SÍNDROME MENOPÁUSICO

SÍNDROME MENOPÁUSICO

Cese de la menstruación debido al envejecimiento u ooforectomía bilateral.  Incremento de las cifras de FSH y LH. _ Bochornos y sudores nocturnos (en 80% de las mujeres). Disminución de la lubricación vaginal; adelgazamiento de la mucosa vaginal, con o sin dispareunia.

  Generalidades

El termino “menopausia” alude al cese final de la menstruacion, ya sea como parte normal del envejecimiento o como resultado de la excision quirurgica de ambos ovarios. En un sentido mas amplio, como se usa casi siempre el termino, denota un periodo de uno a tres anos durante el cual la mujer se ajusta a una disminucion del flujo menstrual y despues a su ausencia y a los cambios fisiologicos vinculados, bochornos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. La edad promedio de la menopausia en sociedades occidentales es en la actualidad de 51 anos. Se define la menopausia prematura como la insuficiencia ovarica y el termino menstrual antes de los 40 anos; esto tiene a menudo una base genetica o autoinmunitaria.

Es frecuente la menopausia de origen quirurgico por ooforectomia bilateral y puede causar sintomas mas intensos debido al decremento rapido de las hormonas sexuales. No hay pruebas objetivas de que el cese de la funcion ovarica se asocie a trastornos emocionales intensos o cambios de personalidad. Sin embargo, se pueden presentar cambios del estado de animo dirigidos hacia la depresion y la ansiedad en ese periodo.

Ademas, la epoca de la menopausia suele coincidir con otros cambios importantes de la vida, como la partida de los hijos del hogar, una crisis de identidad a mitad de la vida o el divorcio. Tales sucesos, junto con una sensacion de perdida de la juventud, pueden exacerbar los sintomas de la menopausia y causar tension psicologica. _

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas 1. Cese de la menstruación. En general, los ciclos menstruales se tornan irregulares conforme se acerca la menopausia. Ocurren ciclos anovulatorios mas frecuentes, con duracion irregular y, en ocasiones, menorragia. El flujo menstrual disminuye en cantidad por la menor secrecion de estrogenos, que tiene como resultado crecimiento endometrial menos abundante. Por ultimo, los ciclos se alargan, con ausencia de periodos o episodios solo de sangre en goteo. Si no ha habido hemorragia durante un ano, se puede decir que ha ocurrido la transicion a la menopausia. Cualquier hemorragia despues de ese periodo obliga a su investigacion mediante legrado endometrial o aspiracion para descartar cancer endometrial. 2. Bochornos. Los bochornos (sensacion de calor intenso en el tronco y la cara, con hiperemia de la piel y sudacion) se observan en mas de 50% de las mujeres como consecuencia de la disminucion del nivel de hormonas ovaricas; aquellos comienzan a veces antes de que se interrumpan las menstruaciones y se desconoce su origen. De manera tipica persisten dos o tres anos, pero incluso 16% de las mujeres de 67 anos pueden seguir sintiendolos. La molestia mencionada es mas intensa en mujeres que presentan menopausia posquirurgica. Son nocturnos y suelen ocasionar sudacion e insomnios y con ello fatiga al dia siguiente. 3. Atrofia vaginal. Con la menor secrecion de estrogenos se presenta adelgazamiento de la mucosa vaginal y disminucion de su lubr icacion, que pueden llevar a la dispareunia. El introito disminuye su diametro. La exploracion ginecologica revela una mucosa vaginal palida y lisa, ademas de un utero pequeno al igual que su cuello. Los ovarios casi nunca son palpables despues de la menopausia. La actividad sexual continua ayuda a evitar el encogimiento de los tejidos. 4. Osteoporosis. Puede haber osteoporosis como secuela tardia de la menopausia. B. Datos de laboratorio Se incrementan las cifras de FSH y LH sericas. El estudio citologico vaginal revela un bajo efecto estrogenico con predominio de celulas parabasales, que indica falta de maduracion epitelial por hipoestrogenismo. _ Tratamiento A. Menopausia natural La orientacion y el apoyo por parte de los profesionales de la salud, grupos de discusion de personas maduras y la lectura de materiales ayudan a casi todas las mujeres que tienen dificultad para adecuarse a la menopausia.

 Los sintomas fisiologicos se pueden tratar como sigue. 1. Síntomas vasomotores. En el caso de mujeres con sintomas vasomotores moderados o intensos la estrategia mas eficaz para lograr alivio son los regimenes con estrogeno o estrogeno/progestageno. Se pueden administrar una vez al dia por via oral los estrogenos conjugados a razon de 0.3 mg; 0.45 mg o 0.625 mg; 17 beta-estradiol, 0.5 o 1 mg o sulfato de estrona, 0.625 mg; o se puede aplicar por via transdermica el estradiol en la forma de parches que se cambian una o dos veces por semana y que secretan 0.05 a 0.1 mg de hormona al dia. Salvo que se haya extirpado el utero, debe utilizarse un regimen por combinacion de un estrogeno y un progestageno como 1.5 o 2.5 mg de metroxiprogesterona o 0.1, 0.25 o 0.5 mg de noretindrona para evitar la hiperplasia endometrial o el cancer. Tambien existe un parche que contiene estradiol y el progestageno levonorgestrel. Las hormonas orales se administran en varios esquemas diferentes. Se prescriben estrogenos en los dias 1 a 25 de cada mes natural y se agregan de 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona en los dias 14 a 25. Se evitan las hormonas a partir del dia 26 hasta el termino del mes, lapso en que se descama el endometrio y produce una menstruacion leve, casi siempre indolora. Otra opcion consiste en administrar los estrogenos junto con acetato de medroxiprogesterona, 2.5 mg orales al dia, sin interrupcion. Este esquema produce una hemorragia o manchado iniciales, pero en unos cuantos meses atrofia el endometrio y desaparece el sangrado. Si la paciente se sometio a histerectomia no es necesario usar un progestageno. Datos del estudio Women’s Health Initiative (WHI) sugieren que las mujeres no deben usar tratamiento combinado con estrogenos y progestagenos por mas de tres o cuatro anos. En ese estudio, el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular, apoplejia y cancer mamario con dicho esquema supero los beneficios. Las mujeres que no pueden obtener alivio con tratamientos alternativos tal vez deseen considerar el empleo continuo del tratamiento combinado despues de analizar muy bien los riesgos y beneficios. Las alternativas del tratamiento hormonal para los sintomas vasomotores incluyen inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina, como paroxetina, 12.5 mg o 25 mg orales al dia, o venlafaxina, 75 mg orales al dia. La gabapentina, un anticonvulsivo, tambien es eficaz en dosis de 900 mg diarios por via oral. Asimismo, la clonidina, administrada por via oral o transdermica, 100 a 150 μg diarios, puede disminuir la frecuencia de los bochornos, pero su uso se limita por efectos adversos como xerostomia, mareo e hipotension. 2. Atrofia vaginal. Un anillo vaginal con 2 mg de estradiol, que se puede dejar colocado durante tres meses y es adecuado para suutilizacion a largo plazo, provee alivio eficaz de la atrofia vaginal. Hay minima absorcion sistemica de estradiol con el anillo y es innecesario el tratamiento con progestagenos para proteger el endometrio. Un anillo de dosis mas alta, con 12.4 mg o 24.8 mg de acetato de estradiol, libera una dosis sistemica y no es apropiado para el tratamiento de la atrofia vaginal sola. El uso breve de crema vaginal de estrogenos alivia los sintomas de la atrofia, pero por su absorcion variable es preferible el empleo del anillo vaginal o la sustitucion sistemica de hormonas. Se puede utilizar de la misma manera propionato de testosterona en una base de crema evanescente al 1 a 2%, a razon de 0.5 a 1 g y tambien es eficaz cuando hay contraindicacion para los estrogenos. Es beneficioso aplicar un lubricante suave, como crema humectante sin perfume, o un gel hidrosoluble, al momento del coito. 3. Osteoporosis. (Vease tambien la discusion en el capitulo 26.) Las mujeres deben ingerir al menos 800 mg de calcio al dia durante su vida. Ademas, debe tomarse 1 g de calcio elemental como complemento diario en la menopausia y despues; los complementos de calcio deben ingerirse con las comidas para aumentar su absorcion. Se necesita vitamina D, 800 UI/dia (unidades internacionales por dia) procedentes de alimentos, luz solar o complementos, para aumentar la absorcion de calcio y mantener la masa osea; un programa diario de caminata energica y ejercicios para f ortalecer los brazos y la parte superior del cuerpo contribuyen a mantener la masa osea. Las mujeres con mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporoticas deben considerar los bisfosfonatos, el raloxifen o el tratamiento de sustitucion hormonal. En este grupo se encuentran las caucasicas y asiaticas, sobre todo si tienen antecedentes familiares de osteoporosis, son delgadas, de corta estatura, fuman y no realizan alguna actividad fisica o han tenido una ingestion baja de calcio en su vida adulta. B. Riesgos de la hormonoterapia Los estudios controlados, con asignacion al azar y doble ciego no han mostrado algun beneficio cardiovascular general con el tratamiento de sustitucion de estrogenos-progestagenos en un grupo de posmenopausicas, con o sin coronariopatia establecida. En el estudio WHI y el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), los riesgos generales para la salud (aumento del riesgo de sufrir episodios coronarios, apoplejias, enfermedad tromboembolica, canceres mamarios, calculos biliares) rebasaron los beneficios del uso combinado de estrogenos y progesterona. Los progestagenos contrarrestan algunos efectos favorables de los estrogenos, pero no todos. Debe recomendarse a las personas que han recibido tratamiento de sustitucion hormonal (HRT) con estrogenos y progesterona a largo plazo, incluso en ausencia de complicaciones, que lo interrumpan, en especial si no presentan sintomas de la menopausia. Un estudio auxiliar del WHI mostro que la HRT con estrogenos y progesterona no solo no beneficio la funcion cognitiva, sino que se incremento un poco el riesgo de deteriorarla en ese grupo en comparacion con quienes recibieron placebo. El grupo con estrogenos sin oposicion del estudio WHI mostro decremento del riesgo de fractura de cadera, disminucion pequena pero insignificante del cancer mamario e incremento del riesgo de apoplejia sin ningun dato de proteccion contra cardiopatia coronaria. El estudio tambien mostro un discreto aumento del riesgo combinado de alteracion cognitiva leve y demencia con el consumo de estrogenos en comparacion con placebo, a semejanza del grupo con estrogenos y progestagenos. (Veanse tambien las revisiones sobre el tratamiento de sustitucion de estrogenos y progestagenos en el capitulo 26.) C. Menopausia quirúrgica El decremento hormonal abrupto derivado de la ooforectomia ocasiona en general sintomas vasomotores graves y rapido inicio de la dispareunia y osteoporosis, a menos que se administre tratamiento. La sustitucion de estrogenos se inicia en general de inmediato despues de la operacion. Se administran por via oral estrogenos conjugados, 1.25 mg de sulfato de estrona, o estradiol, 2 mg, durante 25 dias de cada mes. Despues de los 45 a 50 anos de edad, esa dosis puede disminuirse de forma gradual hasta 0.625 mg de estrogenos conjugados o su equivalente.