INTOXICACIÓN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS Y ORGANOCLORADOS.

 INTOXICACIÓN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

 Los insecticidas organofosforados más representativos son: paratión, malatión, dimetoato, fentión, carbaril, albicarb, propoxur y diclofenotión. Se utilizan en agricultura y horticultura, por lo que esta intoxicación se presenta en fumigadores, cosechadores y por el consumo de alimentos contaminados. La intoxicación aguda puede producirse por inhalación, absorción cutánea o ingestión. La acetilcolina es el más importante neurotransmisor de las uniones sinápticas. Existen dos tipos de colinesterasas: acetilcolinesterasa y seudocolinesterasa. La primera se encuentra, principalmente, en el tejido nervioso y los hematíes, mientras que la segunda se halla en el hígado y el suero. Los insecticidas organofosforados son potentes inhibidores de la colinesterasa, con lo cual la acetilcolina se acumula en las sinapsis y uniones neuromusculares. Por ello, son más fiables las determinaciones de colinesterasa en los hematíes (colinesterasa verdadera), que en el suero (seudocolinesterasa). Este excedente de acetilcolina, inicialmente excita y posteriormente paraliza la transmisión en las terminaciones nerviosas colinérgicas, que incluyen: el sistema nervioso central (SNC), las terminaciones nerviosas parasimpáticas y simpáticas del tubo digestivo, bronquios, corazón, vejiga urinaria, glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas (efectos muscarínicos), y los ganglios simpáticos y la unión neuromuscular (efectos nicotínicos).

 Clínica

Las manifestaciones clínicas se deben a hiperestimulación colinérgica por inhibición de la colinesterasa y se caracterizan, inicialmente, por síntomas muscarínicos, como agitación, ansiedad, opresión torácica, miosis, náuseas y vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea, sudoración, sialorrea, broncorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria, hipotensión y bradicardia. Posteriormente aparecen síntomas nicotínicos, como debilidad generalizada con fasciculaciones y parálisis muscular que afecta la musculatura intercostal, provocando depresión respiratoria. Puede haber fiebre, crisis convulsivas, coma y arritmias (bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, fibrilación auricular, etc.). Cuando las manifestaciones nicotínicas predominan sobre las muscarínicas no hay miosis y puede existir taquicardia e hipertensión arterial. La presentación clásica de la intoxicación aguda por insecticidas organofosforados es la de un paciente con alteración del estado de conciencia, sudoroso, con pupilas puntiformes, olor a insecticida en el aliento o en la ropa y con fasciculaciones musculares evidentes.

Exploraciones complementarias

 Los niveles de colinesterasas no están habitualmente disponibles en urgencias. Se acepta que existe intoxicación por organofosforados cuando la concentración de oximas séricas es igual o superior a 4 mg/l. La gasometría arterial puede mostrar distintas alteraciones del equilibrio ácido-básico. Se ha comprobado que la morbimortalidad de esta intoxicación es menor en pacientes sin acidosis con respecto a los que tienen acidosis metabólica, y es mayor aún en pacientes con acidosis respiratoria y/o acidosis mixta.

Es frecuente la existencia de hiperamilasemia, que se normaliza en el plazo de 4 o 5 días, y es excepcional el desarrollo de pancreatitis.

 Criterios de ingreso

Todos los pacientes con sospecha de intoxicación por organofosforados requieren ingreso hospitalario en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Tratamiento

Medidas generales

Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, ligeramente en posición de Trendelenburg, con el cuello extendido, para reducir el riesgo de broncoaspiración, mantener permeable la vía aérea, y disminuir el vaciado gástrico y la absorción del tóxico. El soporte ventilatorio suele ser necesario, ya que el paciente presenta rápidamente disminución del estado de conciencia, abundantes secreciones e insuficiencia ventilatoria por parálisis de la musculatura respiratoria. La rápida secuencia de intubación incluye la administración de atropina (0,02 mg/kg), midazolam (0,1 mg/kg) y, cuando el paciente esté sedado, un bloqueador neuromuscular no despolarizante, como rocuronium (1 mg/kg), todos por vía intravenosa

 La succinilcolina no está indicada en esta intoxicación. Canalización de una vía venosa periférica, y perfusión rápida de 2 l de suero fisiológico, ya que esta intoxicación origina importantes pérdidas gastrointestinales. Si la intoxicación se ha producido por absorción cutánea, se retiran todas las ropas y se lava la piel con agua y jabón alcalino durante 30 min. Posteriormente se realiza un segundo lavado de la piel con alcohol etílico. Hay que tener precaución al realizar el lavado, ya que los guantes estándar de látex no protegen de la absorción cutánea de estos tóxicos. No obstante, dado que éstos son altamente emetógenos, la mayoría de los pacientes han vomitado antes de ser atendidos. Si el tóxico ha sido ingerido, y ha transcurrido menos de 1 h desde su ingesta, se procede a lavado gástrico y a la administración de carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo), en dosis de 1 g/kg. No obstante, no se ha demostrado el beneficio de la descontaminación gástrica en esta intoxicación. Si se realiza, el paciente debe estar previamente estabilizado, oxigenado y tratado con atropina y oximas. La inducción del vómito con jarabe de ipecacuana no está indicada. Si el tóxico ha sido inhalado, la administración de teofilinas para el tratamiento del broncoespasmo está contraindicada. La actividad convulsiva se yugula con midazolam o diazepam por vía intravenosa.

Tratamiento específico

Se basa en la administración de atropina (Atropina Braun®, ampollas de 1 ml con 1 mg), el antídoto específico de esta intoxicación, en dosis de 2 mg (dos ampollas), por vía intravenosa, y se duplica esta dosis cada 5 min hasta que aparezcan signos de atropinización (midriasis, sequedad de boca, taquicardia, exantema), para lo cual se requiere, por lo general, hasta 30 mg/24 h, y en casos muy graves, hasta 75–100 mg/24 h. No obstante, aunque el objetivo final es conseguir revertir la miosis (puede retrasarse hasta 30 min), el control debe basarse en los siguientes parámetros: eliminación de las secreciones bronquiales, frecuencia cardíaca superior a 80 lat/min, cese de la sudoración y una presión arterial razonable (> 80 mmHg). Antes de la administración de atropina el paciente debe estar bien oxigenado, ya que la hipoxemia puede precipitar una fibrilación ventricular.

 La atropina no tiene efecto sobre el músculo esquelético ni los ganglios autonómicos. Una vez que el paciente se ha estabilizado, debe instaurarse una perfusión intravenosa de atropina, administrando cada hora el 20% de la dosis de carga necesitada para revertir los síntomas (habitualmente, no son necesarios más de 5 mg/h de atropina). Cuando predominan los síntomas pulmonares se ha propuesto la administración de atropina inhalada o bromuro de ipratropio, para evitar los efectos secundarios sistémicos de la atropina. Si la hipotensión arterial no responde a la administración de atropina y fluidos, se administran vasopresores con actividad alfaadrenérgica, como fenilefrina (fórmula magistral en viales de 1 ml al 1%). Simultáneamente se administra pralidoxima (PAM) (Contrathion®, ampollas de 10 ml con 200 mg), especialmente indicada en la intoxicación por paratión, siempre que se utilice en las primeras 24 h. Se administra en dosis inicial de 30 mg/kg, por vía intravenosa lenta (si se administra en bolo origina vómitos, taquicardia e hipertensión diastólica), seguida de perfusión intravenosa de 8 mg/kg/h durante las primeras 24 h; sus efectos comienzan a los 30 min de la administración, con desaparición de las fasciculaciones, la parálisis muscular y las crisis convulsivas, recuperándose el estado de conciencia. Si la perfusión no es posible, se administran 30 mg/kg/4 h por vía intravenosa (o intramuscular). Así, en un paciente de 70 kg, se diluyen aproximadamente 2 g (10 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunden a un ritmo de 1 ml/min (20 gotas/min o 60 ml/h), repitiéndolo cada 4 h durante las primeras 24 h. Es importante recordar que la administración de PAM requiere una reducción de las necesidades de atropina, pudiendo poner de manifiesto precozmente la toxicidad atropínica. Si no se dispone de PAM, puede administrarse obidoxima (Toxogonin®, ampollas de 1 ml con 0,25 g), cuya eficacia es similar a la anterior. Se administra en dosis inicial de 4 mg/kg, es decir, 0,25 g (una ampolla) aproximadamente para un paciente de 70 kg, por vía intramuscular o intravenosa lenta. Posteriormente se continúa con 0,5 mg/kg/h o 2 mg/kg/4 h, sin sobrepasar la dosis máxima de 5 mg/kg. A diferencia de la PAM, este fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica.

 INTOXICACIÓN AGUDAPOR CARBAMATOS

Son un grupo de insecticidas derivados del ácido carbámico; el aldicarb es el más potente. Clínicamente origina una estimulación colinérgica menos acusada y de menor duración que los organofosforados. Penetran pobremente a través de la barrera hematoencefálica, por lo que, a diferencia de aquellos, tienen escasa repercusión en el SNC. Esta entidad requiere ingreso hospitalario, que debe ser en una UCI si el paciente necesita soporte ventilatorio. El tratamiento específico consiste en la administración de atropina, y en general, se requieren dosis más reducidas y durante menos tiempo (6–12 h) que en la intoxicación por organofosforados. A pesar de que anteriormente se consideraba que la administración de oximas no estaba indicada en esta intoxicación, en la actualidad existe evidencia de que son efectivas y acortan la duración de los efectos tóxicos, con la excepción de la intoxicación por carbaryl, en la que las oximas pueden agravar el bloqueo de la colinesterasa.

INTOXICACIÓN AGUDAPOR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

 Pertenecen a este grupo el DDT, endrín, lindane, aldrín, dieldrín y clordano. Se utilizan en agricultura y horticultura, así como para uso humano en el tratamiento de las pediculosis. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por náuseas y vómitos, crisis convulsivas, hipertermia y coma. Puede originar acidosis metabólica, que habitualmente se resuelve sin tratamiento, y rabdomiólisis. La dosis letal de DDT es de 0,4 g/kg. No existe ningún test para confirmar el diagnóstico de esta intoxicación. Esta entidad requiere ingreso hospitalario, que debe ser en una UCI si el paciente necesita soporte ventilatorio. El tratamiento es sintomático: El lavado gástrico y la administración de dosis única de carbón activado no son de utilidad, ya que la absorción del tóxico es muy rápida. La colestiramina (Resincolestiramina®, sobres de 4 g) en dosis de 4 g/8 h por vía oral es útil para reducir la absorción de clordano. No deben utilizarse aceites ni otros catárticos, ni agentes dérmicos limpiadores, ya que incrementan la absorción del tóxico. El objetivo básico del tratamiento es el control de la crisis convulsiva, que se realiza con benzodiacepinas (v. cap. 59), aunque pueden requerir barbitúricos y relajantes musculares, como vecuronio o pancuronio. La atropina debe administrarse con precaución, ya que los organoclorados inducen una hiperexcitabilidad miocárdica, que puede ser exacerbada e inducir arritmias graves. Por el mismo motivo, no debe utilizarse la adrenalina. Las arritmias supraventriculares se tratan con bloqueadores beta, como propranolol, metoprolol o esmolol

. Bibliografía recomendada

 Aaron CK. Organophosphates and carbamates. In: Shannon MW, Borrow SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester’s. Clinical management of poisoning and drug overdose. 4.ª ed. Filadelfia: WB Saunders Company;; 2007:1171-1184. Aaron CK. Pesticides. In: Marx JA, Hockberger RS, Wall RM, editors. Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2006:2457-2470. Barco JC, Omar C, Puiguriguer J, Coll I, Barceló B, Castanyer T. Revisión de las intoxicaciones graves por insecticidas organofosforados atendidas en un período de 11 años (1996–2006). Emergencias. 2008;20:207-211. Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. (1):2005. CD005085. DeLisle C. Pesticidas organofosforados. In: Harris CR, editor. Manual de toxicología para médicos. Madrid: Elsevier-Masson; 2008:54-60. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, Senarathna L, Mohamed F, Dissanayake W, et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:579-587. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Liu JH, Chou CY, Liu YL, Liao PY, Lin PW, Lin HH, et al. Acid-base interpretation can be the predictor of outcome among patients with acute organophosphate poisoning before hospitalization. Am J Emerg Med. 2008;26:24-30. Roberts D, Buckley NA. Alcalinización para la intoxicación por plaguicidas organofosforados (Revisión Cochrane traducida). In La Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd.; 2008. Número 4.: Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Roberts DM, Aaron CK. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ. 2007;334:629-634.