnesis y en la exploración física. En la anamnesis es importante determinar las características del episodio hemorrágico (duración, cantidad, frecuencia) e indagar sobre su posible causa (traumatismo, ingesta de medicamentos, como anticoagulantes o antiagregantes, y hábitos tóxicos, como alcoholismo, o consumo de drogas por vía inhalatoria). En la exploración física es imprescindible valorar, en primer lugar, el estado hemodinámico del paciente (presión arterial, pulso, coloración cutaneomucosa), y corregir, si existe, la hipovolemia. Posteriormente se procede a la exploración de las fosas nasales con rinoscopio o instrumental endoscópico, para intentar identificar el punto sangrante. No hay que olvidar examinar la pared posterior de la faringe con un depresor, ya que la presencia de sangre a ese nivel sugiere una localización más posterior del punto sangrante.

 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Sólo se solicitan con carácter urgente en determinadas situaciones: Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Está indicada en las hemorragias de repetición y ante una pérdida aguda importante. En una epistaxis, cifras de hemoglobina inferiores a 9 g/dl son indicación absoluta de transfusión. Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de urea y creatinina, si se sospecha insuficiencia renal. Estudio de coagulación, cuando se sospeche coagulopatía o el paciente esté en tratamiento con anticoagulantes. En muy raras ocasiones es necesaria la realización de radiografía simple de senos paranasales, tomografía computarizada o arteriografía.

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes requieren ingreso hospitalario cuando la epistaxis: Es la manifestación clínica de una urgencia hipertensiva, que no se ha controlado con el segundo escalón terapéutico. Es tan intensa que ocasiona un shock hipovolémico. Se trata con taponamiento no autodegradable. Se aplica un taponamiento posterior. En las dos primeras situaciones el paciente debe ingresar en el área de observación del servicio de urgencias, y en las dos últimas, en el servicio de otorrinolaringología.

TRATAMIENTO

 Medidas generales Medición de la presión arterial. Si existe una urgencia hipertensiva, se trata como se describe en el capítulo 29. Si se produce un shock hipovolémico, se canaliza una vía venosa periférica, se monitoriza el ritmo y la frecuencia cardíacos y se inicia la administración de suero fisiológico, como se describe en el capítulo 16.

 Tratamiento específico Compresión

Está indicada en las pequeñas hemorragias del área vascular del tabique. Es el método habitual en niños y adolescentes. Consiste en el taponamiento del vestíbulo nasal con algodón empapado en agua oxigenada, atornillándolo y ejerciendo presión con los dedos en ambas fosas nasales, durante unos minutos. El tapón se deja puesto durante varias horas. Con este procedimiento ceden la mayoría de las epistaxis anteriores. También puede recurrirse a la aplicación de una solución coagulante de uso tópico (Epistaxol®).

 Taponamiento anterior

 Está indicado en las epistaxis anteriores y en las difusas, sin foco hemorrágico localizado. El taponamiento se realiza de la siguiente forma: • En primer lugar se aplica anestesia local con torundas de algodón sobre la mucosa nasal. • Después de transcurridos unos minutos se procede a taponar la fosa nasal sangrante con el material elegido o disponible: gasa de borde, biomaterial esponjoso autodegradable (Spongostan®), no autodegradable (Merocel®, Rapid-Rhino®) o, si fracasan las medidas anteriores, con sonda de neumotaponamiento. Mientras el paciente tenga colocado el taponamiento, se prescriben analgésicos, como paracetamol (Febrectal®, comprimidos de 650 mg) en dosis de 650 mg/6 h por vía oral; o metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg) en dosis de 575 mg/6 h por vía oral. Durante la permanencia del taponamiento hay que realizar cobertura antibiótica para evitar la sobreinfección de éste y la sinusitis secundaria. Se administra: • Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, comprimidos y sobres de 875 + 125 mg; Augmentine Plus®, comprimidos de 1.000 + 62,5 mg) en dosis de 875 + 125 mg/8 h o 1.000 + 62,5 mg/8 h por vía oral. • En pacientes alérgicos a la penicilina, trimetoprima-sulfametoxazol (Septrim Forte®, comprimidos de 800 + 160 mg) en dosis de un comprimido cada 12 h. Generalmente, el taponamiento anterior se retira en 48 h, excepto en los pacientes en los que la epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo, o en los que estén en tratamiento con anticoagulantes o tengan una coagulopatía. En estos casos el taponamiento se mantiene durante 4–7 días.

Cauterización

 Está indicada en las epistaxis anteriores, generalmente cuando el punto sangrante se encuentra en el área de Kiesselbach. En primer lugar se aplica anestesia local con torundas de algodón sobre la mucosa nasal. Una vez que han transcurrido unos minutos, se procede a cauterizar el punto sangrante. La técnica de la cauterización puede realizarse con determinadas sustancias químicas (barritas de nitrato de plata, ácido tricloroacético al 50% o ácido crómico), con electrocauterio o, menos frecuentemente, con criocauterio. Taponamiento posterior Está indicado cuando fracasan los procedimientos anteriores, en las epistaxis muy posteriores, o en las que se originan en el cavum y no se controlan con el taponamiento anterior. En la actualidad se emplean neumotaponamientos con una sonda bibalonada, previa anestesia de la fosa nasal (lidocaína más adrenalina). La sonda se introduce por el suelo de la fosa nasal sangrante. El balón distal se llena con 10 ml de suero fisiológico, y se realiza una ligera tracción, de manera que impacte en el cavum. El balón proximal se llena con 30 ml de suero fisiológico, de manera que la fosa nasal se ocluya lo suficiente como para cohibir la hemorragia. La técnica clásica del taponamiento posterior se realiza de la siguiente manera: • En primer lugar, se colocan unas mechas con anestésico tópico en las mucosas nasal y orofaríngea. • Posteriormente se forma una torunda con una gasa, rodeada y anudada con hilo de seda del número 1, dejando dos extremos sueltos. • A continuación se retiran las mechas de anestesia tópica y se introduce por la fosa nasal sangrante una delgada sonda nasoesofágica, cuyo cabo distal se saca por la boca. • A este extremo oral se anuda uno de los cabos que rodean la torunda, y se procede a traccionar por el extremo nasal de la sonda, intentando introducir la torunda anudada desde la boca al cavum hasta conseguir que ésta se aplique lo más posible a las paredes de la nasocavidad. • Finalmente se realiza un taponamiento nasal anterior en la fosa nasal correspondiente, como medida de seguridad. Mientras el paciente tiene el taponamiento, se prescriben analgésicos, como paracetamol (Febrectal®, comprimidos de 650 mg) en dosis de 650 mg/6 h por vía oral; o metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg) en dosis de 575 mg/6 h por vía oral. Durante la permanencia del taponamiento hay que realizar cobertura antibiótica para evitar la sobreinfección de éste y la sinusitis secundaria. Se administra: • Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, comprimidos y sobres de 875 + 125 mg; Augmentine Plus®, comprimidos de 1.000 + 62,5 mg) en dosis de 875 + 125 mg/8 h o 1.000 + 62,5 mg/8 h por vía oral. • En pacientes alérgicos a la penicilina, trimetoprima-sulfametoxazol (Septrim Forte®, comprimidos de 800 + 160 mg) en dosis de un comprimido cada 12 h. El taponamiento posterior se retira antes de proceder al alta del paciente.

Técnicas invasivas

Si la epistaxis no se controla con las medidas anteriores hay que recurrir a tratamientos invasivos, como los siguientes: Ligaduras arteriales. Según la localización del punto sangrante pueden ligarse varias arterias, como: • Ligadura de la arteria maxilar interna, si la epistaxis tiene su origen en un punto situado por debajo del borde libre del cornete medio. • Ligadura de la arteria esfenopalatina, si la epistaxis tiene su origen en una región delimitada por el cornete medio, cornete inferior y el arco coanal. • Ligadura de la arteria etmoidal anterior, si la epistaxis tiene su origen en un punto situado por encima del cornete medio. Embolización arterial. Su principal ventaja radica en la alta efectividad (85%) en la localización exacta del punto sangrante a través de la arteriografía, no requiere anestesia general y puede repetirse, si es necesario. Septoplastia. Está indicada si hay desviación septal que favorezca la aparición de epistaxis de repetición. Bibliografía recomendada Biswas D, Wilson H, Mal R. Use of systemic prophylactic antibiotics with anterior nasal packing in England, UK. Clin Otolaryngol. 2006;112:329-332. Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:180-183. Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41:525-536. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71:305-311. Paff JA, Moore GP. Otolaringology. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, editors. Rosenís Emergency Medicine, Concepts and clinical practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2006:1044-1066. Trinidad G, Ugena E, González A, Pantoja CG, Mora ME, Blasco A. Aspectos prácticos sobre el tratamiento endoscópico de la epistaxis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:394-400.