TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Infección confirmada por aislamiento de Toxoplasma gondii o identificación de taquizoítos en tejido o líquidos corporales. Infección primaria _ Fiebre, malestar, cefalea, irritación faríngea. _ Linfadenopatía. _ Pruebas serológicas de IgG e IgM positivas. Infección congénita _ Sigue a la infección aguda de mujeres seronegativas y causa alteraciones del sistema nervioso central y retinocoroiditis. Infección en personas con inmunodepresión _ La reactivación produce encefalitis, retinocoroiditis, neumonitis y miocarditis. _ Pruebas serológicas positivas para IgG, pero negativas para IgM.

Generalidades

Toxoplasma gondii, un protozoario intracelular obligado, se encuentra en seres humanos y muchas especies de mamíferos y aves. Los hospedadores definitivos son los felinos. Las personas se infectan después de la ingestión de quistes en carne cruda o apenas cocida; tras la ingestión de ooquistes en alimentos o agua contaminada por gatos; por transmisión transplacentaria de trofozoítos o, raras veces, por inoculación directa de trofozoítos por transfusión sanguínea o trasplante de órganos. La prevalencia serológica de Toxoplasma es muy variable. En Estados Unidos ha disminuido hasta cerca de 20 a 30%, pero es mucho más elevada en otros países, tanto en desarrollo como en los industrializados, donde puede ser incluso >80%.  _

Manifestaciones clínicas  A. Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis pueden agruparse en cuatro síndromes. 1. Infección primaria en la persona con buena respuesta inmunitaria. Después de la ingestión, la infección por T. gondii progresa del tubo digestivo a los linfáticos y luego se disemina. Casi todas las infecciones agudas son asintomáticas. Entre 10 y 20% presenta síntomas después de un periodo de incubación de una a dos semanas. Las infecciones agudas en personas con buena respuesta inmunitaria casi siempre se presentan como enfermedad febril leve parecida a la mononucleosis infecciosa. La linfadenopatía cervical o difusa no dolorosa puede persistir por semanas a meses. Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, malestar, cefalea, irritación faríngea, exantema, mialgias, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. Las manifestaciones inusuales corresponden a neumonitis, meningoencefalitis, hepatitis, miocarditis, polimiositis y retinocoroiditis. Los síntomas pueden ser fluctuantes, pero la mayoría de los pacientes se recupera de forma espontánea después de unos cuantos meses, en el peor de los casos.

2. Infección congénita.

 La transmisión congénita ocurre como resultado de la infección, sintomática o asintomática, durante el embarazo en una mujer no inmune. La infección fetal se genera después de la materna en 30 a 50% de los casos, pero el riesgo varía de acuerdo con el trimestre: 10 a 25% en el primero, 30 a 50% durante el segundo y 60% o más en el tercero. En Estados Unidos se calcula que ocurren 400 a 4 000 infecciones congénitas cada año. En tanto que se incrementa el riesgo de infección fetal, el riesgo de enfermedad fetal grave disminuye conforme avanza el embarazo. Las infecciones fetales tempranas causan a menudo aborto espontáneo, óbitos o enfermedad neonatal grave que incluye manifestaciones neurológicas. La afectación neurológica comprende convulsiones, retraso psicomotor, sordera e hidrocefalia. Puede haber retinocoroiditis y otras lesiones oculares que ponen en riesgo la visión. Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre o hipotermia, ictericia, vómito, diarrea, hepatoesplenomegalia, neumonitis, miocarditis y exantema. Es menos frecuente que las infecciones en el embarazo avanzado produzcan problemas fetales mayores. Casi todos los lactantes parecen normales al nacer, pero es probable que tengan anomalías sutiles que progresen a signos y síntomas de toxoplasmosis congénita más tarde. La hepatoesplenomegalia y la linfadenopatía pueden surgir en los primeros meses de edad; muchas veces, la enfermedad ocular y del SNC aparece más tarde. La manifestación tardía más frecuente de la toxoplasmosis congénita es la retinocoroiditis.

3. Retinocoroiditis.

Esta manifestación de la toxoplasmosis congénita se presenta semanas a años después de la infección congénita, con frecuencia en adolescentes o adultos jóvenes. La retinocoroiditis también aparece en personas que adquieren la infección a edades tempranas; es más frecuente que estos sujetos presenten enfermedad unilateral. También se observa uveítis. La enfermedad se manifiesta por dolor, fotofobia y cambios visuales, casi siempre sin síntomas sistémicos. Al final, los signos y los síntomas mejoran, pero es probable que las anomalías visuales persistan. Raras veces la progresión lleva al glaucoma y la ceguera.

 4. Enfermedad reactivada en individuos con inmunodepresión.

 La toxoplasmosis reactivada se presenta en individuos con sida, cáncer o que reciben fármacos inmunodepresores. En enfermos con sida avanzado, la manifestación más frecuente es la encefalitis, con múltiples lesiones cerebrales necrosantes. Por lo regular, la encefalitis se presenta de forma subaguda, con fiebre, cefalea, alteración del estado mental, manifestaciones neurológicas focales y más evidencia de lesiones cerebrales. Las manifestaciones menos habituales de toxoplasmosis en personas con sida son la coriorretinitis y la neumonitis.

 La coriorretinitis se manifiesta por dolor ocular y alteraciones visuales. La neumonitis se presenta con fiebre, tos y disnea. La toxoplasmosis puede surgir en receptores seronegativos de trasplantes de órganos o médula ósea por la reactivación o la transmisión de la enfermedad. También se produce la reactivación en sujetos con neoplasias malignas hematológicas o que reciben tratamiento con inmunodepresores. La toxoplasmosis es similar a la de personas con sida, pero con la inmunodeficiencia consecutiva a la neoplasia maligna o los fármacos inmunodepresores son más frecuentes la neumonitis y la miocarditis. La toxoplasmosis generalizada en individuos con inmunodepresión puede afectar otros sistemas orgánicos con menor frecuencia.

B. Pruebas diagnósticas

 1. Identificación de parásitos.

 Los microorganismos pueden observarse en tejidos o líquidos corporales, aunque son difíciles de detectar; las técnicas de tinción especiales facilitan la identificación. La demostración de los taquizoítos significa infección aguda; los quistes expresan enfermedad aguda o crónica. En caso de linfadenopatía por toxoplasmosis, el análisis de los ganglios linfáticos casi nunca revela microorganismos. La identificación de los parásitos también puede efectuarse por inoculación en tejido para cultivo o en ratones.

 Es posible usar la PCR para la identificación sensible de los microorganismos en líquido amniótico, sangre, líquido cefalorraquídeo, humor acuoso y líquido de lavado broncoalveolar. 2. Diagnóstico serológico. Se utilizan múltiples métodos serológicos, como la prueba de pigmento de Sabin-Feldman, enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay), prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos y pruebas de aglutinación. Se identifican anticuerpos IgG una a dos semanas después de la infección y casi siempre persisten toda la vida. Los anticuerpos IgM alcanzan su concentración máxima antes que los IgG y decrecen con mayor rapidez, aunque pueden persistir por años. En las personas con inmunodepresión en las que se sospecha reactivación, un análisis positivo para IgG indica infección distante y, por tanto, la posibilidad de reactivación de la enfermedad; un resultado negativo para IgG es un argumento importante contra la toxoplasmosis por reactivación. Con la reactivación en pacientes inmunodeprimidos, las pruebas de IgM casi siempre son negativas.

3. Durante el embarazo y en el recién nacido.

La conversión de una prueba serológica negativa en positiva o el incremento de los títulos sugieren infección aguda, pero estas pruebas no se llevan a cabo de manera habitual durante el embarazo. Cuando se efectúa la detección en embarazadas, los resultados negativos en análisis de IgG e IgM descartan la infección activa, pero hacen patente el riesgo de infección durante el embarazo. El patrón de IgG positiva con IgM negativa es muy indicador de infección crónica, sin riesgo de enfermedad congénita a menos que la madre sufra alteración inmunitaria grave. La prueba de IgM positiva es signo de infección nueva, con riesgo de enfermedad congénita. Deben solicitarse pruebas confirmatorias antes de considerar el tratamiento o la posible terminación del embarazo por las limitaciones de las pruebas disponibles. La prueba de la avidez de anticuerpos contra IgG puede ser útil, pero se requiere una batería de pruebas para confirmar la infección aguda en el embarazo. Cuando se sospecha enfermedad aguda durante la gestación, la reacción en cadena de la polimerasa del líquido amniótico ofrece una valoración sensible de la enfermedad congénita; lo ideal es realizar esta prueba a las 18 semanas de gestación. En recién nacidos, las pruebas positivas para IgM o IgA indican infección congénita, aunque el diagnóstico no se descarta con un resultado negativo. Algunas veces, los análisis positivos para IgG representan transferencia de anticuerpos maternos sin infección en el lactante. Los microorganismos pueden identificarse por PCR, frotis o cultivo de sangre, líquido cefalorraquídeo o tejido.

4. En individuos con buena respuesta inmunitaria.

Las personas con un síndrome clínico sospechoso deben ser objeto de prueba de anticuerpos IgG e IgM. La seroconversión, un aumento de 16 veces del título de anticuerpos o una concentración de IgM >1:64 indican infección aguda, aunque son posibles los resultados positivos falsos. La infección aguda también puede diagnosticarse con la presencia de taquizoítos en el tejido, cultivo de microorganismos o PCR de sangre u otros líquidos corporales. El estudio histológico de los ganglios linfáticos muestra morfología característica, con o sin microorganismos.

5. En individuos inmunodeprimidos.

Un cuadro clínico congruente con encefalitis toxoplásmica amerita estudios de imagen cerebrales.

 La tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética típicas muestran múltiples lesiones cerebrales anulares intensificadas, casi siempre en la unión corticomedular y los ganglios basales. La MRI es la modalidad de imágenes más sensible. En pacientes con sida, prueba serológica de IgG positiva y ausencia de tratamiento reciente contra toxoplasma o antiviral, el valor predictivo de una imagen típica se aproxima a 80%. El otro diagnóstico frecuente en estas circunstancias es el linfoma del SNC, que las más de las veces implica una sola lesión cerebral.

El diagnóstico diferencial abarca también tuberculoma, abscesos cerebrales bacterianos, absceso micótico y carcinoma. El diagnóstico de toxoplasmosis del SNC casi siempre se establece después de una prueba terapéutica, con mejoría clínica y radiológica esperada en dos a tres semanas. El diagnóstico definitivo requiere biopsia cerebral, con búsqueda de microorganismos y los rasgos histológicos clásicos. En la retinocoroiditis, la exploración fundoscópica muestra reacción inflamatoria en el vítreo, lesiones retinianas blancas y cicatrices pigmentadas. El diagnóstico de otras entidades clínicas en pacientes inmunodeprimidos se basa con frecuencia en el estudio histológico. _

 Tratamiento A. Conducta terapéutica

 El tratamiento casi nunca es necesario en las personas con buena respuesta inmunitaria, ya que la enfermedad primaria se autolimita. Sin embargo, en caso de enfermedad grave, persistente o visceral, puede considerarse un esquema terapéutico por dos a cuatro semanas. Es adecuado administrar tratamiento para la infección primaria durante el embarazo por el riesgo de transmisión fetal o porque así se reduce la gravedad de la enfermedad congénita. En caso de retinocoroiditis, la mayor parte de los episodios se autolimita; las opiniones sobre las indicaciones terapéuticas son variables. Con frecuencia se sugiere prescribir tratamiento para episodios con disminución de la agudeza visual, lesiones múltiples o grandes, lesiones maculares, inflamación significativa o persistencia por más de un mes. Los pacientes inmunodeprimidos con infección activa deben tratarse. Para aquellos con inmunodeficiencia transitoria, el tratamiento puede continuarse cuatro a seis semanas después de la desaparición de los síntomas. En sujetos con inmunodeficiencia persistente, como los pacientes con sida, después del tratamiento completo por cuatro a seis semanas se instituye uno de sostén o apoyo con dosis más bajas. Los pacientes inmunodeficientes asintomáticos, pero con resultado positivo en la prueba serológica de IgG, deben recibir quimioprofilaxis por tiempo prolongado.

 B. Elección del fármaco

Los fármacos para la toxoplasmosis sólo tienen actividad contra los taquizoítos, por lo cual no erradican la infección. El esquema estándar incluye la combinación de pirimetamina (200 mg en dosis de impregnación, luego 50 a 75 mg [1 mg/kg] por vía oral una vez al día) más sulfadiazina (1 a 1.5 g por vía oral cuatro veces al día), con ácido folínico (10 a 20 mg por vía oral una vez al día) para prevenir la supresión medular. Hay que reconocer antecedentes de sensibilidad a la sulfonamida (exantema, síntomas digestivos, hepatotoxicidad). Con la finalidad de prevenir la toxicidad renal inducida por cristales, debe mantenerse un gasto urinario adecuado. Los efectos adversos de la pirimetamina incluyen cefalea y síntomas del tubo digestivo. Incluso con ácido folínico es posible la supresión de la médula ósea; es preciso vigilar el recuento de plaquetas y leucocitos, por lo menos cada semana. Una alternativa de primera elección a la sulfadiazina es la clindamicina (600 mg por vía oral cuatro veces al día). Otras opciones son trimetoprim-sulfametoxazol o la combinación de pirimetamina con atovacuona, claritromicina, azitromicina o dapsona. La pirimetamina no se administra durante el primer trimestre del embarazo por su efecto teratógeno. El tratamiento estándar para la toxoplasmosis aguda durante el embarazo consiste en espiramicina (1 g por vía oral tres veces al día hasta el parto). Este régimen sólo se utiliza para disminuir el riesgo de infección fetal y puede reducir la frecuencia de transmisión al feto en cerca de 60%. La espiramicina no cruza la placenta, por lo cual, en caso de infección fetal documentada o parasitosis agudas en el embarazo avanzado (lo que a menudo conduce a la transmisión fetal), está indicado el tratamiento con los esquemas combinados ya descritos. _

 Prevención

La prevención de la infección primaria se enfoca en la evitación de carne mal cocida o el contacto con material contaminado por heces de felinos, sobre todo en las embarazadas seronegativas y en personas con afectación inmunitaria. Para la carne, la radiación, mediante cocción a 66°C, aniquila a los quistes. Es necesaria la limpieza meticulosa de las manos y las superficies después del contacto con carne cruda o áreas contaminadas por gatos. Los ooquistes que se eliminan en las heces felinas conservan la capacidad infecciosa por un año o más, pero los ooquistes frescos no son infecciosos por 48 h. Para una mejor protección, las cajas de arena deben cambiarse todos los días y remojar con agua en ebullición por 5 min. Además, deben usarse guantes durante las labores de jardinería, lavar muy bien las frutas y verduras y evitarse la ingestión de carne seca. En algunos países, se practica la detección universal de anticuerpos contra T. gondii en embarazadas, pero no en Estados Unidos. Lo ideal es practicar una prueba serológica a las embarazadas para cuantificar los anticuerpos IgG e IgM y aquellas con títulos negativos deben apegarse a las medidas preventivas descritas con anterioridad. Las mujeres seronegativas que permanecen en el ambiente de exposición deben ser objeto de detección serológica varias veces durante el embarazo. En los sujetos con inmunodepresión, está indicada la quimioprofilaxis a fin de evitar la infección primaria o reactivada. En receptores de trasplantes, se ha usado pirimetamina (25 mg todos los días por seis semanas). En los individuos con sida avanzado y otros problemas, la quimioprofilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta diaria de doble acción o dos tabletas tres veces a la semana) que se instituye sobre todo para protección contra Pneumocystis también es efectiva contra T. gondii. Las alternativas son pirimetamina más sulfadoxina o dapsona (varios esquemas). En pacientes con sida, la quimioprofilaxis puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral permite la reconstitución inmunitaria.

Derouin F et al. Prevention of toxoplasmosis in transplant patients. Clin Microbiol Infect. 2008 Dec;14(12):1089–101. [PMID: 19018809] Miro JM. Discontinuation of primary and secondary Toxoplasma gondii prophylaxis is safe in HIV-infected patients after immunological restoration with highly active antiretroviral therapy: results of an open, randomized, multicenter clinical trial. Clin Infect Dis. 2006 Jul 1;43(1): 79–89. [PMID: 16758422] Montoya JG et al. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):554–66. [PMID: 18624630] Montoya JG et al. Toxoplasmosis. Lancet. 2004 Jun 12; 363(9425):1965–76.