LESIONES PIGMENTARIAS EN PIEL

LESIONES PIGMENTARIAS

NEVOS MELANOCÍTICOS (lunares normales)

Por lo regular, un nevo benigno es una lesión pequeña (<6 mm) bien circunscrita con un borde bien definido y una coloración beige o rosa a pardo oscuro. La exploración física es más importante que el interrogatorio. Los nevos tienen una evolución normal. En el primer decenio de vida del paciente, aquéllos suelen aparecer como lesiones pardas, pequeñas, planas. Se llaman nevos de unión porque las células de la lesión se encuentran en la unión de la epidermis y la dermis. Durante las dos décadas siguientes, estos nevos crecen de tamaño y con frecuencia se elevan, lo cual indica la aparición de un componente dérmico, que da lugar a un nevo compuesto (fig. 6-1). Los nevos pueden oscurecerse y crecer durante el embarazo. A medida que los pacientes caucásicos pasan a su séptimo y octavo decenios de edad, casi todos los nevos pierden su componente de unión y pigmentación. No obstante, en todas las etapas de la vida, los nevos normales deben estar bien delimitados, ser simétricos y tener un contorno y color uniformes. 

NEVOS ATÍPICOS

El término “nevo atípico” ha sustituido al de “nevo displásico”. El diagnóstico de nevos atípicos se establece por medios clínicos y no con un estudio histopatológico, y los nevos sólo deben extirparse si se sospecha que son melanomas. Desde el punto de vista clínico, estos nevos son grandes (6 mm de diámetro o mayores) con un borde irregular, mal definido y con pigmentación heterogénea (fig. 6-2). Se estima que 5 a 10% de la población estadounidense tiene uno o más nevos atípicos. Los estudios definieron un riesgo mayor de melanoma en las poblaciones siguientes: individuos con 50 nevos o más, con uno o más nevos atípicos, nevo que mide más de 8 mm de tamaño y enfermos con unos cuantos a muchos nevos que sin duda son atípicos. Estos pacientes deben recibir orientación y ser vigilados de manera periódica (por lo general cada seis a 12 meses). Los antecedentes de melanoma familiar (múltiples nevos atípicos y un antecedente familiar fuerte) ameritan una atención incluso más rigurosa, ya que el riesgo de generar melanomas simples o incluso múltiples en estos sujetos se aproxima a 50% alrededor de los 50 años de edad.

NEVOS AZULES

Los nevos azules son lesiones pequeñas, un poco elevadas, de color negro azuloso (fig. 6-3); son frecuentes en personas de origen asiático y un solo individuo puede tener varios de ellos. Si no muestran alteraciones durante muchos años, estas lesiones pueden considerarse benignas, ya que son infrecuentes los nevos azules malignos. Sin embargo, pápulas y nódulos de color azuloso- negruzco nuevos o que aumentan de tamaño deben valorarse para descartar un melanoma nodular

PECAS Y LENTIGOS

Las pecas (efélides) y los lentigos son manchas pardas planas. Las pecas aparecen por primera vez en preescolares, se oscurecen con la exposición a la luz ultravioleta y palidecen cuando cesa la exposición al sol. En adultos, los lentigos aparecen en forma gradual en áreas expuestas al sol, sobre todo el dorso de las manos, parte superior de la espalda y parte superior del pecho, a partir del cuarto o quinto decenio de edad. En la parte superior de la espalda pueden tener borde irregular (lentigos en mancha de tinta). No se desvanecen cuando se suspende la exposición solar. Las pecas han de valorarse como todas las lesiones pigmentadas: si la pigmentación es homogénea y son simétricas y planas, es muy probable que sean benignas. Pueden tratarse con tretinoína tópica al 0.1%, tazaroteno al 0.1%, 4-hidroxianisol al 2% con 0.01% de tretinoína, tratamiento con láser y crioterapia.

QUERATOSIS SEBORREICA

Ésta consiste en placas benignas, de color beige a pardo o incluso negro, de 3 a 20 mm de diámetro, con superficie aterciopelada o verrugosa (fig. 6-4). Las lesiones parecen pegadas o pintadas en la piel. Son en extremo frecuentes (sobre todo en las personas de edad avanzada) y pueden confundirse con melanomas u otros tipos de neoplasias cutáneas. Aunque es posible congelarlas con nitrógeno líquido o rasparse si causan prurito o están inflamadas, no requieren tratamiento

MELANOMA MALIGNO

Puede ser plano o elevado. _ Debe sospecharse en cualquier lesión cutánea pigmentada con cambio reciente del aspecto. _ La exploración con buena luz puede mostrar colores variables, como rojo, blanco, negro y azuloso. _ Los bordes suelen ser irregulares.

mily: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Generalidades

El melanoma maligno es la principal causa de muerte por enfermedad de la piel. Existen alrededor de 62 000 casos de melanoma en Estados Unidos cada año, 35 000 en varones (representan 5% de todos los cánceres en varones) y 27 000 casos en mujeres (representan 4% de todos los cánceres en mujeres). Uno de cada cuatro casos de melanoma ocurre antes de los 40 años de edad. La supervivencia general para los melanomas en personas de raza blanca se ha elevado de 60% entre 1960 y 1963 hasta 91% en la actualidad, sobre todo por la detección más temprana de las lesiones. El factor aislado más importante para el pronóstico es el espesor del tumor. Los índices de supervivencia a 10 años (en relación con el espesor en milímetros) son como sigue: mayor de 1 mm, 95%; 1 a 2 mm, 80%; 2 a 4 mm, 55%, y mayor de 4 mm, 30%. Cuando aparecen metástasis en los ganglios linfáticos, la supervivencia a cinco años es de 30%; si surgen metástasis a distancia, aquélla es menor de 10%. _

Manifestaciones clínicas

 Los melanomas malignos primarios pueden clasificarse en varios tipos clinicohistológicos, como melanoma lentigo maligno (elcual surge en la piel de individuos de edad avanzada que se han expuesto al sol de manera prolongada); melanoma maligno superficial diseminado (66% de éstos aparece en piel expuesta al sol de modo intermitente); melanoma maligno nodular; melanoma lentiginoso acral (surge en las palmas de las manos, las plantas de los pies y los lechos ungueales); melanomas malignos en mucosas. Las características clínicas de las lesiones pigmentadas con sospecha de melanoma son un borde irregular elevado en el cual parece escapar el pigmento hacia la piel normal circundante; así como una topografía que puede ser irregular, es decir, en parte elevada y en parte plana (figs. 6-5 y 6-6). Hay variación del color, y los colores rosa, azul, gris, blanco y negro son indicaciones para enviar al paciente con un especialista. Una mnemotecnia útil es la regla del ABCD: “ABCD = asimetría, borde irregular, color variegado y diámetro mayor de 6 mm”. Puede añadirse “E” de evolución. El antecedente de modificación de un nevo (evolución) es la razón aislada de mayor importancia para la valoración y el envío con un especialista. La hemorragia y la ulceración constituyen signos de mal pronóstico. Un nevo que destaca entre otras lesiones similares requiere estudio especial: “signo del patito feo”. Un paciente con un gran número de nevos tiene, por estadística, un riesgo mayor de melanoma y amerita una exploración cuidadosa y periódica, en particular si las lesiones son atípicas. Siempre es apropiado enviar con el especialista a los individuos con lesiones pigmentadas sospechosas. Si bien el melanoma superficial diseminado es en gran parte una enfermedad de caucásicos, las personas de otros grupos étnicos tienen el riesgo de padecer otros tipos de melanoma, en particular el lentiginoso acral. Aquéllos aparecen como lesiones oscuras, en ocasiones con forma irregular, en las palmas de las manos y las plantas de los pies y como estrías longitudinales de pigmentación oscura nuevas, con frecuencia amplias y solitarias en las uñas. A veces es difícil diagnosticar el melanoma lentiginoso acral porque las lesiones pigmentadas benignas de las manos, los pies y las uñas ocurren muchas veces en individuos de pigmentación oscura, y algunos médicos dudan de tomar biopsias de las palmas de las manos, las plantas de los pies y los lechos ungueales. Como resultado, suele retrasarse el diagnóstico hasta que el tumor se ha tornado evidente desde el punto de vista clínico e histológicamente grueso. Los médicos deben prestar especial atención a lesiones nuevas o cambiantes en estas áreas. La dermoscopia (uso de un dispositivo de amplificación especial para valorar lesiones pigmentadas) ayuda a seleccionar anomalías sospechosas que requieren biopsia. En manos expertas, la especificidad es de 85% y la sensibilidad de 95%. _

 Tratamiento

 Éste consiste en la extirpación del melanoma. Después del diagnóstico histológico, suele eliminarse de nuevo el área con márgenes indicados por el grosor del tumor. Las neoplasias delgadas de riesgos bajo e intermedio sólo requieren márgenes conservadores de 1 a 3 cm. De manera más específica, se recomiendan márgenes quirúrgicos de 0.5 cm en el melanoma in situ y de 1 cm para lesiones menores de 1 mm de espesor. La biopsia del ganglio linfático centinela (linfadenectomía selectiva) con gammagrafía de ganglio linfático en el preoperatorio y mapeo linfático transoperatorio, permite establecer la etapa en individuos con melanoma con riesgo intermedio sin adenopatía clínica, y se recomienda en todos los enfermos con lesiones mayores de 1 mm de espesor o características histopatológicas de alto riesgo. Es indipensable enviar a los enfermos con riesgo intermedio y alto a centros especializados en melanomas.