2015/08/17

INTOXICACIÓN AGUDA POR INHIBIDORES SELECTIVOS DELA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y OTROSNEUROTRANSMISORES

INTRODUCCIÓN
Y otros neurotransmisores El consumo de antidepresivos en España se ha triplicado en la última década. A finales de la década de 1980 se incorporan los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), principalmente como antidepresivos, si bien también son útiles en los trastornos bulímicos y obsesivocompulsivos. Entre ellos se incluyen la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina, la venlafaxina y la trazodona.

CLÍNICA
La fluoxetina (Prozac® , Adofen®) puede precipitar crisis convulsivas después de 9–16 h de su ingesta masiva. Otras manifestaciones tóxicas incluyen taquicardia, somnolencia, temblor, náuseas y vómitos, mioclonías y alteraciones electrocardiográficas (prolongación del complejo QRS y del espacio QT).

La sertralina (Aremis® , Besitran®) produce, fundamentalmente, temblor, somnolencia, confusión, náuseas y vómitos. Otras manifestaciones son midriasis, mareos, sequedad de boca y parestesias.

 La venlafaxina (Vandral®, Dobupal®), además de inhibir la recaptación de serotonina, inhibe la de norepinefrina y dopamina. Su intoxicación puede originar disminución del estado de conciencia, náuseas, vómitos, diarrea, crisis convulsivas, hipertensión arterial y taquicardia. La trazodona (Deprax®), además de inhibir la recaptación de serotonina, bloquea los receptores postsinápticos 5-HT2. Carece de la cardiotoxicidad propia de los antidepresivos tricíclicos, si bien puede observarse bradicardia y prolongación del espacio QT. La intoxicación aguda ocasiona náuseas, vómitos y disminución del estado de conciencia.

El bupropión (Zyntabac® , Quomem®) es un fármaco utilizado para el tratamiento del tabaquismo. No es propiamente un ISRS, pero inhibe la recaptación neuronal de serotonina y norepinefrina. Su intoxicación aguda origina taquicardia sinusal, temblor, disminución del estado de conciencia y crisis convulsivas.

 El citalopram (Genprol® , Prisdal®) produce, en sobredosis, náuseas y vómitos, mareo, somnolencia, taquicardia, prolongación del espacio QTc, ensanchamiento del QRS, fibrilación ventricular y crisis convulsivas, que pueden aparecer 14 h después de la ingesta del tóxico. Todos ellos pueden originar el denominado síndrome serotoninérgico, diagnóstico clínico realizado por exclusión, que se caracteriza por taquicardia, escalofríos, hipertermia, agitación, mioclonías, hiperreflexia, ataxia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones.

 Puede acompañarse de rabdomiólisis y, más raramente, de crisis convulsivas, hipotensión y coma profundo. Este síndrome aparece con más frecuencia cuando se utilizan conjuntamente los ISRS con otros fármacos que también incrementan los valores sinápticos de serotonina, como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), L-triptófano, levodopa, litio, meperidina, buspirona, dextrometorfano, pentazocina y clorimipramina.



EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


En la consulta de urgencias debe realizarse: Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, para valorar especialmente la duración del complejo QRS y del espacio QT. Si el paciente requiere ingreso hospitalario, se solicita hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, y bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, iones, urea, creatinina y creatincinasa (CK), si existe síndrome serotoninérgico o sospecha de rabdomiólisis.

 La determinación de niveles de estos fármacos, habitualmente no disponibles, no está indicada sistemáticamente, ya que no es de ayuda para el tratamiento. Es de interés conocer que el bupropión y la trazodona pueden dar falsos positivos para anfetaminas en la determinación rápida de tóxicos en orina.
CRITERIOS DE INGRESO

 Todos los pacientes con intoxicación aguda por ISRS deben ingresar en el área de observación del servicio de urgencias, excepto los que presenten una puntuación en la escala de Glasgow igual o inferior a 8 (v. cap. 165) que, previa intubación endotraqueal, deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Los pacientes que ingresen en observación deben permanecer un período mínimo de 6 h con monitorización ECG, excepto en la intoxicación por citalopram, cuando se han ingerido preparados de liberación retardada o existe coingesta de otros tóxicos (especialmente de aquellos que pueden provocar también síndrome serotoninérgico, como cocaína, anfetaminas, dextrometorfano, antidepresivos cíclicos, meperidina o tramadol), que deben permanecer un tiempo mínimo de 12 h. Los pacientes con síndrome serotoninérgico deben permanecer en observación durante 24 h, excepto que requieran ingreso en una UCI.

 TRATAMIENTO

Medidas generales

Oxigenoterapia, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 30%, o a mayor concentración, en función del resultado gasométrico o de la pulsiox imetría. Si es necesaria la intubación endotraqueal, se realiza ventilación mecánica. Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de suero glucosalino a razón de 2.500 ml/24 h. La hipotensión arterial requiere la administración de suero fisiológico en cargas de 200–300 ml en 15–20 min. No está demostrada la utilidad del vaciado gástrico mediante lavado orogástrico. La provocación del vómito mediante jarabe de ipecacuana tampoco está indicada en esta intoxicación, debido a la rápida disminución del estado de conciencia que se produce, porque puede precipitar la aparición de crisis convulsivas y porque los vómitos persistentes pueden retrasar la administración de carbón activado. Administración de carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo), en dosis única de 1 g/kg, si el paciente acude dentro de las primeras 2 h desde la ingesta del tóxico. No está demostrada su utilidad, ni la de las dosis repetidas, en esta intoxicación. La irrigación intestinal completa con polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g) puede utilizarse en casos de ingestión de preparados de liberación retardada. No está indicada la diuresis forzada en el tratamiento de este tipo de intoxicación, ya que los ISRS y sus metabolitos se eliminan mínimamente por la orina. Monitorización continua del ritmo y de la frecuencia cardíacos, y realización de un ECG completo cada 4 h.

 Tratamiento sintomáticode las complicaciones
1 Las crisis convulsivas se tratan con benzodiacepinas, como midazolam (Dormicum®, ampollas de 5 ml con 5 mg; Midazolam Normon®, ampollas de 3 ml con 15 mg). Se administra por vía intravenosa, en una dosis inicial de 0,1 mg/kg, para lo cual se diluye una ampolla de la presentación comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiológico (1 ml contiene 1 mg), y se perfunden 7 ml para un paciente de 70 kg. Si se elige la presentación comercial de 5 ml con 5 mg, se administran 7 ml sin necesidad de dilución. Si es necesario, puede repetirse la dosis, sin sobrepasar la dosis total de 0,4 mg/kg de pesO


2 La agitación del paciente con delirio se trata igualmente con midazolam o lorazepam

El midazolam puede administrarse por vía intramuscular, en dosis de 0,2 mg/kg (una ampolla de 15 mg, aproximadamente).

3 La hipertermia se trata precozmente con medidas físicas, como aplicación de hielo, enfriamiento por evaporación o lavado gástrico con agua helada. 4 Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con ondansetrón (Zofran®, comprimidos y ampollas de 4 y 8 mg) en dosis de 8 mg/8 h por vía intravenosa. 5 Si se produce rabdomiólisis, se administran soluciones cristaloides, como suero glucosalino a razón de 4.000 ml/24 h; bicarbonato sódico 1 M a una velocidad de perfusión de 14 gotas por min (42 ml/h), ajustando el ritmo para mantener el pH urinario superior a 7,5; y, si no existe depleción de volumen, furosemida (Seguril®, ampollas con 20 mg), en dosis inicial de 60 mg (tres ampollas), seguidos de 20 mg (una ampolla) cada 6 h, por vía intravenosa. 6 La administración de bicarbonato sódico 1 M, en dosis inicial de 1–2 mEq/kg, seguido de una perfusión intravenosa, para mantener el pH plasmático alrededor de 7,55, es útil en caso de ensanchamiento del complejo QRS por intoxicación por fluoxetina y, probablemente, de otros ISRS que también lo originen. 7 Como tratamiento específico del síndrome serotoninérgico, se administra ciproheptadina (Periactin®, comprimidos de 4 mg) en dosis inicial de 4–8 mg/h, por vía oral, seguida de 4–8 mg cada 1–4 h por la misma vía, hasta un máximo de 32 mg/día, si bien su eficacia se basa en datos anecdóticos. Otros antagonistas de los receptores 5-HT1 y 5-HT2, como propranolol, clorpromazina y metisergida, no son eficaces.

 La ciproheptadina no debe utilizarse si coexiste intoxicación por anticolinérgicos.

Bibliografía recomendada

 Bilden EF, Waltger FG. Antidepressants. In: Marx JA, Hockberger RS, Wall RM, editors. Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2006:2352-2367. DeLisle C. Antidepresivos. In: Harris CR, editor. Manual de toxicología para médicos. Madrid: Elsevier-Masson; 2008:22-37. Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, Cobaugh DJ, Chyka PA, Woolf AD, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol. 2007;45:315-332. Palatnick W. Serotonin reuptake inhibitors ant other atypical antidepressants. In: Shannon MW, Borrow SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester’s. Clinical management of poisoning and drug overdose. 4.ª ed. Filadelfia: WB Saunders Company;; 2007:549-559. Reilly TH, Lirk MA. Atypical antipsychotics and newer antidepressants. Emerg Med Clin

No hay comentarios.:

Publicar un comentario

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD