FARMACOS EN EL EMBARAZO

 FARMACOLOGÍA DE URGENCIAS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA 

PRINCIPIOS BÁSICOS DE TERATOLOGÍA

Los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al feto; por ello, sólo deben utilizarse cuando sean necesarios y en la dosis mínima efectiva. El período teratógeno habitual abarca desde el día 31 después de la última menstruación, en un ciclo de 28 días, hasta el día 71. El riesgo potencial para el feto no está exactamente establecido en la mayoría de los medicamentos. Deben evitarse los fármacos de reciente aparición y utilizar aquellos en los que exista amplia experiencia durante la gestación. La Food and Drug Administration (FDA) norteamericana, el Australian Drug Evaluation Comittee’s (ADEC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) establecen varias categorías para clasificar el riesgo del uso de fármacos en el embarazo y la lactancia

A Estudios controlados en mujeres han demostrado que no hay riesgo para el feto en el primer trimestre, y la posibilidad de daño fetal es remota

 B Estudios en animales no han demostrado efectos adversos sobre el feto, pero no existen estudios controlados en mujeres

C Estudios controlados en animales han demostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios controlados en mujeres. Podrían se útiles en mujeres a pesar de su riesgo potencia

l D Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios para la embarazada pueden hacer su uso aceptable a pesar del riesgo potencial

 X Estudios en animales y humanos muestran anormalidades fetales; o las comunicaciones de reacciones adversas indican evidencia de riesgo fetal.

Los riesgos sobrepasan claramente los beneficios potenciales

A Fármacos que se han administrado a un gran número de mujeres embarazadas y en edad fértil, y no se ha observado un aumento de malformaciones u otros efectos perjudiciales, directos o indirectos sobre el feto

 B1 Fármacos que han sido administrados a un pequeño número de mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil, y no se ha observado un aumento de malformaciones u otros efectos perjudiciales, directos o indirectos, sobre el feto. Los estudios en animales no han mostrado pruebas de efectos perjudiciales sobre el feto

 B2 Fármacos que han sido administrados a un pequeño número de mujeres embarazadas y/o mujeres en edad fértil, y no se ha observado un aumento de malformaciones u otros efectos perjudiciales, directos o indirectos, sobre el feto. Los estudios en animales son inadecuados o no existen, pero los datos disponibles no han aportado pruebas de efectos perjudiciales sobre el feto

B3

Fármacos que han sido administrados a un pequeño número de mujeres embarazadas y/o mujeres en edad fértil, y no se ha observado un aumento de malformaciones u otros efectos perjudiciales, directos o indirectos, sobre el feto. Los estudios en animales muestran efectos perjudiciales sobre el feto, pero su significado es dudoso en humanos C Fármacos que debido a sus efectos farmacológicos, han causado o se sospecha que causan efectos dañinos al feto o neonato sin causar malformaciones. Estos efectos deben ser reversibles.

D

Fármacos que pueden causar, o existe posibilidad de que causen, un aumento de la incidencia de malformaciones o anomalías irreversibles Fármacos que no deben utilizarse en el embarazo ni cuando existe una

X posibilidad de embarazo, debido a que existe un elevado riesgo de que se produzcan daños permanentes en el feto (teratogénicos)

Niveles de riesgo de fármacos en la lactancia

Nivel 0: seguridad demostrada para la lactancia y el lactante Nivel 1: producto moderadamente seguro, efectos adversos muy leves sobre la lactancia o el lactante Nivel 2: producto poco seguro, valorar relación entre riesgo y beneficio. Si no es posible evitar su uso, considerar las dosis, los horarios, la edad del lactante y realizar seguimiento Nivel 3: producto contraindicado En este capítulo se exponen los fármacos utilizados en el ámbito de la medicina de urgencias y emergencias.

TERATOGENICIDADDE LOS DISTINTOS GRUPOSDE FÁRMACOS SEGÚN LA FDA, EL ADEC Y LA AAP. VALORACIÓN DE RIESGO PARA LA LACTANCIA (E-LACTANCIA)

 Antiarrítmicos

 Categoría B: lidocaína, compatible con lactancia (nivel 0). Categoría C: digoxina, diltiazem, disopiramida, flecainida, mexiletina, procainamida, quinidina, verapamilo (todos nivel 0) y adenosina (de elección en la taquicardia supraventricular materna y con nivel 0 en la lactancia). Categoría D: amiodarona (nivel 2). Puede causar hipotiroidismo, retrasos del crecimiento, cardiopatía estructural y depósitos corneales en el recién nacido; su uso durante la lactancia es poco seguro. Antibióticos Entre los fármacos seguros se encuentran: penicilinas (excepto ticarcilina), cefalosporinas y eritromicina. Entre los fármacos teratógenos están: metronidazol, ticarcilina y el resto, incluidos, fluoroquinolonas, rifampicina y trimetoprima. Debe evitarse el uso de tetraciclinas por alteraciones en la dentición fetal, inhibición del crecimiento y posibilidad de hígado graso en la madre. Respecto a los aminoglucósidos, aunque no hay datos concluyentes, debe evitarse su uso. Categoría A: isoniazida, compatible con lactancia (nivel 0). Categoría B: • Penicilinas y cefalosporinas, compatibles con lactancia (nivel 0). La amoxicilina-ácido clavulánico puede asociarse a un incremento del riesgo de enterocolitis necrosante en neonatos. • Macrólidos, compatibles con lactancia excepto claritromicina. • Clindamicina (nivel 1), nitrofurantoína (nivel 0) y etambutol (nivel 0). La nitrofurantoína está contraindicada en mujeres a término por el riesgo de anemia hemolítica en el neonato por inmadurez enzimática. • Fosfomicina (nivel 0). • Metronidazol (nivel 0). Categoría C: • Rifampicina (nivel 0), pirazinamida (nivel 0), ofloxacino (nivel 0), ciprofloxacino (nivel 0), ácido nalidíxico (nivel 1), cotrimoxazol (nivel 1). • Claritromicina (nivel 0). El uso de estolato de eritromicina está asociado durante el embarazo a hepatotoxicidad subclínica en la madre. • Sulfadiazina, evitar durante la lactancia. Las sulfamidas deben evitarse después de la semana 32 de gestación por el riesgo de ictericia y kernicterus. Como alternativa, usar penicilinas, cefalosporinaso macrólidos. • Norfloxacino (nivel 0) y levofloxacino (nivel 1). Categoría D: • Estreptomicina (nivel 0), gentamicina (nivel 0) y tetraciclinas (nivel 0). • Netilmicina (nivel 1), amikacina (nivel 0) y tobramicina (nivel 0).

Analgésicos opiáceos

 Con carácter general, los analgésicos opiáceos usados durante el embarazo se asocian a riesgo fetal, como la dependencia psíquica, retraso del crecimiento y depresión respiratoria con altas dosis. Categoría C: morfina (nivel 1), metadona (nivel 1), pentazocina (nivel 1), buprenorfina (nivel 1), meperidina (nivel 0) (todos ellos en pequeñas dosis y transitorias) y tramadol (nivel 1). Categoría D: todos los fármacos anteriores, excepto el tramadol, cuando se usan en dosis elevadas o durante períodos de tiempo prolongados.

Otros analgésicos

 Categoría A: paracetamol, compatible con lactancia (nivel 0). Categoría no disponible: metamizol magnésico (nivel 1), su uso no es recomendable en el embarazo por riesgo de cierre prematuro del conducto arterial.

 Antiácidos y antiulcerosos

Categoría A (según el ADEC): hidróxido de aluminio, compatible con la lactancia (nivel 0). Categoría B: cimetidina (nivel 1, se concentra demasiado en la leche) y almagato (nivel 0), debe evitarse el uso crónico y excesivo de este último por el riesgo de hipercalcemia y alteraciones en los niveles de magnesio. Pantoprazol (nivel 1), famotidina (nivel 0), ranitidina (nivel 1, se concentra demasiado en la leche) y sucralfato (nivel 0). Categoría C: omeprazol (nivel 0). Categoría X: misoprostol (nivel 1, puede causar diarreas).

Anticoagulantes y antiagregantes

Categoría B: clopidogrel (nivel 2). Categoría C: heparina sódica y de bajo peso molecular (nivel 0). Categoría D: trifusal (no listado por la AAP) y ácido acetilsalicílico (nivel 1, usar con precaución por riesgo de síndrome de Reye). Categoría X: warfarina (nivel 0) y acenocumarol (nivel 0, considerar suplementación oral o intramuscular de 1 mg de vitamina K semanal en los recién nacidos prematuros).

Antidepresivos

Categoría B: maprotilina (nivel 1). Categoría C: fluoxetina (nivel 1), sertralina (nivel 0), clomipramina (nivel 0), amitriptilina (nivel 0), nortriptilina (nivel 0), imipramina (nivel 0), trazodona (nivel 0), citalopram (nivel 0), escitalopram (nivel 1). Categoría D: paroxetina (nivel 0).

Antidiabéticos orales

Categoría B: metformina (nivel 0), acarbosa (nivel 0), miglitol (nivel 0). Categoría C: glibenclamida (nivel 0), glimepirida (nivel 2), glicazida (nivel 1), glipizida (nivel 0), pioglitazona (nivel 1), rosiglitazona (nivel 1), repaglinida (nivel 2), nateglinida (nivel 2).

Antidiarreicos

Categoría B: loperamida (nivel 0). Categoría C: difenoxilato (nivel 1). Antieméticos

Categoría A: doxilamina más pirdoxina (nivel 2). Categoría B: metoclopramida (nivel 0) y meclocina (nivel 1). Categoría no disponible: domperidona (nivel 0). Antiepilépticos y anticonvulsivantes

 Categoría A: sulfato de magnesio (nivel 0). Categoría C: lamotrigina (nivel 0) y gabapentina (nivel 0), oxcarbamazepina (nivel 1), levetiracetam (nivel 0) y pregabalina (nivel 1). Categoría D: diazepam (nivel 2), lorazepam (nivel 1), ácido valproico (nivel 0), difenilhidantoína (nivel 0), fenobarbital (nivel 1), clonazepam (nivel 1), carbamazepina (nivel 0) y etosuximida (nivel 2).

 Antihipertensivos

Categoría B: indapamida (nivel 1), acebutolol (nivel 2), metildopa (nivel 0), clortalidona (nivel 0), hidroclorotiazida (nivel 0). El acebutolol presenta riesgo demostrado en lactancia, la indapamida tiene riesgo no descartable y los demás son compatibles. Categoría C: enalapril (nivel 1), captopril (nivel 0), ramipril (nivel 1), losartán (nivel 1), irbesartán (nivel 2), candesartán (nivel 1), propranolol (nivel 0), timolol (nivel 0), bisoprolol (nivel 2), nifedipino (nivel 0), amlodipino (nivel 1), nimodipino (nivel 1), clonidina (nivel 1), nitroprusiato (nivel 2), metoprolol (nivel 0), hidralazina (nivel 0) y carvedilol (nivel 1). Categoría D: atenolol (nivel 2).

Antihistamínicos sistémicos

 Categoría A: doxilamina (nivel 2). Categoría B: loratadina (nivel 0), clemastina (nivel 2), difenhidramina (nivel 1). Categoría C: astemizol (nivel 2), terfenadina (nivel 1), prometazina (nivel 2) y fexofenadina (nivel 0)

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 Antiinflamatorios no esteroideos

 Categoría C: diclofenaco (nivel 0), naproxeno (nivel 1) y ketorolaco (nivel 0). Categoría D: ibuprofeno (nivel 0). Categoría sin asignar: dexketoprofeno (nivel 0). Antimicóticos

 Las recomendaciones generales incluyen el uso tópico de clotrimazol o nistatina para la candidiasis vaginal y anfotericina B en las infecciones micóticas diseminadas. Categoría B: anfotericina B (nivel 1). Categoría C: griseofulvina (nivel 0, uso en embarazo no recomendado), ketoconazol (nivel 0), miconazol (vía tópica: nivel 0), fluconazol (nivel 0), itraconazol (nivel 0), nistatina (vía tópica: nivel 0), clotrimazol (vía tópica: nivel 0).

Antiparasitarios La embarazada debe evitar el contacto con las manos al lavar el pelo de niños con pediculosis. Categoría B: permetrina (nivel 0). Categoría C: mebendazol (evitar en el primer trimestre de gestación, nivel 0 en lactancia), albendazol (nivel 1) y lindano (nivel 2). Catego ría no disponible: piperazina (nivel 1) y primaquina (nivel 1) (el ADEC clasifica a esta última en la categoría D). Antipsicóticos

Categoría C: clorpromazina (nivel 1) y haloperidol (nivel 0). Categoría no disponible. Levomepromazina (nivel 2).

Antivirales

Categoría B: aciclovir (nivel 0) y famciclovir (nivel 0). Categoría C: amantadina (nivel 1), zidovudina (nivel 1), idoxuridina (nivel 0), gamciclovir (nivel 1) y valaciclovir (nivel 1). Categoría X: ribavirina (nivel 2).

Corticoides

Categoría C: fludrocortisona (nivel 1), betametasona (nivel 1), dexametasona (nivel 1) y prednisolona (nivel 0). Categoría no disponible para la FDA, según el ADEC están en categoría A: prednisona y metilprednisolona (ambas en nivel 0). Fármacos endocrinológicos

Categoría A: hormonas tiroideas (nivel 0). Categoría B: insulina (nivel 0). Categoría D: tiamazol (nivel 0), metimazol (nivel 0), carbimazol (nivel 0) y propiltiouracilo (nivel 0). Categoría X: estrógenos y andrógenos. Los estrógenos tienen riesgo no descartable en lactancia y pueden inhibirla en el primer mes y medio. Es mejor utilizar como anticonceptivo un progestágeno sólo o con estrógenos a dosis bajas; en las primeras 6 semanas posparto los métodos no hormonales son los de elección. Con andrógenos debe evitarse la lactancia. Fármacos usados en patología respiratoria

 Categoría B: bromuro de ipratropio (nivel 0), terbutalina (nivel 0), cromoglicato disódico (nivel 0), N-acetilcisteína (nivel 0) e inhibidores de los leucotrienos (nivel 1). Categoría C: salbutamol (nivel 0), salmeterol (nivel 0), teofilina (nivel 0), beclometasona (nivel 0), dextrometorfano (el ADEC lo clasifica en categoría A y nivel 0). Categoría no disponible en la FDA: bromhexina (categoría A en el ADEC) y ambroxol (ambos tienen nivel 0).

Laxantes Categoría C: lactulosa (nivel 0).

Simpaticomiméticos

 Categoría C: adrenalina (nivel 0) e isoprenalina (nivel 0).

Vasodilatadores

Categoría C: nitroglicerina (nivel 1) y nitrato de isosorbide (nivel 1).

Vacunas

Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) están contraindicadas desde 1 mes antes del embarazo y durante la totalidad del mismo. En caso de riesgo de exposición, pueden vacunarse durante el embarazo (en el segundo o tercer trimestre), con vacunas de microorganismos (virus o bacterias) inactivados y vacunas de toxoides (hepatitis A y B, meningococo, neumococo, polio inactivada), o con algunas de virus vivos en situaciones excepcionales (fiebre amarilla). Pueden administrarse: cólera, difteria, gripe, hepatitis B, polio tipo Salk, rabia, tifus y tétanos. Deben evitarse: antituberculosa, fiebre amarilla, parotiditis, polio tipo Sabin, rubéola, sarampión y viruela.

LÍNEAS DE CONTACTO PARA INFORMACIÓN SOBRE EFECTOS TERATÓGENOS DE FÁRMACOS

Servicio de información telefónica sobre teratógenos españoles para médicos: 91–3941594 (de lunes a viernes y de 9 a 15 h). Depende de la Dirección General de Farmacia. Servicio de información telefónica para la embarazada: 91–3941589 (mismo horario). Organización de servicios de información sobre teratógenos: http://www.orpheus.vcsd.edu/ctis

 Bibliografía recomendada

ADEC: Australian Drug Evaluation Committee. Medicines in Pregnancy. An Australian Categorisation of Risk of Drug Use In Pregnancy [consultado 10/02/2009], 4.ª ed. Camberra: Australian Goverment Publishing Service;, 1999. Disponible en: http://www.tga.gov.au/docs/html/medpreg.htm Cooper WO, Hernández-Díaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Major Congenital Malformations after First- Trimester Exposure to ACE Inhibitors. N Engl J Med. 2006;354:2443-2451. Gibson P. Baby Safe. Which drugs are safe during pregnancy? The Canadian Journal of CME. February 2003. Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernández-Díaz S, Mitchell AA. First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects. N Engl J Med. 2007;356:2675-2683. Servicio de Pediatría del Hospital Marina Alta de Denia (Alicante). Web de lactancia materna [consultado 10/02/2009]. Disponible en: http://www.e-lactancia.org Villa LF. Medicum. Guía de terapia farmacológica, 8.ª ed. Madrid: Adis Internacional;, 2003.