ANEMIA
DREPANOCÍTICA Y SÍNDROMES RELACIONADOS
Generalidades
La drepanocitemia (anemia de celulas falciformes o drepanocitemia)
es un trastorno autosomico recesivo en el cual una hemoglobina anormal origina
anemia hemolitica cronica con multiples consecuencias clinicas. El cambio de
una base del DNA propicia la sustitucion de aminoacidos de valina por glutamina
en la sexta posicion en la cadena de globina β. La cadena β
anormal se llama βs y el tetramero de α2βs 2
se denomina hemoglobina S. La hemoglobina S es inestable, se polimeriza en
presencia de algunas situaciones de estres o anomalas, como hipoxemia y
acidosis, y de ese modo se forman eritrocitos falciformes. La tasa de
drepanocitosis depende de la concentracion de hemoglobina S y la presencia de
otras hemoglobinas dentro de la celula. La hemoglobina F no puede participar en
la formacion de polimeros y su presencia retrasa en grado considerable la
drepanocitosis. Otros factores que incrementan esta ultima son la
deshidratacion eritrocitica y los factores que provocan la formacion de
desoxihemoglobina S, por ejemplo, acidosis e hipoxemia, ya sea generalizada o
local. En ocasiones, las crisis hemoliticas son secundarias al secuestro
esplenico de los drepanocitos (en especial durante la infancia, antes de que el
bazo se infarte como resultado de la drepanocitosis repetida) o a otros
trastornos concomitantes como deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Ocho
por ciento de los estadounidenses de raza negra es portador del gen de la
hemoglobina S y uno de cada 400 ninos estadounidenses de este grupo etnico nace
con anemia de celulas falciformes. Hoy en dia, se dispone del diagnostico
prenatal para parejas con riesgo de tener un hijo con drepanocitemia. Es
necesario ofrecer asesoria genetica a tales parejas
. _ Manifestaciones clínicas A.
Signos y síntomas
El trastorno se inicia durante el primer ano de vida, cuando
disminuyen las concentraciones de hemoglobina F a medida que se envia una senal
para cambiar de la produccion de globina γ a globina β. La anemia hemolitica
cronica causa ictericia, calculos biliares de pigmento (bilirrubinato de
calcio), esplenomegalia y ulceras con mala cicatrizacion sobre la parte
inferior de la tibia. Durante las crisis hemoliticas o aplasicas, la anemia puede
ser muy peligrosa y casi siempre se acompana de alguna infeccion viral o de otro
tipo, o bien deficiencia de folato. Los episodios de dolor agudo consecutivos a
la obstruccion vascular por los conglomerados de drepanocitos son espontaneos o
provocados por una infeccion, deshidratacion o hipoxia. Los sitios mas
frecuentes de estos episodios dolorosos agudos son los huesos (sobre todo los
de la espalda y los huesos largos) y el torax. Estos episodios se prolongan
durante varias horas a dias y algunas veces provocan febricula. La vasooclusion
aguda puede ocasionar apoplejias por la trombosis del seno longitudinal y
tambien puede generar priapismo. Los episodios de oclusion vascular no dependen
del incremento de la hemolisis. Los episodios repetidos de oclusion vascular
afectan en particular el corazon, los pulmones y el higado. Surge necrosis
isquemica de huesos y los vuelven susceptibles a la osteomielitis por ataque de
estafilococos o, con menor frecuencia, de salmonelas. El infarto de las papilas
de la medula renal origina alteraciones en la concentracion por parte de los
tubulos de ese organo y hematuria macroscopica, mas a menudo en casos del rasgo
drepanocitico en comparacion con los de la anemia drepanocitica. A menudo se detecta
una retinopatia semejante a la observada en la diabetes mellitus y ello a veces
causa deficiencias visuales. Puede surgir hipertension de la pulmonar, lo cual
conlleva mal pronostico. Estos pacientes son proclives al retraso de la
pubertad. El incremento de la incidencia de infecciones se relaciona con
hipoesplenismo, asi como defectos en la via alterna del complemento. En la
exploracion, a menudo se observa afeccion cronica e ictericia. Hay
hepatomegalia, pero en la vida adulta no es palpable el bazo. Hay cardiomegalia,
con precordio hiperdinamico y soplos sistolicos. Puede haber retinopatia y
ulceras que no cicatrizan en la parte inferior de la extremidad inferior. La
drepanocitemia se convierte en una enfermedad de organos multiples cronica con
muerte por insuficiencia organica. Hoy en dia, con los adelantos en los
cuidados de apoyo, la esperanza promedio de vida es de 40 a 50 anos de edad.
B. Datos de laboratorio
Hay anemia hemolitica
cronica. Por lo general, el hematocrito se encuentra entre 20 y 30%. El frotis
de sangre periferica es anormal de forma caracteristica, con celulas
drepanociticas irreversibles que constituyen 5 a 50% de los eritrocitos. Otros
datos incluyen reticulocitosis (10 a 25%), eritrocitos nucleados y las caracteristicas
distintivas del hipoesplenismo, como cuerpos de Howell-Jolly y dianocitos. De
manera clasica, aumenta el numero de eritrocitos a 12 000 a 15 000 celulas/μl y tambien aparece a veces trombocitosis
reactiva. Se elevan las concentraciones de bilirrubina indirecta. Despues de
una prueba de deteccion para hemoglobina drepanocitica, el diagnostico de
drepanocitemia se confirma mediante electroforesis de la hemoglobina (cuadro
13-9). La hemoglobina S constituye 85 a 98% de la hemoglobina. En la enfermedad
homocigota S, no hay hemoglobina A. Los valores de la hemoglobina F estan
aumentados de manera variable y las concentraciones altas se acompanan de una
evolucion clinica mas benigna.
_ Tratamiento
No se dispone de un tratamiento especifico para la enfermedad primaria.
Los pacientes se conservan con complementos de acido folico y transfusiones en
crisis aplasicas o hemoliticas. La vacunacion contra neumococos reduce la
incidencia de infecciones con este agente patogeno. Cuando ocurren episodios
dolorosos agudos es necesario identificar los factores precipitantes y tratar
infecciones, si existen.
El enfermo debe conservarse bien hidratado y, si se encuentra hipoxico,
se administra oxigeno. Las crisis agudas de oclusion vascular se pueden tratar
con exanguinotransfusiones que estan indicadas de preferencia para combatir
crisis dolorosas rebeldes, priapismo y enfermedad cerebrovascular. La practica
de transfusiones a largo plazo es eficaz para disminuir el riesgo de que
reaparezcan las apoplejias en ninos. Los agentes citotoxicos incrementan los
niveles de hemoglobina F al estimular la eritropoyesis en los precursores
eritroides mas primitivos. La hidroxiurea (500 a 750 mg/dia) aminora la
frecuencia de crisis dolorosas en sujetos cuya calidad de vida se deteriora por
ellas, si estas son habituales. Persiste alguna preocupacion de la posibilidad
de canceres secundarios con este tipo de tratamiento, pero importantes datos
sugieren que este es inocuo. Se encuentra en estudio el trasplante de
hemoblastos alogenos como posible opcion curativa en jovenes gravemente
afectados y los resultados iniciales son alentadores. _
Cuándo referir
La atencion de los individuos con anemia drepanocitica se debe coordinar
con un hematologo y es necesario referirlos a un centro integral de drepanocitosis
(Comprehensive Sickle Cell Center) si este se encuentra disponible.
_ Cuándo hospitalizar
Estos pacientes se hospitalizan para el tratamiento de las crisis toracicas
o los episodios dolorosos que no responden al tratamiento ambulatorio
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