HIPERTIROIDISMO
(tirotoxicosis)
BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Transpiración,
pérdida o aumento de peso, ansiedad, heces blandas, intolerancia al calor, irritabilidad, fatiga, debilidad,
trastornos menstruales. _ Taquicardia, piel caliente y húmeda, mirada fija, temblor. _ En la enfermedad de Graves: bocio
(a menudo con soplo), oftalmopatía. _ En el hipertiroidismo primario: TSH suprimida; aumento de T4,
tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre
Generalidades
El termino “tirotoxicosis” se refiere a las manifestaciones
clinicas relacionadas con concentraciones sericas de T4 o T3 excesivas para el
individuo (hipertiroidismo). Las concentraciones sericas de TSH estan
suprimidas en el hipertiroidismo primario; sin embargo, algunos trastornos y
farmacos alteran las pruebas de laboratorio y pueden conducir a diagnostico
erroneo de hipertiroidismo en personas eutiroideas (cuadro 26-5). Las causas
son muchas, como se describe a continuacion.
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves (conocida como enfermedad de Basedow en
Europa) es la causa mas frecuente de tirotoxicosis. Es un cuadro
autoinmunitario que afecta la tiroides y se caracteriza por un aumento en la
sintesis y liberacion de las hormonas de la glandula. Dicho trastorno es mucho
mas frecuente en mujeres que en varones (8:1) y por lo comun inicia entre los
20 y los 40 anos de edad. A veces se acompana de una oftalmopatia infiltrante (exoftalmos
de Graves), y con menor frecuencia, de dermopatia infiltrante (mixedema
pretibial). En forma tipica el timo esta hiperplasico y agrandado.
La enfermedad de Graves a veces se acompana de otros trastornos
autoinmunitarios sistemicos como la anemia perniciosa, miastenia grave y
diabetes mellitus. Muestra una tendencia familiar a aparecer y los estudios de
histocompatibilidad han indicado un vinculo con los grupos HLA-B8 y HLADR3.
La patogenia del
hipertiroidismo en la enfermedad de Graves comprende la formacion de
autoanticuerpos que se fijan al receptor de TSH en membranas de celulas
tiroideas y estimulan le hiperfuncion de la glandula. La administracion de yodo
complementario en los alimentos puede desencadenar la enfermedad de Graves y la
mayor incidencia es la misma que se observa en paises que han emprendido
programas nacionales para reforzar la sal comercial de mesa con yoduro de
potasio; el incremento de la enfermedad de Graves ha durado unos cuatro anos.
En forma similar, los sujetos que han recibido yoduro de potasio o amiodarona
(que contiene yodo) estan expuestos a un mayor peligro de presentar la
enfermedad comentada. Los individuos con enfermedad de Graves estan expuestos a
un mayor peligro de mostrar sindrome de Sjogren, enfermedad de Addison,
alopecia areata, vitiligo, enfermedad celiaca, diabetes mellitus
autoinmunitaria de tipo 1, hipoparatiroidismo, miastenia grave y
miocardiopatia.
Bocio multinodular tóxico
y adenomas tiroideos
Los adenomas toxicos autonomos de la tiroides pueden ser aislados (enfermedad
de Plummer) o multiples (bocio multinodular toxico). La enfermedad de
Jodbasedow o hipertiroidismo inducido por yodo, ocurre en pacientes con
bocio multinodular despues de consumir grandes cantidades de yodo en la
alimentacion o en forma de medio de contraste radiografico o medicamentos, sobre
todo amiodarona. Esta enfermedad no se acompana de oftalmopatia infiltrativa o
dermopatia.
Tiroiditis subaguda (de de Quervain)
La tiroiditis subaguda casi siempre se presenta con crecimiento moderado
y sensibilidad de la tiroides, asi como hipertiroidismo. Se cree que es
resultado de infeccion viral. Si la glandula es insensible, el trastorno se
denomina “tiroiditis silenciosa”. El hipertiroidismo va seguido de
hipotiroidismo. Los pacientes que toman litio casi nunca presentan
tirotoxicosis por tiroiditis silenciosa. Los sintomas se asemejan a los de un
episodio maniaco, por lo cual el diagnostico pasa desapercibido con frecuencia.
Tirotoxicosis ficticia
La tirotoxicosis ficticia se debe a la ingestion de cantidades
excesivas de hormona tiroidea exogena. Han ocurrido epidemias aisladas de
tirotoxicosis consecutivas al consumo de carne molida de res contaminada con
glandula tiroidea bovina.
Estruma ovárico
En cerca de 3% de los
tumores dermoides y teratomas ovaricos se observa la presencia de tejido
tiroideo. Este puede secretar hormona de manera autonoma por la presencia de un
nodulo toxico, o en conjunto con la glandula tiroides de la mujer en la
enfermedad de Graves o en el bocio multinodular toxico.
Tumor hipofisario
La hipersecrecion de TSH
en la hipofisis puede deberse a un tumor y es causa poco frecuente de
hipertiroidismo. En la tirotoxicosis veradera, la TSH serica se incrementa o es
normal. La hiperplasia hipofisaria se identifica en la MRI como hipertrofia de
la hipofisis sin que se observe un adenoma definido. En apariencia, este trastorno se origina
de la disminucion del efecto de retroalimentacion de la tiroxina en la hipofisis.
Puede ser familiar, pero tambien suele desarrollarse por hipotiroidismo
prolongado sin tratamiento, sobre todo en personas jóvenes.
Tiroiditis
La tiroiditis de Hashimoto provoca hipertiroidismo transitorio durante
la fase destructiva inicial. Esto tambien se observa en algunos pacientes que
reciben interferon α, interferon β e interleucina- 2. El termino tiroiditis
puerperal se refiere a la tiroiditis de Hashimoto que aparece durante los
primeros seis meses despues del parto.
Es bastante frecuente y aparece en el puerperio en 5 a 10% de las
mujeres en Estados Unidos. El hipertiroidismo es consecuencia de la liberacion
de hormona tiroidea almacenada, despues de dano a la tiroides (vease
Tiroiditis). La tiroiditis y el hipertiroidismo tambien aparecen en sujetos que
reciben quimioterapia a base de sunitinib.
Embarazo y
tumores trofoblásticos
La prevalencia de hipertiroidismo en el embarazo (causado mas bien
por la enfermedad de Graves) es de casi 0.2%. Raras veces surge el estruma
ovarico. Los productos de la concepcion estan expuestos a un mayor peligro de
retraso del crecimiento intrauterino, premadurez y tirotoxicosis transitoria
por la transferencia del anticuerpo contra receptor de tirotropina, a traves de
la placenta (TRAb).
En terminos generales, hCG
tiene poca afinidad por los receptores de TSH tiroideos, pero las
concentraciones sericas elevadas de hCG pueden producir suficiente activacion
de receptores al grado de ocasionar tirotoxicosis. En los primeros cuatro meses
del embarazo puede haber hipertiroidismo gestacional leve, periodo en que las
concentraciones de hCG son elevadas.
Existe mayor posibilidad de que las embarazadas presenten
tirotoxicosis e hiperemesis gravidica si muestran concentraciones elevadas de asialo-hCG,
subfraccion de hCG con mayor afinidad por los receptores de TSH. La
tirotoxicosis tambien puede ser causada por concentraciones de hCG sericas
altas, como se observa en el embarazo molar, el coriocarcinoma y canceres
testiculares.
Carcinoma de la tiroides
El carcinoma metastasico funcional de la tiroides es causa rara de
tirotoxicosis. El hipertiroidismo puede ser inducido por hormona estimulante de
la tiroides humana obtenida por bioingenieria (rhTSH) que se administra antes
de la terapia con yodo radiactivo o las ecografias (vease la seccion Cancer de
la tiroides).
.
Tirotoxicosis inducida por amiodarona
La amiodarona tiene 38% de su peso en forma de yodo y su semivida de
eliminacion puede llegar a 100 dias.
En Estados Unidos, se
presenta hipertiroidismo en casi 3% de las personas que reciben dicho farmaco;
la incidencia es mayor en Europa y en las zonas geograficas con deficiencia de
yodo (20%). El hipertiroidismo vuelve a aparecer cuatro meses a tres anos
despues de iniciar la amiodarona y tambien puede surgir meses despues de
interrumpir el uso de dicho farmaco.
La tirotoxicosis de tipo I inducida por amiodarona es causada por
la elaboracion activa de la hormona tiroidea en exceso o puede aparecer por dos
mecanismos: 1) el yodo libre puede ocasionar bocio multinodular toxico en
individuos con deficiencia de aquel y que desde antes tenian nodulos tiroideos
autonomos (fenomeno de Jodbasedow); tal situacion pocas veces aparece en paises
en que hay suficiencia general de yodo, como en Estados Unidos. La captacion de
yodo radiactivo por la tiroides va de leve a alta. 2)
El exceso de yodo libre
puede desencadenar un ataque inmunologico en la tiroides y causar a veces
enfermedad de Graves, que se acompana a menudo de agrandamiento difuso de dicha
glandula y aparicion de anticuerpos contra la peroxidasa de la tiroides (70%). La
tirotoxicosis tipo II inducida por amiodarona es causada por tiroiditis
destructiva, en que hay liberacion de hormona tiroidea almacenada, desde las
celulas lesionadas; el hipertiroidismo dura uno a tres meses y despues puede
surgir hipotiroidismo. _
Manifestaciones
clínicas Signos y síntomas
La tirotoxicosis de cualquier causa origina manifestaciones
diversas de intensidad variable en personas diferentes. Los pacientes pueden
senalar nerviosismo, inquietud, intolerancia al calor, mayor sudacion, prurito,
fatiga, debilidad, calambres musculares, defecaciones frecuentes o cambio
ponderal (por lo comun adelgazamiento). Tambien pueden surgir palpitaciones o
angina de pecho.
Las mujeres suelen senalar irregularidades menstruales. Entre los
signos de tirotoxicosis se encuentran temblores finos en dedos en reposo de la
mano, piel humeda y caliente, hiperreflexia, cabello adelgazado y onicolisis.
La tirotoxicosis cronica puede causar osteoporosis y en pocos
enfermos aparecen hipocratismo digital e hinchazon de dedos (acropaquia). En
personas con enfermedad de Graves, en la exploracion fisica a menudo se detecta
agrandamiento difuso de la tiroides, frecuentemente asimetrico y tambien un
soplo. Sin embargo, en algunos pacientes no se detecta tal signo.
La glandula tiroides en la
tiroiditis subaguda puede mostrar agrandamiento moderado y ser dolorosa al
tacto. Los sujetos con bocio multinodular toxico por lo comun tienen nodulos
palpables en la tiroides.
Las manifestaciones cardiopulmonares de la tirotoxicosis suelen
incluir latido cardiaco potente, contracciones auriculares prematuras y
taquicardia sinusal. A menudo hay disnea con el ejercicio. En casi 8% de las
personas con tirotoxicosis hay fibrilacion o taquicardia auriculares, mas
frecuentes en varones, ancianos y personas con cardiopatia isquemica o
valvular. Puede ser dificil controlar la respuesta ventricular, por la
fibrilacion auricular.
La propia tirotoxicosis causa miocardiopatia tirotoxica y el comienzo
de la fibrilacion auricular puede desencadenar insuficiencia cardiaca
congestiva. La ecografia permite detectar hipertension pulmonar en 49% de los
sujetos con hipertiroidismo y de ese grupo, 71% presenta hipertension de
arteria pulmonar en tanto que en 29% la hipertension viene de la vena pulmonar.
Las anomalias hemodinamicas y la hipertension pulmonar son reversibles cuando
se recupera el estado eutiroideo.
Las manifestaciones oculares de la
enfermedad de Graves surgen con el hipertiroidismo de cualquier causa e incluyen
retraccion del parpado superior (signo de Dalrymple), asinergia oculopalpebral con
mirada hacia abajo (signo de von Graefe) y mirada fija (signo de Kocher). La oftalmopatía aparece clinicamente en 20 a 40% de personas con enfermedad de
Graves y en casos de tirotoxicosis tipo I inducida por amiodarona, pero no en
otros cuadros que ocasionan hipertiroidismo. Suele consistir en edema conjuntival
(quemosis), conjuntivitis y exoftalmia poco intensa (proptosis).
Se ha observado que 5 a 10%
de los pacientes muestran exoftalmia mas intensa en la cual el ojo es empujado
hacia adelante por el incremento de la grasa retroorbitaria y los musculos extraoculares
engrosados por la infiltracion de linfocitos.
Las personas con tal problema tienen diplopia por atrapamiento de
los musculos mencionados. Puede observarse debilidad de la mirada hacia arriba
(signo de Stellwag); en casos graves puede haber compresion del nervio optico y
originar disminucion progresiva de la vision cromatica, y de los campos y la
agudeza visuales. Si los parpados no se cierran adecuadamente puede haber
sequedad de la cornea.
Los cambios en los ojos a
veces son asimetricos o unilaterales. La gravedad de la oftalmopatia no guarda
relacion neta con la de la tirotoxicosis. Algunas personas con oftalmopatia de
Graves se encuentran eutiroideas desde el punto de vista clinico. En todo
paciente de enfermedad de Graves se realiza exoftalmometria para corroborar el
grado de exoftalmia y detectar la evolucion de la orbitopatia.
La protrusion del ojo mas
alla del borde orbitario se mide con un instrumento a base de un prisma (exoftalmometro
de Hertel). La protrusion maxima del ojo varia de una familia y una raza a
otra, y es de 22 mm en negros, 20 mm en caucasicos y 18 mm en asiaticos.
Entre las entidades por incluir en el diagnostico diferencial de la
oftalmopatia de Graves se encuentra la diplopia por miastenia ocular grave coexistente,
que es mas frecuente en la enfermedad de Graves y suele ser de poca intensidad,
a menudo con ataque selectivo de los ojos. Solo en 36% de tales pacientes
aumentan las concentraciones de anticuerpos contra el receptor de
acetilcolinesterasa (AChR Ab, acetylcholinesterase receptor antibody), y
en 9% de ellos aparece un timoma. El linfoma orbitario tambien puede “disimular”
la existencia de la oftalmopatia de Graves. La dermopatía de Graves (mixedema
pretibial) aparece en casi 3% de sujetos con enfermedad de Graves, por lo comun
en la region pretibial.
Es mas frecuente en pacientes con concentraciones elevadas de la
inmunoglobulina estimulante de la tiroides en suero y en personas con
oftalmopatia grave intensa de Graves.
En la piel afectada se acumulan glucosaminoglucanos si hay
infiltracion por linfocitos, y ella se torna eritematosa con una contextura aspera
y gruesa. Una complicacion rara es la elefantiasis. La acropaquia tiroidea es
una manifestacion extrema poco comun de la enfermedad de Graves. Su cuadro
inicial incluye hipocratismo digital, hinchazon de dedos de manos y pies y
reaccion periostica de huesos de extremidades.
Suele acompanar a la oftalmopatia y a la dermopatia tiroideas.
Muchos enfermos son fumadores. La presencia de acropaquia tiroidea es un
reflejo de la gravedad de la autoinmunidad; muchos sujetos tienen titulos altos
de inmunoglobulina tiroestimulante serica.
Los enfermos de acropaquia tiroidea
estan expuestos a un mayor riesgo de mostrar tambien dermopatia de Graves y
oftalmopatia intensa. Sin embargo, la acropaquia por si misma no suele
ocasionar molestias clinicas. La tetania es un signo inicial raro. En el
hipertiroidismo la excrecion de magnesio por los rinones aumenta y es frecuente
la hipomagnesiemia. La deplecion intensa de dicho ion causa hipoparatiroidismo,
que puede culminar en hipocalciemia.
El hipertiroidismo
durante el embarazo comparte muchos de los rasgos del embarazo normal:
taquicardia, piel caliente, intolerancia al calor, aumento de la transpiracion
y tiroides palpable. Algunas veces, el embarazo tiene un efecto beneficioso en
la tirotoxicosis de la enfermedad de Graves. Sin embargo, hay mayor riesgo de
tormenta tiroidea, preeclampsia-eclampsia, insuficiencia cardiaca congestiva, parto
prematuro y desprendimiento placentario. La parálisis periódica
hipopotasiémica se presenta en casi 15% de los varones asiaticos o nativos
estadounidenses con tirotoxicosis. Casi siempre se presenta de manera subita,
con paralisis flacida simetrica (y pocos sintomas tiroideos), a menudo despues de
administracion intravenosa de dextrosa, carbohidratos orales o ejercicio
vigoroso. Los episodios duran 7 a 72 h.
Datos de laboratorio
Por lo regular, se encuentran incrementadas las concentraciones sericas
de triyodotironina y tiroxina y la captacion de resina tiroidea y tiroxina
libre. En algunos casos, la T4 puede ser normal, pero la concentracion serica
de T3 esta elevada. Esta ultima puede resultar enganosamente alta cuando la
sangre se recolecta en tubos con barrera de gel, lo cual provoca que algunos
inmunoensayos (p. ej., un tipo de analizadores, pero otros no) registren concentraciones
sericas aumentadas falsas de T3 total en 24% de los sujetos normales. La T4 o T3
serica tal vez se incremente en otros padecimientos no tiroideos (cuadro 26-5).
La TSH serica se halla suprimida en el hipertiroidismo, excepto en casos muy
infrecuentes de secrecion inapropiada de tirotropina.
La TSH serica puede
aparecer con concentraciones bajas falsas en otros trastornos no tiroideos. El
hipertiroidismo puede causar otras alteraciones en pruebas de laboratorio,
incluidas hipercalciemia, aumento de fosfatasa alcalina, anemia y disminucion de
granulocitos.
En la paralisis periodica
tirotoxica, hay hipopotasiemia e hipofosfatiemia.
En individuos con anomalias
psiquiatricas agudas, se enfrentan problemas de diagnostico, porque cerca de
30% de estos pacientes tiene hipertiroxinemia sin tirotoxicosis. Por lo
general, la TSH no esta suprimida, lo cual distingue al trastorno psiquiatrico del
hipertiroidismo verdadero. Las concentraciones de T4 se normalizan de modo
gradual.
En la enfermedad de Graves por lo comun se detectan niveles
de 65% de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb). Por lo comun hay
aumento de los anticuerpos contra Tg o contra la tiroperoxidasa, aunque no son
especificos. Casi siempre aumenta la concentracion serica de anticuerpos contra
ANA y contra DNA bicatenario, pero sin manifestaciones de lupus eritematoso ni
de otra conjuntivopatia.
En el caso de la tiroiditis aguda, a menudo se advierte
aceleracion de la tasa de eritrosedimentacion (ESR, erythrocyte
sedimentation rate), pero en el plasma por lo regular no se detectan anticuerpos
contra tiroides y los estudios para identificar TRAb son negativos. Con el hipertiroidismo
del embarazo se eleva la tiroxina libre y la TSH se suprime. Sin embargo,
en algunos casos no se observa la supresion completa de TSH puesto que en
algunos analisis la gonadotropina corionica humana se confunde con TSH. Si bien
la tiroxina total aumenta en la mayoria de las embarazadas, una concentracion
>20 μg/100 ml solo se observa en el hipertiroidismo.
La captacion de resina T3, que es reducida durante el embarazo por
una concentracion elevada de TBG, es normal o alta en pacientes tirotoxicos.
Algunas veces el embarazo posee un efecto positivo sobre la tirotoxicosis de la
enfermedad de Graves, al reducir la concentracion de anticuerpos e incrementar
la concentracion de tiroxina libre conforme avanza el embarazo. Como las
concentraciones sericas aumentadas de T4 y tiroxina libre son habituales en
pacientes que ingieren amiodarona, debe haber supresion de TSH (prueba
sensible) junto con aumento marcado de T4 (>20 μg/100 ml) o T3 (>200 ng/100 ml) para
diagnosticar hipertiroidismo. (Nota: el hipotiroidismo se
presenta en un 6% adicional de individuos que reciben amiodarona despues de dos
a 39 semanas de tratamiento.)
En la tirotoxicosis tipo
I inducida por amiodarona es diagnostica la presencia de proptosis, anticuerpo
del receptor de TSH[stim] (TSH-R Ab[stim]) o inmunoglobulina inhibidora de la
fijacion de TSH (tirotropina) (TBII).
En la tirotoxicosis tipo
II, inducida por amiodarona, las concentraciones sericas de
interleucina-6 (IL-6) casi siempre se encuentran elevadas. C. Estudios de imagen Los pacientes con
diagnostico establecido de tirotoxicosis casi siempre son objeto de captacion
tiroidea de yodo radiactivo y gammagrafia. En las mujeres con hipertiroidismo
por enfermedad de Graves, es importante llevar a cabo un estudio con yodo radiactivo
que incluya la pelvis para buscar estroma ovarico concomitante (infrecuente).
Se observa captacion alta de yodo radiactivo en la enfermedad
de Graves y el bocio nodular tóxico, pero puede encontrarse tambien
en otros trastornos. La menor captacion de RAI es un signo caracteristico de la
tiroiditis subaguda durante la tirotoxicosis, pero tambien puede
aparecer despues de saturacion con yodo. Un problema similar del nivel bajo
mencionado se observa con la administracion de interleucina- 2 y despues de
cirugia de cuello para tratar el hiperparatiroidismo.
En Estados Unidos, la
captacion tiroidea de yodo radiactivo casi siempre es insignificante en
personas con tirotoxicosis tipo I inducida por amiodarona. Sin embargo,
en Europa, hasta 80% de estos pacientes tiene captacion de yodo radiactivo
detectable o normal.
En la tirotoxicosis tipo II inducida por amiodarona, la
captacion tiroidea de dicho tipo de yodo es muy baja. La MRI de las orbitas es
el metodo de obtencion de imagenes de eleccion para visualizar la oftalmopatia
de Graves que afecta los musculos extraoculares.
Tambien pueden utilizarse CT y ecografia. Las imagenes solo son
necesarias en casos graves o en presencia de exoftalmos eutiroideo que debe
diferenciarse de los tumores orbitarios y otras lesiones. _
Diagnóstico
diferencial
La tirotoxicosis verdadera debe distinguirse de los trastornos que
incrementan las concentraciones sericas de tiroxina y triyodotironina o
suprimen la TSH serica sin afectar la situacion clinica. Algunos estados
hipermetabolicos sin tirotoxicosis, en especial anemia grave, leucemia,
policitemia y cancer, casi nunca constituyen una causa de confusion.
El feocromocitoma se acompana a menudo de aumento de la tasa
metabolica, taquicardia, reduccion de peso y transpiracion profusa. La
acromegalia tambien puede causar taquicardia, transpiracion y crecimiento
tiroideo. Las pruebas de laboratorio adecuadas distinguen con facilidad estas
dos entidades patologicas. La cardiopatia (p. ej., fibrilacion auricular,
angina de pecho) resistente al tratamiento sugiere la posibilidad de
hipertiroidismo subyacente (“apatico”). Deben considerarse otras fuentes de
oftalmoplejia (p. ej., miastenia grave) y exoftalmos (p. ej., neoplasia orbitaria,
seudotumor). Asimismo, debe incluirse la tirotoxicosis en el diagnostico
diferencial de debilidad muscular y osteoporosis. La diabetes y la enfermedad
de Addison pueden coexistir con tirotoxicosis. _
Complicaciones
Pueden ocurrir
hipercalciemia, osteoporosis y nefrocalcinosis. En varones con hipertiroidismo
es posible que haya disminucion de la libido, disfuncion erectil, menor
motilidad de espermato zoides y ginecomastia. Otras complicaciones comprenden
arritmias e insuficiencia cardiaca, crisis tiroideas, oftalmopatia, dermopatia
y paralisis periodica hipocalciemica tirotoxica (vease adelante).
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Tratamiento Enfermedad de Graves
El tratamiento de este trastorno implica la seleccion entre varios
metodos y no escoger uno solo.
Propranolol.
Por lo general se
utiliza para alivio sintomatico hasta que el hipertiroidismo muestra
resolucion. Alivia en forma eficaz la taquicardia, temblores, diaforesis y la
ansiedad que aparecen junto con el hipertiroidismo de cualquier origen. Es el
farmaco inicial mas indicado para combatir una crisis tiroidea.
La paralisis periodica que suele aparecer con la tirotoxicosis
tambien es tratada eficazmente con el bloqueo β. No tiene efecto alguno en la secrecion de hormona tiroidea.
El tratamiento por lo comun se inicia con 60 mg de propranolol de
liberacion extendida, por via oral, dos veces al dia, dosis que se incrementa
cada dos a tres veces al dia hasta llegar a un maximo diario de 320 mg. El
propranolol de liberacion extendida inicialmente se administra cada 12 h a
sujetos con hipertiroidismo intenso, dado el metabolismo acelerado de dicho
farmaco; al mejorar el hipertiroidismo se puede administrar una vez al dia.
Fármacos del tipo tiourea.
El metimazol y el propiltiouracilo casi siempre se utilizan en
adultos jovenes o pacientes con tirotoxicosis leve, bocio pequeno o temor a los
isotopos.
El carbimazol es otra tiourea, disponible fuera de Estados Unidos,
que se convierte en metimazol in vivo. Por lo general, los pacientes de
edad avanzada presentan muy buena respuesta. Puede administrarse por periodos prolongados.
Estos farmacos son utiles en la preparacion de sujetos hipertiroideos para la
intervencion quirurgica y de personas de edad avanzada para el tratamiento con
yodo radiactivo.
Tales medicamentos no producen dano tiroideo permanente y conllevan
menor probabilidad de hipotiroidismo posterior al tratamiento (en comparacion
con el yodo radiactivo o la intervencion quirurgica). Por lo regular, el
tratamiento con tiourea se continua durante 12 a 24 meses; cuando esta medida
terapeutica se interrumpe, hay alto indice de recurrencia (casi 50%). Hay mayor
probabilidad de remision prolongada en personas con bocios pequenos o
hipertiroidismo leve, asi como en quienes requieren dosis bajas de tiourea. Se
ha informado que los individuos con concentraciones altas persistentes de
anticuerpos contra tiroperoxidasa y tiroglobulina despues de dos anos de
tratamiento tienen indice de recurrencia de solo 10%.
El tratamiento con tiourea
puede continuarse por periodos prolongados en sujetos que lo toleran bien. Cerca
de 0.3 y 0.4% de los individuos que utilizan metimazol y propiltiouracilo,
respectivamente, presenta agranulocitosis. Este efecto ocurre casi siempre en
los primeros 60 dias de tratamiento y se desarrolla en pocos pacientes despues
de cinco meses de administracion. Hay una tendencia genetica a generar
agranulocitosis durante la utilizacion de tiourea; si un pariente cercano del sujeto
presento esta reaccion adversa, deben considerarse otras alternativas
terapeuticas.
Es indispensable advertir a los pacientes que si presentan
inflamacion de la faringe o enfermedad febril, deben suspender el farmaco
mientras se revisa el recuento leucocitico. Por lo general, la agranulocitosis
es reversible y la recuperacion no mejora con filgrastim (factor estimulante de
colonias de granulocitos [G-CSF]). Se sugiere establecer vigilancia periodica de
los leucocitos durante la aplicacion de las medidas terapeuticas, pero el
inicio de la agranulocitosis es casi siempre subito. Otros efectos colaterales
de los medicamentos del tipo tiourea incluyen prurito, dermatitis alergica, nausea
y dispepsia.
Los antihistaminicos pueden controlar el prurito leve sin
necesidad de suspender el farmaco. Como los dos compuestos de tipo tiourea son similares, las personas que
presentaron una reaccion alergica mayor con uno no deben recibir el otro. Es
posible que se produzca hipotiroidismo primario.
El
paciente puede presentar hipotiroidismo clinico durante dos semanas o mas antes
de que se incrementen las concentraciones de TSH, la cual estuvo suprimida por
el hipertiroidismo previo. Por consiguiente, la mejor forma de vigilar el
estado tiroideo consiste en exploracion clinica y medicion de las
concentraciones sericas de tiroxina libre. Casi siempre hay crecimiento rapido
del bocio si se permite el hipotiroidismo prolongado; algunas veces, el bocio alcanza
dimensiones masivas, pero las mas de las veces regresa con rapidez luego de la
sustitucion hormonal tiroidea.
Metimazol.
Por
lo general, se prefiere el metimazol al propiltiouracilo, ya que es mas facil
de usar y tiene menos probabilidades de causar necrosis hepatica fulminante.
Tambien es menos probable que propicie falla del tratamiento
Las
complicaciones inusuales peculiares del metimazol incluyen enfermedad del
suero, ictericia colestasica, perdida del sentido del gusto, alopecia, sindrome
nefrotico e hipoglucemia. Dicho farmaco se administra por via oral en dosis de
30 a 60 mg una vez al dia; tambien puede tomarse dos veces al dia para
disminuir la probabilidad de molestias gastrointestinales.
El
uso de metimazol durante el embarazo aumenta el riesgo de anomalias fetales del
tipo de la aplasia cutanea, asi como atresias esofagica y de las coanas. No obstante,
se puede utilizar metimazol si el individuo no puede tolerar el
propiltiouracilo (vease mas adelante). Cuando se prescribe metimazol durante el
embarazo o la lactancia, la dosis no debe pasar de 20 mg diarios. La dosis se
reduce conforme desaparecen las manifestaciones de hipertiroidismo y se
normalizan las concentraciones de tiroxina libre.
El
metimazol se suspende cuatro dias antes del tratamiento con 131I para la
enfermedad de Graves y se reanuda con dosis mas baja tres dias despues, con el
proposito de impedir la recurrencia del hipertiroidismo. Unas cuatro semanas ulteriores
a la administracion de 131I puede interrumpirse el uso de metimazol si el
sujeto se encuentra eutiroideo.
Propiltiouracilo.
Ha
sido el farmaco de eleccion durante la lactancia porque no se concentra en la
leche tanto como el metimazol. Tambien se prefiere durante el embarazo, porque
probablemente origina menos trastornos en el recien nacido. Las complicaciones
inusuales particulares del propiltiouracilo incluyen artritis, lupus
eritematoso, anemia aplasica, trombocitopenia e hipoprotrombinemia.
La hepatitis aguda es infrecuente y se trata
con prednisona, pero puede progresar a insuficiencia hepatica.
El
propiltiouracilo se administra por via oral en dosis iniciales de 300 a 600 mg
al dia divididas en cuatro tomas. La dosis y la frecuencia de administracion se
reducen conforme se eliminan los sintomas de hipertiroidismo y las
concentraciones de tiroxina libre se aproximan a cifras normales. Durante el
embarazo, la dosis de propiltiouracilo se mantiene por debajo de 200 mg al dia para
evitar hipotiroidismo con bocio en el recien nacido.
Medios
de contraste yodados.
Estos
farmacos constituyen un tratamiento temporal eficaz para la tirotoxicosis de
cualquier causa. El acido yopanoico o el ipodato sodico se administran por via
oral en dosis de 500 mg dos veces al dia durante tres dias, y despues 500 mg
una vez al dia; tales compuestos inhiben la mo nodesyodacion-5′ periferica
de T4, que bloquea su conversion en T3 activa. En 24 h las concentraciones de T3
descienden un promedio de 62%. En pacientes con enfermedad de Graves, primero
se inicia con metimazol para bloquear la organificacion del yodo; al dia
siguiente, pueden agregarse el ipodato sodico o el acido yopanoico. Los medios
de contraste yodados son muy utiles en pacientes con sintomas intensos de
tirotoxicosis (vease mas adelante Tormenta tiroidea). Estos farmacos
constituyen una opcion terapeutica en sujetos con sobredosis de T4, tiroiditis
subaguda y tirotoxicosis inducida por amiodarona, asi como en personas
intolerantes a las tioureas y recien nacidos con tirotoxicosis (por enfermedad
de Graves materna).
Es
posible mantener periodos de tratamiento de ocho meses o mas, pero la eficacia
tiende a disminuir con el tiempo. En la enfermedad de Graves, la captacion
tiroidea de yodo radiactivo puede suprimirse durante el tratamiento, pero lo habitual
es que regrese a la captacion anterior siete dias despues de suspender el
farmaco, lo cual hace posible el tratamiento con 131I. 4. Yodo radiactivo
(RAI, 131I). La administracion de 131I es un metodo excelente para destruir
el tejido tiroideo con actividad excesiva (ya sea difuso o bocio nodular
toxico). Se cuenta con muchos datos para concluir que los individuos tratados
con yodo radiactivo en la edad adulta no tienen mayor riesgo de cancer tiroideo,
leucemia ni otras neoplasias malignas. De igual manera, en un estudio
retrospectivo las personas tratadas con yodo radiactivo durante la adolescencia
no mostraron aumento del riesgo de neoplasias malignas en 36 años.
Los
hijos de padres que recibieron tratamiento con 131I antes de su nacimiento,
tienen indices normales de anomalias congenitas. Como la radiacion fetal es
danina, el yodo radiactivo no debe suministrarse a embarazadas. Es
prudente obtener una prueba sensible de embarazo (gonadotropina corionica
humana β serica)
en todas las mujeres en edad reproductiva antes de iniciar el tratamiento con 131I.
La
mayoria de los pacientes puede recibir 131I mientras continua el tratamiento
sintomatico con propranolol LA, cuya dosis se reduce conforme disminuyen las
concentraciones sanguineas de hormona tiroidea. Sin embargo, algunos enfermos
(con coronariopatia, hipertiroidismo o personas de edad avanzada) casi siempre
se mantienen eutiroideos con tiouracilo (vease antes) mientras se reduce la dosis
de propranolol. Se conocen informes de un alto indice de falla terapeutica con 131I
en personas con enfermedad de Graves que recibieron antes metimazol o
propiltiouracilo. No obstante, el tratamiento con 131I suele ser eficaz si se
interrumpe el metimazol unos cuatro dias antes del yodo radiactivo y si la
dosis terapeutica de este ultimo se adecua (en ascenso) de acuerdo con la
captacion de este en la gammagrafia previa al tratamiento.
Antes
de proporcionar medidas terapeuticas con 131I, es importante advertir al
paciente que no debe recibir medio de contraste intravenoso con yodo ni
consumir grandes cantidades de este elemento en la alimentacion, aunque no es
necesario limitar excesivamente este ultimo. Despues de la administracion de 131I
para el hipertiroidismo, la oftalmopatia de Graves se torna evidente o se
agrava en 15% de los pacientes (23% en fumadores y 6% en no fumadores) y no
mejora en ninguno, en tanto empeora en 3% y mejora en 2% durante el tratamiento
con metimazol.
Entre los individuos que reciben prednisona durante
tres meses despues del tratamiento con 131I, la oftalmopatia preexistente no se
agrava en ningun caso y mejora en 67%. El tabaquismo incrementa el riesgo de
presentar activacion de oftalmopatia despues de tratamiento con 131I y tambien
disminuye la eficacia de la prednisona. Por tanto, a los pacientes que fuman se
les recomienda suspender el consumo de tabaco antes de recibir el yodo
radiactivo. Algunas veces, las concentraciones de tiroxina libre descienden en los
dos meses siguientes a la administracion de 131I, pero luego se elevan de nueva
cuenta hasta concentraciones tirotoxicas, momento en que la captacion tiroidea
de yodo radiactivo es baja. Este fenomeno se debe a
la liberacion de hormona tiroidea almacenada de las celulas tiroideas danadas y
no indica falla terapeutica.
En realidad, las concentraciones sericas de tiroxina libre
decrecen luego de manera subita hasta concentraciones hipotiroideas. La
incidencia de hipotiroidismo es alta varios anos despues de la utilizacion de 131I,
aun cuando se suministra en dosis bajas.
Los individuos con enfermedad de Graves tratados con 131I tambien tienen
un riesgo mayor permanente de presentar hiperparatiroidismo, en particular
cuando la administracion del yodo radiactivo se practico en la ninez o la
adolescencia. Es indispensable en tales casos la vigilancia clinica permanente
y medir en el suero TSH, FT4 y calcio, cuando este indicado.
Cirugía de la tiroides.
La tiroidectomia puede realizarse en embarazadas si su
tirotoxicosis no se controla con dosis pequenas de tioureas, y para aquellas
que desean embarazarse en un futuro muy cercano. La cirugia tambien constituye
hoy una opcion en el bocio nodular, si existe sospecha de un cancer. La
operacion de Hartley-Dunhill es el metodo operatorio mas indicado en personas
con enfermedad de Graves y consiste en la extirpacion total de un lobulo y
reseccion subtotal de otro, de modo que queden unos 4 g de tejido tiroideo. A
menudo se practica la extirpacion subtotal de ambos lobulos, y ocasiona un
indice de recidiva de 9% del hipertiroidismo.
La extirpacion total de ambos lobulos tiroideos conlleva un mayor
peligro de hipoparatiroidismo y dano del nervio laringeo recurrente. Por lo
regular en el preoperatorio se intenta que los enfermos esten eutiroideos, y
para ello se utiliza una tiourea.
Ademas de tales farmacos se
puede usar hipodato sodico o acido iopanoico (500 mg orales dos veces al dia),
a fin de acelerar la disminucion en T3 serico.
El propranolol de liberacion extendida se administra por via oral
en dosis iniciales de 60 a 80 mg dos veces al dia, que se aumentan cada dos a
tres dias hasta que la frecuencia cardiaca es menor de 90 latidos por minuto
(lpm). Se continua el uso del propranolol hasta que T3 serica (o T3 libre) es
normal antes de la operacion.
La administracion
preoperatoria de hipodato sodico o acido iopanoico (500 mg por via oral dos
veces al dia durante tres dias), o yodo (dos o tres gotas de solucion de Lugol
ingeridas al dia, durante varios dias) disminuyen la vascularizacion de la
tiroides. Si la persona sera operada aun en fase tirotoxica se administran en
el perioperatorio dosis mayores de propranolol para aminorar la posibilidad de
una crisis tiroidea.
Entre las situaciones de
morbilidad se encuentran el posible dano del nervio laringeo recurrente y, como
consecuencia, la paralisis de cuerdas vocales. Tambien aparece
hipoparatiroidismo y ello obliga a medir en el posoperatorio las
concentraciones de calcio. Si un cirujano de cuello que sea competente y
experto realiza tiroidectomia, pocas veces surgen complicaciones operatorias.
La cirugia de la glandula
debe realizarse dentro de un centro nosocomial para que el periodo de
observacion del enfermo operado sea, como minimo, toda una noche. B. Nódulos tiroideos
solitarios tóxicos Los nodulos con tales caracteristicas suelen ser benignos, pero en
raras ocasiones se cancerizan. Si se elige tratamiento no operatorio es
importante valorar el nodulo por medio de estudio histopatologico del material
obtenido por biopsia con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration). El
hipertiroidismo causado por un solo nodulo hiperfuncional puede ser tratado con
medidas sintomaticas como el propranolol de liberacion extendida y el metimazol
o el propiltiouracilo, como se hace en la enfermedad de Graves (vease antes).
Los enfermos que toleran adecuadamente el metimazol a veces deciden continuar
su uso por largo tiempo. La dosis del farmaco debe ajustarse para conservar con
moderada supresion las concentraciones de TSH, y disminuir asi el crecimiento del
nodulo estimulado por dicha hormona. En individuos menores de 40 anos de edad,
y otros pacientes de mayor edad sanos, se recomienda la intervencion
quirurgica: el sujeto se lleva al estado eutiroideo con una tiourea antes de la
intervencion y se administra yodo, ipodato sodico o acido yopanoico varios dias
antes del procedimiento, como en la enfermedad de Graves (vease antes). El
hipotiroidismo posoperatorio transitorio se elimina de modo espontaneo.
En cerca de 14% de los
sujetos, persiste hipotiroidismo permanente seis anos despues de la operacion.
En los pacientes mayores de 40 anos de edad o con mala salud, que tienen un
nodulo solitario toxico, es posible proporcionar medidas terapeuticas que
incluyan 131I. Si el individuo ha estado recibiendo metimazol como preparacion
para el 131I, la TSH se debe mantener ligeramente suprimida a fin de reducir la
captacion de 131I en la tiroides sana. Sin embargo, casi 33% de los pacientes
presentan hipotiroidismo permanente despues de ocho anos de tratamiento con
dicho elemento.
El nodulo permanece palpable en 50% de los casos y crece en 10% de
los pacientes despues del uso de yodo radiactivo. C. Bocio multinodular
tóxico El
hipertiroidismo causado por bocio toxico nodular tambien se puede tratar con
propranolol de liberacion extendida y metimazol, al igual que la enfermedad de
Graves.
El metimazol revierte el
hipertiroidismo, pero el indice de recurrencias es de 95% si este se suspende.
El tratamiento definitivo de un bocio multinodular grande es quirurgico, antes
del cual el paciente debe encontrarse eutiroideo. La intervencion quirurgica
esta indicada en especial para aliviar los sintomas opresivos o por razones
esteticas. Los individuos con bocio multinodular toxico se preparan para la
operacion de la misma forma que los sujetos que padecen enfermedad de Graves.
Los enfermos que van a
recibir 131I se consideran casi eutiroideos con metimazol, el cual se suspende
por lo menos cuatro dias antes de comenzar el tratamiento con yodo radiactivo.
Mientras tanto, el enfermo debe consumir una alimentacion con poco yodo con
objeto de mejorar la captacion tiroidea de yodo radiactivo, que en este caso
suele ser relativamente reducida (frente a la de la enfermedad de Graves). Casi
siempre se necesita una dosis relativamente elevada de 131I; son frecuentes los
casos de tirotoxicosis recurrente e hipotiroidismo, por lo cual los pacientes
se deben vigilar de manera constante. Un dato peculiar es que casi en 5% de los
individuos con bocio nodular toxico difuso, la administracion de 131I induce
enfermedad de Graves. Asimismo, se han producido algunos casos de enfermedad
ocular de Graves despues de las medidas terapeuticas que incluyen 131I por
bocio multinodular.
Tiroiditis subaguda (de
de Quervain)
Los sujetos con hipertiroidismo por tiroiditis subaguda son
tratados en forma sintomatica con propranolol ER por via oral en dosis iniciales
de 60 a 80 mg dos veces al dia, que se aumenta cada 2 a 3 dias hasta que la
frecuencia cardiaca sea menor de 90 lpm. El ipodato sodico o el acido
yopanoico, en dosis de 500 mg al dia por via oral, corrigen pronto las
concentraciones altas de triyodotironina. Este tratamiento se continua por 15 a
60 dias hasta que se normalizan las concentraciones sericas de tiroxina libre.
El trastorno desaparece de manera espontanea en semanas a meses.
Las tioureas son ineficaces porque la produccion de hormona
tiroidea en realidad es baja en esta enfermedad. El yodo radiactivo es ineficaz
porque la captacion tiroidea de yodo es reducida. Dada la posibilidad de que
surjan periodos de hipotiroidismo ulteriores al episodio inflamatorio inicial,
los individuos deben mantenerse en vigilancia estrecha, con medicion de
tiroxina libre serica cuando sea necesario.
El tratamiento oportuno del hipotiroidismo transitorio reduce la
incidencia de tiroiditis recurrente. Por lo regular, el dolor se trata con
acido acetilsalicilico u otros antiinflamatorios no esteroideos.
Tiroiditis de Hashimoto
En algunos casos poco comunes, la causa del hipertiroidismo es la
liberacion de hormona tiroidea almacenada durante la tiroiditis de Hashimoto
grave. Las mayor parte de las veces, los titulos de anticuerpos contra
tiroperoxidasa o tiroglobulina son altos, pero la captacion de yodo radiactivo
es baja, lo cual establece la diferencia con la enfermedad de Graves. Esto es
frecuente sobre todo en mujeres puerperas, en quienes tal vez sea transitoria.
Las medidas terapeuticas consisten en propranolol. Tambien se puede utilizar
ipodato sodico o acido yopanoico, como ya se describio. Tales pacientes se
vigilan de manera estrecha por la posibilidad de hipotiroidismo, el cual se
debe tratar.
Hipertiroidismo durante
el embarazo y la lactancia
Se observa un riesgo levemente mayor de anomalias fetales con el uso
de metimazol en el primer trimestre del embarazo, razon por la cual las
embarazadas que tienen hipertiroidismo deben recibir en ese trimestre
propiltiouracilo y despues cambiar a metimazol. Es necesario administrar una u
otra tioureas en la menor dosis posible y permitir que subsista el
hipertiroidismo subclinico minimo, porque suele ser bien tolerado. Los dos
farmacos cruzan la placenta e inducen hipotiroidismo con hipersecrecion de TSH
y bocio del feto. La administracion de hormona tiroidea a la gestante no impide
que aparezca hipotiroidismo en el feto, porque T4 y T3 no cruzan libremente la
placenta. El hipotiroidismo fetal es raro si el mismo cuadro esta controlado en
su madre con pequenas dosis de propiltiouracilo (50 a 150 mg/dia por via oral),
o metimazol (5 a 15 mg/dia por via oral). La extirpacion de la tiroides se
reserva para mujeres alergicas o resistentes a los antitiroideos (situacion por
lo comun causada por falta de apego terapeutico) o cuyo bocio es
extraordinariamente grande. La ecografia del feto a las 32 semanas puede
mostrar bocio, de manera que puede diagnosticarse y tratar la disfuncion
tiroidea en el neonato.
El metimazol y el
propiltiouracilo son secretados en la leche materna pero no en cantidades que
afecten las concentraciones de hormona tiroidea del lactante. En ninos que
reciben leche materna no se han senalado reacciones adversas a los dos farmacos
(como erupciones, disfuncion hepatica o leucopenia). Las dosis recomendadas son
20 mg por via oral diariamente o dosis menores en el caso de metimazol, y 450
mg por via oral al dia o una dosis menor en el caso de propiltiouracilo. Se
recomienda que el farmaco se tome poco despues del amamantamiento con leche
materna.
Otras causas de hipertiroidismo
Los individuos con
tirotoxicosis por hiperplasia de células tirotrópicas de hipofisis son
tratados con propranolol ER, como se describio en parrafos anteriores.
El tratamiento definitivo se hace con RAI o cirugia de tiroides.
Los sujetos con tirotoxicosis causada por un adenoma hipofisario de células
tirotrópicas son tratados con propranolol ER y metimazol para seguir con la
extirpacion del tumor hipofisario por via transesfenoidal, cuando sea posible.
El tratamiento de la tirotoxicosis
de tipo I inducida por amiodarona casi siempre requiere un ciclo prolongado
de metimazol. Despues de dos dosis de este medicamento, puede agregarse acido
yopanoico o ipodato de sodio al regimen con el proposito de bloquear aun mas la
conversion de T4 en T3; la dosis recomendada de ambos farmacos es de 500 mg por
via oral dos veces al dia por tres dias, seguidos de 500 mg una vez al dia
hasta que se suprima la tirotoxicosis.
En ocasiones, son necesarios los bloqueadores β. La interrupcion de la amiodarona no tiene
efecto terapeutico significativo durante varios meses.
El tratamiento con 131I tal vez tenga exito en algunos individuos
con captacion adecuada de yodo radiactivo. La tiroidectomia se utiliza solo en personas
con resistencia. El tratamiento de la tirotoxicosis tipo II inducida por
amiodarona consiste en propranolol ER y prednisona mas acido yopanoico o
ipodato de sodio (vease antes). Casi nunca es necesaria la interrupcion de la
amiodarona. Como el trastorno es transitorio, rara vez se precisa
tiroidectomia.
Tratamiento de las
complicaciones
Oftalmopatía de Graves. El riesgo de un “brote”
de oftalmopatia despues del tratamiento con 131I para hipertiroidismo, se aproxima
a 6% en no fumadores y 23% en fumadores.
La oftalmopatia de Graves tambien puede agravarse con
tiazolidinedionas (p. ej., pioglitazona, rosiglitazona), por lo cual es mejor
evitar o suspender estos antidiabeticos orales en sujetos con enfermedad de
Graves. En caso de exoftalmos progresivo agudo, la administracion temprana de
metilprednisolona intravenosa es mejor que la prednisona oral, tal vez porque
el cumplimiento es mejor.
La metilprednisolona se proporciona en dosis de 500 mg cada semana
durante seis semanas, luego 250 mg cada semana por otras seis semanas. Si se
elige el regimen con prednisona oral, debe suministrarse de manera temprana en
dosis diarias de 40 a 60 mg, con reduccion de la dosis a lo largo de varias
semanas. Se prescriben dosis iniciales mas altas de prednisona (80 a 120 mg diarios)
cuando hay compresion del nervio optico; alivia los sintomas oculares intensos
en 64% de los no fumadores y solo 14% de los fumadores reaccionan de forma
satisfactoria.
El exoftalmos activo progresivo puede tratarse con radioterapia retrobulbar
mediante un acelerador lineal de supervoltaje (4 a 6 MeV) para aplicar 20 Gy
durante dos semanas en los musculos extraoculares, con cuidado de evitar la
cornea y el cristalino. Al mismo tiempo, se administran dosis altas de
prednisona.
Los sujetos que responden bien a la radiacion orbitaria son
aquellos que presentan signos de inflamacion aguda, exoftalmos reciente (menos de
seis meses) o compresion del nervio optico. Los individuos con proptosis
cronica y limitacion de los musculos extraoculares tienen menor respuesta.
La radiacion retrobulbar no
causa cataratas ni tumores; empero, puede ocasionar retinopatia (por lo
regular, subclinica) en casi 5% del total de enfermos, sobre todo en
diabeticos.
En casos graves, la descompresion quirurgica de la orbita puede
salvar la vision, aunque a menudo persiste diplopia luego del procedimiento.
Las medidas protectoras oculares generales incluyen uso de anteojos para
proteger al ojo sobresaliente y pegar los parpados durante el sueno si hay
problema de sequedad corneal. Las gotas y el gel de metilcelulosa (“lagrimas
artificiales”) tambien son eficaces. La tarsorrafia, o cantoplastia, ayuda con frecuencia
a proteger la cornea y mejora la apariencia. El hipotiroidismo y el
hipertiroidismo deben tratarse con rapidez. 2. Complicaciones cardiacas A.
Taquicardia sinusal.
El tratamiento consiste
en eliminar la tirotoxicosis. Se suministra un bloqueador β (como se describioantes) como propranolol mientras se corrige la causa, a
menos que haya miocardiopatia relacionada. B.
Fibrilación auricular. Es improbable que la cardioversion electrica convierta la
fibrilacion auricular en ritmo sinusal mientras haya tirotoxicosis.
En casi 56% de los
pacientes, tiende a aparecer conversion espontanea al ritmo sinusal normal
cuando se consigue el estado eutiroideo, pero esa probabilidad disminuye con la
edad. Puede utilizarse cardioversion electiva en sujetos con fibrilacion
auricular persistente, cuatro meses despues de la solucion del hipertiroidismo.
Este ultimo debe tratarse de inmediato (vease antes).
Es factible que se necesiten otros farmacos, como digoxina,
bloqueadores β o anticoagulantes. 1) Digoxina. Este farmaco se utiliza para lentificar la reaccion ventricular
rapida a la fibrilacion auricular tirotoxica; debe utilizarse en dosis mayores
a las normales por la eliminacion incrementada y la mayor cantidad de bombas de
sodio en las celulas cardiacas que deben inhibirse. Las dosis de digoxina se
reducen conforme se corrige el hipertiroidismo. 2) Bloqueadores β. Tambien disminuyen la
frecuencia ventricular, pero deben administrarse con precaucion, en particular
en sujetos con cardiomegalia o signos de insuficiencia cardiaca, ya que su
efecto inotropico negativo puede precipitar insuficiencia cardiaca congestiva.
Por consiguiente, es indispensable considerar la realizacion de una prueba inicial
con un bloqueador β
de accion breve, como
esmolol intravenoso. Si se usa uno de estos farmacos, es necesario disminuir
las dosis de digoxina.
Anticoagulantes.
La anticoagulacion esta indicada en las situaciones siguientes:
crecimiento auricular izquierdo en el ecocardiograma, disfuncion ventricular
izquierda global, insuficiencia cardiaca congestiva reciente, hipertension,
fibrilacion auricular recurrente o antecedente de tromboembolia. Las dosis de warfarina
necesarias en la tirotoxicosis son menores que las normales por la eliminacion
plasmatica acelerada de los factores de coagulacion dependientes de vitamina K.
Por lo regular, se requieren dosis mas grandes de warfarina a medida que mejora
el hipertiroidismo.
Insuficiencia cardiaca.
Tal vez haya insuficiencia cardiaca consecutiva a tirotoxicosis
por taquicardia extrema, miocardiopatia o ambas. En cualquier caso, se necesita
un tratamiento muy energico del hipertiroidismo (vease mas adelante Crisis
tiroidea). La taquicardia de la fibrilacion auricular se trata con digoxina, como
ya se explico. Casi siempre se requiere furosemida por via intravenosa.
La espironolactona o la
eplerenona por via oral quiza sean de utilidad. Si la taquicardia parece ser la
causa principal de la insuficiencia, se administran bloqueadores β con cuidado, segun se describio antes. La
insuficiencia cardiaca congestiva puede ser resultado de miocardiopatia
dilatada de gasto bajo en presencia de hipertiroidismo. Es poco comun y tambien
puede deberse a efecto toxico idiosincrasico grave del hipertiroidismo sobre el
corazon de algunas personas.
La miocardiopatia se presenta en cualquier edad y sin enfermedad
cardiaca preexistente. Se deben evitar los bloqueadores β y los antagonistas de los conductos del calcio.
El tratamiento de urgencia incluye reduccion de la poscarga, diureticos, digoxina
y otros farmacos inotropicos mientras el paciente se torna eutiroideo. Por lo
comun, la insuficiencia cardiaca persiste a pesar de la eliminacion del
hipertiroidismo. D. Hipertiroidismo apático. Esta entidad patologica
puede presentarse con angina de pecho.
El tratamiento se enfoca a la reversion del hipertiroidismo,
ademas de las medidas antianginosas estandar. A menudo puede evitarse la
angioplastia coronaria o el injerto de revascularizacion coronaria con el
diagnostico y el tratamiento oportunos. 3. Crisis o
“tormenta” tiroidea. Hoy en dia, es inusual observar este trastorno, una modalidad
extrema de tirotoxicosis desencadenada por enfermedad causante de estres,
intervencion quirurgica tiroidea o administracion de yodo radiactivo, que se
manifiesta por delirio intenso, taquicardia grave, vomito, diarrea,
deshidratacion y, en muchos casos, fiebre alta.
El indice de mortalidad es
elevado. Se administra una tiourea (p. ej., metimazol, 15 a 25 mg por via oral
cada 6 h, o propiltiouracilo, 150 a 250 mg por via oral cada 6 h). El ipodato
sodico (500 mg al dia por via oral) tal vez sea util si se inicia 1 h despues
de la primera dosis de tiourea.
El yodo se suministra 1 h
mas tarde en solucion de yodo yodurada (10 gotas tres veces al dia por via
oral) o como yoduro de sodio (1 g por via intravenosa lenta). Tambien se
utiliza propranolol (con cuidado en presencia de insuficiencia cardiaca [vease
antes]) en dosis de 0.5 a 2 mg por via intravenosa cada 4 h, o 20 a 120 mg por
via oral cada 6 h. Casi siempre se administra hidrocortisona oral en dosis de
50 mg cada 6 h, con reduccion rapida de la dosis conforme mejora la situacion clinica.
Se evita el acido acetilsalicilico porque desplaza la T4 de la globulina
fijadora de tiroxina, lo cual incrementa las concentraciones de tiroxina libre.
El tratamiento definitivo con 131I o la intervencion quirurgica se retrasa
hasta conseguir el estado eutiroideo. 4.
Hipertiroidismo por tiroiditis posparto. Se administra propranolol ER durante la fase
hipertiroidea, seguido de levotiroxina durante la etapa de hipotiroidismo
(vease mas adelante Tiroiditis). 5. Dermopatía de
Graves.
El tratamiento incluye aplicacion de un corticoesteroide topico
(p. ej., fluocinolona) con vendaje oclusivo plastico nocturno. 6. Parálisis periódica hipopotasiémica tirotóxica. Los varones asiaticos y
nativos estadounidenses con hipertiroidismo pueden desarrollar paralisis
flacida simetrica subita, junto con hipopotasiemia e hipofosfatemia, asi como
algunos signos de tirotoxicosis.
El tratamiento con
propranolol oral, 3 mg/kg, normaliza las concentraciones sericas de potasio y
fosfato, y revierte la paralisis en 2 a 3 h. No es usual que se requieran
potasio o fosfato por via intravenosa. La glucosa intravenosa y los
carbohidratos orales agravan el problema y deben evitarse. El tratamiento se
continua con propranolol, 60 a 80 mg cada 8 h (o propranolol de accion sostenida
todos los dias en dosis diaria equivalente), junto con una tiourea, como
metimazol, para controlar el hipertiroidismo. _
Pronóstico
La enfermedad de Graves rara vez desaparece de manera espontanea, sobre
todo cuando esta es leve o subclinica. Sin embargo, casi siempre perdura. Las
complicaciones oculares, cardiacas y psicologicas tal vez sean muy graves y
persistentes, incluso despues de las medidas terapeuticas. El
hipoparatiroidismo permanente y la paralisis de las cuerdas vocales son riesgos
de la tiroidectomia quirurgica.
Las recurrencias son frecuentes despues del tratamiento con
tiourea, pero tambien despues de la aplicacion de dosis bajas de 131I o
tiroidectomia subtotal. Con las medidas terapeuticas adecuadas y el seguimiento
a largo plazo, los resultados suelen ser buenos. No obstante, a pesar del
tratamiento del hipertiroidismo, las mujeres tienen riesgo mas alto a largo
plazo de morir por enfermedad tiroidea o cardiovascular, apoplejia o fractura femoral.
Es frecuente que haya hipotiroidismo despues del tratamiento;
puede aparecer unos cuantos meses o varios anos despues de las medidas
terapeuticas con yodo radiactivo o tiroidectomia
subtotal. El exoftalmos maligno tiene mal pronostico, a menos que se trate de
manera energica. Se denomina hipertiroidismo subclínico al que se
presenta en personas asintomaticas con valores reducidos de TSH y
concentraciones normales de tiroxina libre y triyodotironina. La mayoria de
estos pacientes evoluciona bastante bien sin tratamiento. En una serie, solo
uno de siete pacientes desarrollo hipertiroidismo clinico despues de dos anos.
En muchos enfermos la TSH serica puede volver a lo normal en termino de dos
anos; muchos de esos pacientes no tienen perdida osea acelerada. No obstante,
cuando la densidad osea basal muestra osteopenia considerable, es posible
llevar a cabo densitometrias oseas periodicas. En 3% de las personas mayores de
60 anos de edad, las concentraciones sericas de TSH son muy bajas (menores de
0.1 mU/L) y en 9% ligeramente bajas (0.1 a 0.4 mU/L). La probabilidad de
presentar fibrilacion auricular es de 2.8% cada ano en personas de edad
avanzada con cifras muy reducidas de TSH y 1.1% anual en los que tienen una
concentracion ligeramente baja de esta ultima hormona. Las personas
asintomaticas con TSH muy baja se vigilan de manera constante, pero no se
tratan a menos que presenten fibrilacion auricular u otras manifestaciones de
hipertiroidismo
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