INTOXICACIÓN AGUDA POR LITIO

El litio es un fármaco utilizado en el tratamiento de los trastornos maniacodepresivos. Estos pacientes, compulsivos, ingieren frecuentemente una sobredosis del tóxico de forma intencionada, por lo que la intoxicación por este fármaco se observa con relativa frecuencia en los servicios de urgencias.

En otras ocasiones, el paciente sufre una intoxicación subaguda o crónica, por la toma de fármacos que disminuyen la eliminación del litio, o por deterioro de la función renal, frecuentemente prerrenal.

 El litio es un metal alcalino que se absorbe en el estómago y en el intestino delgado proximal. Se recomienda evitar su asociación con tiazidas y diuréticos de asa, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), clonazepam, diazepam, olanzapina, fenotiazinas, alfa metildopa, difenilhidantoína, fluoxetina, carbamazepina, espectinomicina, metronidazol, levofloxacino y tetraciclinas, ya que disminuyen el aclaramiento renal del litio. Por otra parte, su asociación con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), buspirona, meperidina, mirtazapina, nefozodona, tramadol, trazodona y venlafaxina eleva el riesgo de síndrome serotoninérgico.

El litio se elimina casi en su totalidad sin transformar por el riñón. Éste controla el litio de una forma similar al sodio, de tal manera que cuando por cualquier motivo el organismo sufre una depleción de sodio o agua, la reabsorción de litio en el túbulo proximal aumenta. Debido a su estrecho margen terapéutico (0,7–1,4 mEq/l a las 12 h de la última dosis), todo paciente en tratamiento con litio debe ser sometido a una estricta monitorización de sus valores plasmáticos. En función de la litemia, la intoxicación es leve (1,5–2,5 mEq/l), moderada (2,5–3,5 mEq/l) o grave (> 3,5 mEq/l), aunque en muchos casos, sobre todo en la intoxicación aguda, los niveles plasmáticos de litio no se correlacionan con la gravedad del cuadro.

CLÍNICA

Después de una ingestión voluntaria aguda aparecen, en primer lugar, manifestaciones digestivas (vómitos y diarrea copiosa) y, posteriormente, manifestaciones neurológicas, como temblor grueso de manos, distonía, disartria, ataxia, acufenos, hipertonía muscular, mioclonías, hiperreflexia, fasciculaciones, crisis convulsivas y alteración variable del estado de conciencia. Las manifestaciones cardiovasculares, como bloqueos, arritmias ventriculares, hipotensión y asistolia, sólo aparecen en las intoxicaciones graves.

 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En la consulta de urgencias debe realizarse o solicitarse: Valoración de presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación arterial de oxígeno (pulsioximetría). Electrocardiograma. Los cambios electrocardiográficos incluyen depresión del segmento ST, inversión de la onda T, prolongación del complejo QRS y del espacio QTc, y grados diferentes de bloqueo auriculoventricular. Estas alteraciones pueden persistir durante semanas después del cuadro tóxico. Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Puede haber leucocitosis. Bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y proteínas totales. Puede haber hipernatremia (diabetes insípida), hipopotasemia y fracaso renal agudo. Deben monitorizarse los niveles de sodio y potasio. Litemia. Los tubos que contengan como anticoagulante heparina de litio elevan falsamente la litemia. Los niveles de litemia se determinan cada 2 h si la ingesta ha sido aguda y cada 6 h si la intoxicación es crónica, durante las primeras 24 h. Gasometría arterial. Cursa con acidosis metabólica con anión GAP normal.

CRITERIOS DE INGRESO

Todos los pacientes con intoxicación aguda por litio requieren ingreso hospitalario. Si la intoxicación es moderada o grave, en una unidad de cuidados intensivos, mientras que si es leve, ingresan en el área de observación del servicio de urgencias. Los pacientes deben permanecer ingresados hasta que estén asintomáticos y la litemia sea inferior a 1,5 mEq/l.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de suero fisiológico a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Vaciado gástrico mediante lavado orogástrico. El carbón activado no es útil. Sólo debe utilizarse cuando exista intoxicación conjunta con otros tóxicos que sean adsorbidos por él. Irrigación total del intestino con polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g), siempre que se realice antes de 1 h desde la ingesta del tóxico, en dosis de 2 l/h en el adulto y 40 ml/kg/h en niños (máximo: 0,5 l/h en los niños), por vía oral o sonda nasogástrica, con una concentración de un sobre del preparado comercial por cada 250 ml de agua. Esta irrigación se mantiene hasta que el líquido rectal salga claro, generalmente en 4–6 h. Administración de colestiramina (Efensol®, sobres de 3 g), en dosis de 3 g (un sobre) cada 8 h, por vía oral. A pesar de que algunos autores no la recomiendan por su cuestionable utilidad, puede realizarse diuresis forzada neutra, administrando por vía intravenosa: • En la primera hora: 1.500 ml de suero glucosalino. • En las siguientes 4 h: 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de ClK; 500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de ClK; 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de ClK y 500 ml de manitol al 10%. La hemodiálisis es el tratamiento de elección de esta intoxicación. Si bien sus indicaciones están muy discutidas, en general debe realizarse cuando la litemia es mayor de 4 mEq/l o cuando existen manifestaciones clínicas de una intoxicación grave (crisis convulsivas, coma o arritmias cardíacas graves). Con la hemodiálisis debe conseguirse una litemia inferior a 1 mEq/l, determinándola nuevamente a las 6–8 h para comprobar si existe un fenómeno de rebote, hecho que, si ocurre, indica la persistencia de una gran cantidad de litio intracelular. Después de la hemodiálisis, a pesar de la disminución de los valores de litemia, la recuperación neurológica puede retrasarse. Monitorización electrocardiográfica continua. Control de la presión arterial y diuresis cada hora, realizando balance de líquidos.

 Tratamiento sintomáticode las complicaciones

 1 Si se detecta hipernatremia, por el desarrollo de una diabetes insípida nefrogénica, debe evitarse la perfusión de suero fisiológico, ya que podría inducir un estado hipertónico que conlleva una elevada morbimortalidad. Se administra suero salino hipotónico  Asimismo, las tiazidas y la amilorida pueden ser útiles en el tratamiento de esta entidad. 2 Si existe hipopotasemia, se trata con ClK (Ap-Inyect®, viales de 20 ml con 40 mEq), en dosis que varían en función de su gravedad

 3 Si aparecen crisis convulsivas, se tratan con benzodiacepinas, como midazolam (Dormicum®, ampollas de 5 ml con 5 mg; Midazolam Normon®, ampollas de 3 ml con 15 mg). Se administra por vía intravenosa, en una dosis inicial de 0,1 mg/kg, para lo cual se diluye una ampolla de la presentación comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiológico (1 ml contiene 1 mg), y se perfunden 7 ml para un paciente de 70 kg. Si se elige la presentación comercial de 5 ml con 5 mg, se administran 7 ml, sin necesidad de dilución. Si es necesario, pu ede repetirse la dosis, sin sobrepasar la dosis total de 0,4 mg/kg de peso. Cuando no sea posible la vía intravenosa, se administra por vía intramuscular, en dosis de 0,2 mg/kg (una ampolla de 15 mg, aproximadamente). 4 El sulfato de magnesio (Sulfato de magnesio Lavoisier® 15%, ampollas de 10 ml con 1.500 mg) está indicado ante la presencia de torsade de pointes o una marcada prolongación del espacio QT. Se administra por vía intravenosa en dosis inicial de 1.500 mg, para lo cual se diluye una ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero fisiológico y se perfunde en 10 min.

Bibliografía recomendada

Burkhart KK. Lithium. In: Marx JA, Hockberger RS, Wall RM, editors. Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2006:2442-2444. DeLisle C. Antidepresivos. In: Harris CR, editor. Manual de toxicología para médicos. Madrid: Elsevier-Masson; 2008:22-37. Thundiyil JG, Olson KR. Lithium. In: Shannon MW, Borrow SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester’s. Clinical management of poisoning and drug overdose. 4.ª ed. Filadelfia: WB Saunders Company;; 2007:579-587. Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicol Rev. 2006;25:221-230.