HOMBRO DOLOROSO

HOMBRO DOLOROSO

OCONCEPTO

Reumatología El hombro doloroso se define como un dolor unilateral o bilateral de las estructuras que forman el hombro. Puede ser intrínseco o extrínseco. El intrínseco está originado por las estructuras anatómicas del hombro, por lo que el dolor aumenta a la movilización de la articulación y se acompaña de impotencia funcional. El hombro doloroso de causa extrínseca se caracteriza por dolor

referido y ausencia de déficit funcional acompañante.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

Las causas de hombro doloroso intrínseco incluyen: tendinitis del manguito de los rotadores (en el70% de los casos), bursitis calcificante, microtraumatismos y enfermedades inflamatorias ydegenerativas, como artritis reumatoide y gota.Las causas de hombro doloroso extrínseco

CAUSAS COMUNES CAUSAS INFRECUENTES CAUSAS MÁS GRAVES

Enfermedad de la columnacervicalClaudicaciónintermitenteInfarto agudo demiocardioAngina de pecb Aneurisma Disección aórticaNeumotórax Vasculitis Embolia pulmonarPleuropericarditis Enfermedad esofágica Rotura visceralabdominalNeumonía Úlcera péptica Rotura esplénicaColecistitis Pancreatitis aguda Embarazo ectópico

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

Anamnesis

Debe estar dirigida a conocer o identificar:Síntomas o signos que sugieran gravedad o causa extrínseca.Características del dolor: modo de inicio, topografía, origen inflamatorio o mecánico, grado deimpotencia funcional, relación con la tos. Con carácter general, el dolor que no limita la movilidadsugiere enfermedad extraarticular; el dolor con la movilidad pasiva sugiere afección articular y elocasionado con la movilidad resistida, origen musculotendinoso.Antecedentes de traumatismos o episodios similares.Antecedentes de otras alteraciones articulares o extraarticulares (enfermedades pleuropulmonares,diabetes, neuropatías, abuso de fármacos).Respuesta a tratamientos anteriores.

Exploración física

Inspección. Debe valorarse con el tórax desnudo si hay amiotrofias, tumefacciones y cambios en lacoloración de la piel.Exploración de la movilidad activa, pasiva y resistida del hombro:• La flexión lleva el brazo hacia delante en el plano sagital (normal, 180°).• La extensión lleva el brazo hacia atrás en el plano sagital (normal, 50°).• La abducción separa el brazo del cuerpo en el plano frontal (normal, 180°). El 50% se debe ala articulación glenohumeral y el otro 50% a la basculación del omóplato sobre el tórax. Paraexplorar la articulación glenohumeral, hay que fijar el omóplato. La aparición del dolor entre los90 y 110° durante la abducción pasiva orienta hacia una afección del manguito de los rotadores ode la bolsa subacromial. Una limitación de la abducción a 20° sugiere rotura del manguito de losrotadores.• Las rotaciones se realizan alrededor del eje longitudinal del húmero con el brazo vertical, elcodo flexionado en ángulo recto y el antebrazo dirigido hacia delante en el plano sagital. Larotación externa se realiza dirigiendo el antebrazo hacia el exterior (90°) y la rotación interna,dirigiéndolo hacia el interior (90°).• Movimientos combinados, como llevar la mano a la nuca (flexión y rotación externa) o llevarla mano a la región interescapular (extensión y rotación interna).• Movimientos resistidos: la abducción resistida explora el músculo supraespinoso; la rotaciónexterna, el infraespinoso, y la rotación interna, el subescapular.• Los puntos dolorosos se buscan en la inserción humeral del supraespinoso, en el borde externodel acromion, en la corredera bicipital y en la articulación acromioclavicular.Exploración general para descartar causas extrínsecas o etiología cervical. Debe explorarse lacolumna cervical y otras articulaciones del miembro superior, realizar un examen neurológico,cardiovascular y respiratorio, y buscar adenopatías axilares, claviculares o cervicales.

Exploraciones complemen tarias urgentes

La única exploración indicada en urgencias es la realización de radiografías de frente comparadas deambos hombros, y a veces, en rotación interna, externa y en abducción, útiles para detectarcalcificaciones, alteraciones estructurales óseas (artrosis) y medir el espacio acromiohumeral (< 7 mmes indicativo de rotura del manguito de los rotadores).Otras exploraciones que se realizan en consultas externas incluyen:Ecografía: útil para el estudio de las partes blandas y cuando se sospeche rotura de tendón.Tomografía computarizada, para detectar alteraciones óseas, de partes blandas y calcificaciones.Resonancia magnética, para el estudio del cartílago articular o rotura tendinosa.Gammagrafía ósea, para detectar procesos osteonecróticos, metabólicos e infecciones.

CRITERIOS DE INGRESO

Requieren ingreso hospitalario los pacientes con hombro doloroso debido a artritis séptica. Cuandosea de origen extrínseco, la necesidad de hospitalización urgente está determinada por su causa

.TRATAMIENTO

Medidas generales

Reposo articular relativo con brazo en cabestrillo y movilización precoz si la causa no estraumática. Los ejercicios pasivos previenen el hombro congelado; los activos se inician, una vezcontrolado el dolor intenso, con ejercicios de péndulo.Valoración traumatológica si hay rotura del manguito de los rotadores o del tendón largo delbíceps.En los casos de dolor extrínseco se procede según la enfermedad sospechada.

Tratamiento farmacológico

Analgésicos

Paracetamol (Efferalgan®, comprimidos efervescentes de 500 mg y 1 g) en dosis de 1 g/6 h porvía oral.Si el dolor no cede, se asocia metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg y ampollas con2 g) en dosis de 575 mg/8 h por vía oral o 2 g/8 h por vía intramuscular, o dexketoprofeno trometamol(Enantyum®, comprimidos y sobres de 25 mg y ampollas con 50 mg) en dosis de 25 mg/8 h por víaoral o 50 mg/12 h por vía intramuscular.Si el dolor no cede, puede asociarse a cualquiera de los analgésicos anteriores, tramadol(Adolonta®, cápsulas de 50 mg, supositorios y ampollas con 100 mg) en dosis inicial de 100 mg, quepuede repetirse cada 8 h, por vía oral, rectal o intramuscular, hasta un máximo de 400 mg/24 h.

Antiinflamatorios no esteroideos

Se administra uno de los siguientes:Diclofenaco sódico (Voltaren®, comprimidos de 50 mg, supositorios de 100 mg y ampollas con75 mg) en dosis de 50 mg/8 h por vía oral, 100 mg/12 h por vía rectal o 75 mg/24 h por víaintramuscular. Naproxeno (Naprosyn®, comprimidos y sobres de 500 mg) en dosis de 500 mg/12 h por vía oral.CorticoidesSi el dolor no cede con las medidas anteriores, se procede a la infiltración de la zona con 1–2 mlde una suspensión de esteroides, como triamcinolona acetónido (Trigon Depot®, ampollas de 1 mlcon 40 mg) y 3 ml de un anestésico (lidocaína al 1 o al 2%), que puede repetirse cada 2 semanas sifuera necesario.Después de cada infiltración, el paciente debe permanecer con la articulación en reposo durante 48h y no realizar actividades por encima de la cabeza durante 1 semana.En algunos casos, como en la capsulitis adhesiva, pueden ser útiles los corticoides sistémicos,como dexametasona (Fortecortin®, ampollas de 1 ml con 4 mg y de 5 ml con 40 mg), en dosis inicialde 4 mg (una ampolla de 4 mg o 0,5 ml de la de 40 mg) cada 12 h por vía intramuscular durante 3 días.Esta dosis se reduce progresivamente cada 3 días hasta la suspensión: 4 mg/24 h por víaintramuscular, 2 mg/24 h por vía oral (Fortecortin®, comprimidos de 1 mg) y 1 mg/24 h por vía oral.

Bibliografía recomendada

Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Esteroides orales para la capsulitis adhesiva (Revisión Cochrane traducida). In LaBiblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd.; 2008. Número 4.: Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Chávez-López MA, Navarro-Soltero LA, Rosas-Cabral A, Gallaga A, Huerta-Yáñez G. Methylprednisolone versus triamcinolone inpainful shoulder using ultrasound-guided injection. Mod Rheumatol. 2008. Nov 22. [Epub ahead of print]Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Intervenciones fisioterapéuticas para el dolor del hombro (Revisión Cochrane traducida). In LaBiblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd.; 2008. Número 4.: Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Johal P, Martin D, Broadhurst N. Managing shoulder pain in general practice – assessment, imaging and referral. Aust Fam Physician.2008;37:263-265.Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2005;331:1124-1128.