2015/09/08

CÁNCER COLORRECTAL

CÁNCER COLORRECTAL
Son factores de riesgo importantes los antecedentes personales o heredofamiliares de pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal. _ Los signos o síntomas dependen de la localización del tumor. _ Porción proximal del colon: sangre oculta en heces, anemia. _ Porción distal del colon: cambio en las defecaciones, hematoquezia. _ Diagnóstico establecido mediante colonoscopia.
Generalidades
 El cancer colorrectal es la segunda causa principal de muerte por afectaciones malignas en Estados Unidos. Alrededor de 6% de los estadounidenses presenta cancer colorrectal y 40% de ellos muere por la enfermedad. Se calcula que en 2009 ocurrieron unos 146 970 nuevos casos y 49 920 muertes. Casi todos los canceres colorrectales son adenocarcinomas, que suelen formar masas exofiticas voluminosas o lesiones anulares constrictoras. Un poco menos de la mitad de los canceres se localiza distal a la flexura esplenica (dentro del colon descendente o la region rectosigmoide). En la actualidad se cree que la mayor parte de los canceres colorrectales se origina a partir de la transformacion maligna de un polipo adenomatoso. Los polipos adenomatosos “avanzados” (p. ej., adenomas que miden cuando menos 1 cm, adenomas con caracteristicas vellosas o adenomas con displasia altamente maligna) elevan el riesgo de padecer cancer. Casi 85% de los canceres colorrectales esporadicos incluye perdida funcional de uno o mas genes supresores de tumor (p. ej., p53, APC o DCC) causada por una combinacion de mutacion espontanea de un alelo en combinacion con inestabilidad cromosomica y aneuploidia (contenido anormal de DNA) que conduce a eliminacion y perdida de heterocigosidad del otro alelo (como delecion 5q, 17q o 18p). Cerca de 15% de los canceres colorrectales tienen inestabilidad de microsatelite (genica) por desactivacion de los genes para reparacion de discrepancia del DNA, lo que causa mutaciones en los genes BRAF, K-ras u otros genes supresores tumorales y culmina en el desarrollo del tumor. Los canceres de colon con marcada inestabilidad de microsatelite tienen caracteristicas clinicas y patologicas distintivas que incluyen contenido poliploide de DNA, predominio en el colon proximal, diferenciacion escasa y pronostico mas favorable. Lo mas frecuente es que la inestabilidad de microsatelite sea un defecto adquirido secundario a la hipermetilacion de islas CpG en la region promotora de MLH1, pero podria ser un indicador de cancer colonico hereditario sin poliposis, no identificado (cap. 15). Se cree que la mayor parte de los canceres esporadicos con inestabilidad de microsatelite marcada provienen de adenomas serrados. _
Factores de riesgo Varios factores incrementan el riesgo de cancer colorrectal y la consideracion de este hecho influye en las medidas de deteccion. Sin embargo, 75% de todos los casos se presenta en personas que no manifiestan factores predisponentes conocidos.
 A. Edad La incidencia de cancer colorrectal aumenta en forma subita despues de los 45 anos y 90% de los casos ocurre en personas mayores de 50 anos de edad. B. Antecedentes familiares de neoplasia En 20% de los pacientes con cancer de colon hay antecedentes familiares de cancer colorrectal. Se cree que en 20 a 30% de los canceres colorrectales hay factores hereditarios; sin embargo, aun no se identifican los genes que causan la mayor parte de estos casos. Hasta 5% de dichos trastornos se debe a mutaciones hereditarias en la linea germinal que resultan en sindromes de poliposis o cancer colorrectal hereditario no poliposico (cap. 15). Alrededor de 6% de la poblacion judia asquenazi tiene una mutacion en sentido erroneo en el gen APC (APC I1307K) que confiere un riesgo un poco mayor de cancer colorrectal durante la vida (OR, 1.4 a 1.9), pero que en el estudio fenotipico parece cancer colorrectal esporadico en lugar de poliposis adenomatosa fami liar. Se dispone de deteccion genetica y los pacientes que alojan la mutacion ameritan pruebas intensivas de deteccion. Un antecedente familiar de cancer colorrectal o polipos adenomatosos es uno de los factores de riesgo mas importantes de cancer colorrectal. El riesgo de cancer de colon es proporcional al numero y edad de los miembros en primer grado de la familia afectados con este padecimiento. En personas con un familiar de primer grado con cancer colorrectal el riesgo es casi dos veces mayor que el de la poblacion general; sin embargo, el riesgo relativo es cuatro veces si se diagnostico el cancer en el familiar <45 anos de edad. Los pacientes con dos familiares de primer grado tienen un riesgo cuatro veces mayor o 25 a 30% durante la vida de desarrollar cancer de colon. Los familiares en primer grado de los pacientes con polipos adenomatosos tambien tienen dos veces mas posibilidades de padecer una neoplasia colorrectal, en especial si el polipo fue grande (≥10 mm) o se detecto antes de los 60 anos de edad.
C. Enfermedad intestinal inflamatoria En pacientes con colitis ulcerosa y de Crohn, el riesgo de adenocarcinoma de colon se incrementa siete a 10 anos despues de iniciarse la afectacion. El riesgo acumulativo se aproxima a 5 a 10% despues de 20 anos, y 20% despues de los 30 anos. El tratamiento prolongado con un farmaco 5-ASA y folato se acompana de menor riesgo de cancer en pacientes con colitis ulcerosa.
 D. Factores alimentarios y quimioprevención En estudios epidemiologicos, las dietas con abundantes grasas y carne roja se acompanan de mayor riesgo de adenomas y cancer colorrectales, en tanto que las dietas con muchas frutas, verduras y fibra se vinculan con menor riesgo. Sin embargo, dos estudios clinicos prospectivos con asignacion al azar y grupo testigo no demostraron disminucion del riesgo de recurrencia de polipos adenomatosos despues del tratamiento con una dieta con poca grasa y mucha fibra, frutas y verduras o con complementos de fibra. En estudios grandes de cohorte y en estudios pequenos prospectivos se demostro que el carbonato de calcio (3 g/dia) induce una disminucion modesta del riesgo relativo de desarrollar neoplasia colorrectal. Sin embargo, un estudio prospectivo en el ano 2006 en 36 000 mujeres no mostro beneficio protector del calcio (500 mg) y la vitamina D (200 UI dos veces al dia) para prevenir el cancer de colon. De igual manera, el riesgo de cancer colonico no disminuye en personas que toman acido folico complementario. En estudios prospectivos controlados tampoco se ha demostrado que las vitaminas antioxidantes A, C, E y caroteno β sean beneficiosas. En un metaanalisis de la US Preventive Services Task Force sobre estudios de grupos y casos y testigos se observo que el uso regular y prolongado (>6 anos) de acido acetilsalicilico (cuando menos 325 mg dos veces por semana) y antiinflamatorios no esteroideos disminuye entre 22 y 33% el riesgo relativo de la frecuencia de cancer colorrectal. Dos estudios clinicos prospectivos ciegos mostraron que las dosis bajas diarias de acido acetilsalicilico (80 a 325 mg) reducen el numero de adenomas recurrentes luego de uno a tres anos en pacientes con antecedente de adenomas o cancer colorrectal. Sin embargo, dos estudios grandes, controlados y con asignacion al azar en Estados Unidos no demostraron una reduccion de la incidencia de cancer colorrectal en pacientes que tomaron dosis bajas de acido acetilsalicilico durante un periodo de cinco a 10 anos. Puesto que el consumo prolongado del acido acetilsalicilico se acompana de una frecuencia reducida de complicaciones graves (hemorragia digestiva, apoplejia), la US Preventive Services Task Force concluyo que no se debe prescribir como farmaco quimioterapeutico en personas sin polipos o con adenomas pequenos a menos que existan otras indicaciones medicas. En individuos con antecedente personal o familiar de cancer o adenomas avanzados colorrectales se considera la administracion prolongada del acido acetilsalicilico en dosis bajas; sin embargo, no evita la necesidad de deteccion colonoscopica y vigilancia.
E. Otros factores La incidencia de adenocarcinoma de colon es mas alta en personas de raza negra que en caucasicas. No se ha aclarado si ello se debe a factores geneticos o socioeconomicos (p. ej., alimentacion o acceso reducido a pruebas de deteccion). La diabetes, sindrome metabolico, obesidad y consumo de cigarrillos se relacionan con un aumento modesto del riesgo de cancer. _ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas Los adenocarcinomas crecen con lentitud y pueden estar presentes por varios anos antes de que aparezca algun sintoma. Sin embargo, los tumores asintomaticos se detectan aun por la presencia de sangre oculta en heces (vease mas adelante Deteccion de neoplasias colorrectales). Los sintomas dependen de la localizacion del carcinoma. La perdida cronica de sangre por canceres del hemicolon derecho puede causar anemia ferropenica que se manifiesta por fatiga y debilidad. Sin embargo, es poco comun la obstruccion colonica por el gran diametro del hemicolon derecho y la consistencia liquida de la materia fecal. Las lesiones del hemicolon izquierdo a menudo afectan el intestino en forma circunferencial. Como este hemicolon tiene un diametro mas pequeno y la materia fecal es solida, es posible que haya sintomas de obstruccion con dolor abdominal tipo colico y cambio en las defecaciones. En ocasiones el estrenimiento se alterna con periodos de mayor frecuencia y heces sueltas, que pueden tener estrias de sangre, aunque rara vez hay hemorragia de consideracion. En los canceres rectales, los pacientes presentan tenesmo, urgencia y hematoquezia recurrente. Es raro que haya perdida de peso. La exploracion fisica suele ser normal, excepto en la enfermedad avanzada. Es posible palpar una masa en el abdomen. Es necesario examinar el higado en busca de hepatomegalia, que sugiere diseminacion metastasica. En canceres de la porcion distal del recto se realiza exploracion digital para establecer si hay extension al esfinter anal o fijacion, que sugieran invasion del piso pelvico.
B. Datos de laboratorio Se obtiene una biometria hematica completa en busca de anemia. Las pruebas de funcion hepatica elevadas deben suscitar la sospecha de enfermedad metastasica. En todos los sujetos con cancer colorrectal comprobado es necesario medir el antigeno carcinoembrionario (CEA). Un valor preoperatorio de CEA >5 ng/ml es un mal indicador pronostico. Despues de la reseccion quirurgica completa deben normalizarse las concentraciones de CEA; la persistencia de valores altos sugiere continuacion de la enfermedad y justifica valoracion adicional.
C. Colonoscopia La colonoscopia es el procedimiento diagnostico de eleccion en pacientes con antecedente clinico que sugiera cancer de colon o en enfermos con una anomalia en imagenes radiograficas que indique la sospecha de cancer. La colonoscopia permite realizar una biopsia para confirmacion anatomopatologica de la afectacion maligna (fig. 39-1). En quienes la colonoscopia no llega al ciego (<5% de los casos) o cuando un tumor casi obstructor impide el paso del colonoscopio debe realizarse un estudio con enema de bario o colonografia con CT.
D. Imagenología A fin de establecer la etapa de la enfermedad en el preoperatorio, se solicita CT de abdomen y pelvis. La CT puede demostrar metastasis distales, pero es menos precisa para determinar el nivel de extension del tumor local (etapa T) o diseminacion linfatica (etapa N). La valoracion intraoperatoria del higado mediante palpacion directa y ecografia es mas precisa que el estudio con CT para identificar metastasis hepaticas. En el cancer rectal, la MRI pelvica o la ecografia endorrectal proporcionan informacion importante precisa sobre la profundidad de penetracion del cancer a traves de la pared rectal y en ganglios linfaticos pararrectales que puede guiar la quimiorradioterapia preoperatoria (neoadyuvante) y el tratamiento quirurgico. Debe obtenerse tambien un estudio con CT de torax porque el riego generalizado de la porcion distal del recto puede facilitar metastasis tumorales distales fuera del abdomen. La PET no se usa en forma habitual para la estadificacion o vigilancia de canceres colorrectales.
_ Estadificación El sistema TNM es la clasificacion usual para la estadificacion del cancer colorrectal; esta es importante, porque se relaciona con la supervivencia prolongada del paciente y es util para decidir que sujetos deben recibir tratamiento adyuvante. _
Diagnóstico diferencial Los sintomas inespecificos del cancer colonico pueden confundirse con los del sindrome de intestino irritable, enfermedad diverticular, colitis isquemica, enfermedad intestinal inflamatoria, colitis infecciosa y hemorroides. Es preciso descartar la neoplasia en cualquier paciente mayor de 40 anos de edad que refiera un cambio en los habitos intestinales, hematoquezia o que presente anemia ferropenica inexplicable o sangre oculta en heces. _
Tratamiento A. Cirugía La reseccion del cancer colonico o rectal primario es el tratamiento de eleccion en casi todos los pacientes con lesiones resecables y que toleren la anestesia. Para el cancer de colon, muchos estudios han demostrado que la colectomia de invasividad minima, con asistencia laparoscopica tiene resultados y tasas de recurrencia semejantes a la colectomia abierta. Debe realizarse la diseccion regional de al menos 12 ganglios linfaticos para establecer el estadio, lo cual guia las decisiones sobre el tratamiento adyuvante. Incluso los pacientes con enfermedad metastasica extensa pueden beneficiarse con la reseccion del tumor colonico para disminuir la probabilidad de obstruccion intestinal o hemorragia grave. Para el carcinoma rectal, se recomienda la quimiorradiacion preoperatoria (neoadyuvante) para todos los enfermos con ganglios positivos y con tumores T3 o mayores. Mas adelante se hace una descripcion mejor de la quimiorradiacion neoadyuvante. Despues del tratamiento neoadyuvante, la estrategia quirurgica depende del nivel del tumor proximal al margen anal, tamano y profundidad de penetracion, asi como de las condiciones del paciente. Es importante asignar la etapa clinica mediante ecografia endorrectal o MRI con espiral endorrectal para guiar la conducta clinica. Puede practicarse una excision transanal en pacientes elegidos de manera cuidadosa con tumores rectales T1 o T2 pequenos (<4 cm), movibles y bien diferenciados que se encuentran a menos de 8 cm del borde anal y que en la endoecografia parecen localizados a la pared rectal. Este metodo evita la laparotomia, conserva el recto y el esfinter anal y preserva la continencia intestinal normal. Todos los otros pacientes requieren reseccion anterior baja con anastomosis colorrectal o coloanal, o reseccion abdominoperineal con colostomia, segun sean la distancia del tumor a partir del borde anal y la extension de la diseminacion tumoral local. Se ha demostrado que durante la operacion, la diseccion cuidadosa de la totalidad del mesorrecto disminuye las recurrencias locales a 8%. Con los adelantos en las tecnicas quirurgicas de engrapado es posible llevar a cabo una reseccion anterior baja, siempre y cuando exista un margen de al menos 2 cm de tejido normal abajo del tumor. Aunque las resecciones bajas evitan una colostomia, se acompanan de mas complicaciones posquirurgicas inmediatas (escape, dehiscencia, estenosis) y molestias en la defecacion (mayor frecuencia de defecaciones, problemas defecatorios e incontinencia). En el cancer de recto no resecable es posible la paliacion del paciente con una colostomia de derivacion, fulguracion con laser o la colocacion de una protesis de alambre expandible.
 B. Tratamiento adyuvante en el cáncer de colon Se ha demostrado que la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes mejoran la supervivencia total y sin tumor en pacientes seleccionandos con cancer de colon. 1. Etapa I. No se recomienda tratamiento adyuvante gracias a la excelente tasa de supervivencia a cinco anos (90 a 100%). 2. Etapa II (enfermedad con ganglios negativos). La tasa esperada de supervivencia a cinco anos es de 80%. En la mayor parte de los estudios clinicos con grupo testigo de cancer de colon en etapa II no se ha demostrado beneficio con la quimioterapia adyuvante (vease el comentario de Enfermedad en etapa III). Sin embargo, los pacientes por lo demas sanos con enfermedad en etapa II, que tienen el mayor riesgo de recurrencia (perforacion, obstruccion, tumores T4 u obtencion de menos de 12 ganglios linfaticos) podrian beneficiarse con la quimioterapia adyuvante. Los nuevos metodos para discriminar mejor el riesgo de recurrencia y la probabilidad de beneficio con el tratamiento adyuvante, como el perfil de expresion genica, estan en investigacion para el cancer de colon en etapa II. 3. Etapa III (enfermedad con ganglios positivos). Con la reseccion quirurgica sola, la tasa anticipada de supervivencia a cinco anos es de 30 a 50%. La quimioterapia adyuvante posoperatoria produce aumento significativo de la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia general de hasta 30%, y se recomienda para todos los pacientes. En el cancer colorrectal en etapa III, los sujetos tratados por seis meses con 5-FU y acido folinico intravenosos, que tuvieron uno a tres ganglios afectados, tienen una supervivencia de 65% a cinco anos, y los que tuvieron mas de tres ganglios afectados tienen una supervivencia del 40% a cinco anos. La capecitabina es un analogo oral de 5-FU que elimina la necesidad de infusiones intravenosas. El tratamiento con capecitabina sola produce una tasa de supervivencia libre de enfermedad semejante, con una tasa mas baja de efectos colaterales graves (salvo por el sindrome mano-pie), en comparacion con el 5-FU intravenoso y acido folinico. El oxaliplatino es una adicion importante al tratamiento adyuvante combinado. Estudios grandes y bien disenados de tratamiento adyuvante para cancer colonico en etapa III informaron una tasa mas alta de supervivencia libre de enfermedad a cinco anos para pacientes tratados con una combinacion de oxaliplatino, 5-FU y acido folinico (FOLFOX) (73.3%) que con 5-FU y acido folinico (FL) solos (67.4%). La adicion de oxaliplatino se acompana de una mayor incidencia de diarrea, mielosupresion y neuropatia sensitiva periferica, casi siempre reversible. Con base en estos estudios, en la actualidad FOLFOX es el tratamiento adyuvante preferido para la mayoria de los pacientes con enfermedad en etapa III (cuadro 39-10). Los estudios actuales valoran la capecitabina oral combinada con oxaliplatino. La adicion de un agente biologico (bevacizumab o cetuximab) a FOLFOX no parece mejorar los resultados como terapeutica adyuvante, pero sigue en investigacion. 4. Etapa IV (enfermedad metastásica). Alrededor de 20% de los pacientes tiene una enfermedad metastasica al momento del diagnostico inicial y, con el paso del tiempo, otro 30% presenta metastasis. Un subgrupo de estos individuos tiene enfermedad limitada susceptible de curacion con la extirpacion. En 35 a 55% de los casos, la reseccion de metastasis hepaticas o pulmonares aisladas (una a tres) puede proporcionar una supervivencia a largo plazo (mayor de cinco anos). En quienes hay metastasis hepaticas no resecables, las tecnicas de ablacion local (criocirugia, radiofrecuencia o coagulacion con microondas, embolizacion, quimioterapia intraarterial hepatica) pueden controlar el tumor a largo plazo. La mayoria de los pacientes con enfermedad metastasica no tiene tumores resecables (curables). En ausencia de otro tratamiento, la mediana de supervivencia es de solo seis meses. Los objetivos terapeuticos son disminuir la progresion tumoral al tiempo que se mantiene una calidad de vida razonable por el mayor tiempo posible. En la actualidad, los regimenes de primera linea preferidos son FOLFOX (adicion de oxaliplatino al 5-FU y acido folinico) o bien FOLFIRI (adicion de irinotecan al 5-FU y acido folinico) para la mayoria de los pacientes con cancer colorrectal metastasico, con aumento de la supervivencia media de 15 a 20 meses. Por conveniencia puede usarse capecitabina oral (en lugar de 5-FU y acido folinico intravenosos) combinada con oxaliplatino, pero no debe usarse la combinacion con irinotecan porque se incrementa la toxicidad (diarrea). Se encuentra en investigacion la funcion del tratamiento combinado con oxaliplatino e irinotecan. El uso de sustancias biologicas (cetuximab, panitumumab y bevacizumab) ha avanzado con rapidez. El cetuximab y el panitumumab son anticuerpos monoclonales contra EGFR; el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra VEGF. El tratamiento combinado con bevacizumab y FOLFOX o FOLFIRI prolonga la supervivencia promedio dos a cinco meses, en comparacion con cualquiera de los dos esquemas quimioterapeuticos solos (cuadro 39-10). Por lo tanto, muchos oncologos ya utilizan una de estas combinaciones como tratamiento inicial en la enfermedad metastasica. El bevacizumab puede ocasionar graves efectos secundarios, entre ellos fenomenos tromboembolicos arteriales, perforacion intestinal o hemorragia grave en 5% de los pacientes. Cuando la enfermedad progresa con FOLFOX o FOLFIRI (a menudo junto con bevacizumab), es razonable cambiar a un regimen alternativo. Es posible que los pacientes con progresion, mientras reciben un tratamiento, respondan al regimen alternativo, lo que prolonga la supervivencia promedio a mas de 20 meses. Un estudio fase III que distribuyo a los sujetos para recibir cetuximab o bevacizumab ademas de quimioterapia estandar de primera linea (FOLFIRI o FOLFOX) esta en proceso para establecer si un agente biologico es superior al otro. La combinacion simultanea de ambos tipos de agentes biologicos (anti- EGFR y anti-VEGF) con la quimioterapia no parece mejorar las tasas de respuesta y se ha vinculado con peores resultados en multiples estudios. Este es un hallazgo aleccionador que demuestra la complejidad de las vias de senalizacion implicadas. Los agentes anti-EGFR cetuximab y panitumumab tambien pueden usarse como agentes unicos en pacientes en los que la enfermedad progreso despues de la quimioterapia de primera y de segunda linea. En fecha reciente se descubrio que las mutaciones del gen K-ras son un biomarcador de la falta de respuesta a cetuximab y panitumumab en personas con cancer colorrectal metastasico. Ahora, el uso de estos agentes se limita a pacientes con K-ras de tipo natural. Las mutaciones en B-raf, una cinasa con accion distal a K-ras, y de otras proteinas de la via de senalizacion de EGFR tambien podrian conferir resistencia a cetuximab y panitumumab. Debe considerarse la participacion en estudios clinicos de los pacientes elegibles con progresion tumoral a pesar del tratamiento estandar, que incluye 5-FU, oxaliplatino, irinotecan, un inhibidor de EGFR (si el gen K-ras es de tipo natural) y bevacizumab.
C. Tratamiento adyuvante para cáncer rectal En comparacion con el cancer colonico, el rectal tiene menores tasas de supervivencia prolongada y tasas mucho mas altas de recurrencia tumoral local (25%) por la dificultad para obtener margenes quirurgicos adecuados en la reseccion. Cuando los estudios de imagen iniciales sugieren enfermedad en etapa I, puede realizarse primero la operacion. Esta demostrado que el tratamiento combinado con 5-FU (como agente sensibilizador a la radiacion) y radiacion mejora la tasa de supervivencia libre de enfermedad; tambien disminuye la recurrencia pelvica y se recomienda para todos los pacientes con cancer rectal en etapas II y III (cuadro 39-10). Desde hace tiempo existe la controversia sobre si debe administrarse quimiorradiacion preoperatoria (neoadyuvante) o posoperatoria (adyuvante). En 2004, un extenso estudio controlado, con asignacion al azar informo que el tratamiento preoperatorio implicaba un mejor cumplimiento por parte del paciente, menor recurrencia local, menor toxicidad y mayor numero de resecciones con conservacion del esfinter. Por lo tanto, se recomienda la quimiorradiacion para pacientes con canceres rectales distales clasificados en etapa II o III por ecografia endorectal o MRI. Despues de la reseccion quirurgica con excision total del mesorrecto, puede usarse un regimen basado en 5-FU por cuatro meses mas.
 _ Vigilancia después de la resección Los enfermos que se sometieron a resecciones curativas se vigilan muy de cerca a fin de identificar recurrencia sintomatica o asintomatica del tumor que en un numero pequeno de pacientes puede resecarse para curacion. Aun no esta clara la rentabilidad. Dos estudios clinicos con asignacion al azar senalaron que la vigilancia intensa con colonoscopia anual, CT de abdomen y radiografia de torax no mejoro el resultado final total en comparacion con la mayor parte de los protocolos de vigilancia estandar. Es necesario valorar a los pacientes cada tres a seis meses durante tres a cinco anos mediante interrogatorio, exploracion fisica y determinaciones de antigeno carcinoembrionario (CEA). Los pacientes a los que se practico colonoscopia preoperatoria deben someterse a otra colonoscopia un ano despues de la reseccion quirurgica. Los individuos que no se sometieron a este procedimiento endoscopico completo antes de la operacion, deben programarse para esa intervencion en los tres a seis meses siguientes a la operacion para descartar otra neoplasia colorrectal sincronica, y luego un ano mas tarde. Mas adelante debe efectuarse una colonoscopia de vigilancia cada tres a cinco anos en busca de polipos o cancer metacronico. Los pacientes con cancer rectal deben someterse a sigmoidoscopia cada tres a seis meses durante tres anos por la incidencia elevada de recurrencia local del tumor. El nuevo inicio de sintomas o CEA creciente justifican investigar con CT de torax y abdomen en busca de enfermedad recurrente o metastasica factible de tratamiento. En individuos con CEA creciente y CT que no revele datos es mas sensible un estudio PET para identificar una enfermedad metastasica oculta. _
 Pronóstico El determinante mas importante de la supervivencia a largo plazo es la etapa de la enfermedad cuando se presenta: I, >90%; II, 70 a 80%; III, con menos de cuatro ganglios linfaticos positivos, 67%; III, con mas de cuatro ganglios linfaticos positivos, 33%; y etapa IV, 5 a 7%. En cada etapa, los canceres rectales tienen un pronostico peor. En individuos cuya enfermedad progresa a pesar del tratamiento se requieren esfuerzos meticulosos en el cuidado paliativo (cap. 5). _
Detección de neoplasias colorrectales Es ideal realizar pruebas de deteccion de cancer colorrectal porque es una enfermedad frecuente, letal casi en la mitad de los casos y, no obstante, susceptible de curacion si se detecta a tiempo. Mas aun, casi todas las neoplasias surgen de polipos adenomatosos benignos que progresan durante muchos anos a cancer, y se ha demostrado que la extirpacion de los polipos evita la mayor parte de los canceres. En la actualidad, la United States Preventive Services Task Force, la Agency for Health Care Policy and Research, la American Cancer Society y todas las sociedades profesionales de gastroenterologia y cirugia colorrectal apoyan las pruebas de deteccion de cancer de colon y recto. Aunque hay un debate constante sobre el medio mas economico de ofrecer a la poblacion las pruebas de deteccion, se acepta de manera unanime que a todo paciente mayor de 50 anos de edad debe ofrecerse algún tipo de deteccion. Varios analisis sugieren que la deteccion es rentable. Es importante que quienes proporcionan atencion primaria conozcan los meritos relativos de las diversas opciones y las analicen con sus pacientes. A pesar del reconocimiento cada vez mayor de la importancia de la deteccion por parte de la profesion medica y el publico, en menos de 50% de los casos se ha llevado a cabo alguna deteccion de cualquier tipo. Hablar con el paciente y motivarlo son los factores mas importantes para lograr que cumpla con los programas de deteccion. Es necesario ponderar la posibilidad del dano ocasionado por la deteccion contra la probabilidad de beneficio, en especial en ancianos con enfermedades concurrentes y esperanza de vida mas corta. En el cuadro 39-5 se enumeran las recomendaciones para realizar la deteccion segun la US Multisociety Task Force. Los pacientes con familiares de primer grado con alguna neoplasia colorrectal (cancer o polipos adenomatosos) tienen mayor riesgo; en estos individuos se recomienda una deteccion mas temprana y frecuente (de preferencia con colonoscopia). Las recomendaciones para realizar la deteccion en familias con sindromes hereditarios de cancer o enfermedad inflamatoria intestinal se describen en el capitulo 15. Para los sujetos con un riesgo promedio de padecer cancer colorrectal, mas adelante se describen las recomendaciones de la Task Force. Los estudios de deteccion se clasifican en dos amplias categorias: analisis de las heces fecales y examenes que visualizan las estructuras del colon por medio de inspeccion endoscopica directa o imagenes radiograficas.
A. Análisis de las heces fecales 1. Prueba de sangre oculta en heces. Casi todos los canceres colorrectales y algunos adenomas grandes causan una perdida cronica mayor de sangre. Existen numerosos analisis comerciales para buscar sangre oculta en heces fecales con diversas sensibilidades y especificidades para neoplasia colorrectal. Estos comprenden los analisis a base de guayaco (Hemoccult I y II y Hemoccult SENSA) que reconocen actividad de la seudoperoxidasa del grupo hem o la hemoglobina y analisis inmunoquimicos fecales (FIT) que identifican globina humana. Las pruebas del guayaco son las que se han estudiado de manera mas extensa y en la actualidad son las que tienen mayor utilidad clinica. Para que la deteccion sea optima, se debe prepa rar una laminilla para tres evacuaciones consecutivas. A fin de disminuir la probabilidad de pruebas positivas falsas, los pacientes deben suprimir acido acetilsalicilico (dosis mayores de 325 mg/dia), NSAID, carne roja, pollo, pescado y verduras con actividad de peroxido (nabos, rabano picante) por 72 h. La vitamina C puede inducir una prueba negativa falsa. Los frotis deben prepararse en el transcurso de siete dias despues de las medidas anteriores. La sensibilidad de una sola prueba del guayaco para detectar cancer colorrectal es muy variable, pero es menor para Hemeoccult II (35%) respecto de Hemeoccult SENSA (65%). Cuando se realiza una prueba de sangre oculta en heces fecales como parte de un programa de deteccion en la poblacion, entre 2 y 6% de las pruebas obtiene resultados positivos. De aquellas con resultados positivos, 5 a 18% muestra cancer colorrectal probablemente en un estadio temprano (estadio I o II). En el comercio existen diversas FIT. Estas pruebas son altamente especificas para reconocer globina humana y por lo tanto eliminan la necesidad de limitar la alimentacion antes del estudio. Tal y como ocurre con la prueba del guayaco, se recomienda tomar muestras de tres evacuaciones consecutivas. En los estudios clinicos en los que se compara la FIT con la prueba del guayaco, la FIT tiene una sensibilidad cuando menos similar a la de Hemeoccult SENSA para detectar cancer (60 a 85%) con mayor especificidad. Puesto que las FIT no se alteran con la alimentacion o los farmacos y su precision es mayor, se han utilizado cada vez mas en lugar de la prueba del guayaco pese a su costo un poco mayor (10 a 20 dolares). La US Multi-Society Task Force subraya que el objetivo principal de los estudios de deteccion debe ser prevenir el cancer de colon. Es por esta razon que la menor sensibilidad de las pruebas de sangre oculta en heces fecales para una neoplasia avanzada (cancer y polipos adenomatosos avanzados) las convierte en un metodo menos atractivo para la deteccion en la poblacion que los estudios endoscopicos o radiograficos. En la actualidad, los analisis de sangre oculta en heces fecales son mas adecuados en las circunstancias en las que los recursos sanitarios son mas limitados o en los pacientes que desean un metodo de deteccion sin penetracion corporal. La Task Force recomienda utilizar las pruebas con una mayor sensibilidad para cancer colorrectal (Hemeoccult SENSA o FIT) en lugar de las pruebas menos sensibles (Hemeoccult II). Cualquiera que sea la prueba utilizada en las heces fecales, el paciente debe saber que tiene que someterse a estudios anuales para obtener los mayores beneficios de los estudios de deteccion y que un resultado positivo requiere la realizacion de una colonoscopia durante la cual se extirpan los polipos identificados. Si la colonoscopia no revela neoplasia colorrectal, el siguiente estudio de deteccion del cancer colorrectal se puede diferir 10 anos. En un metaanalisis de cuatro estudios grandes, prospectivos y longitudinales, la deteccion anual o semestral con Hemeoccult o Hemeoccult II redujo 25% la mortalidad por cancer colorrectal entre los que aceptaron someterse en forma regular a estos estudios. No se han realizado estudios a largo plazo con pruebas mas sensibles de las heces fecales (Heme SENSA o FIT). 2. Valoración de DNA de blancos múltiples. Existe un ensayo fecal de DNA disponible para deteccion de neoplasia colorrectal. La prueba analiza el DNA fecal en busca de 22 mutaciones y confirma la integridad del DNA. El panel para DNA fecal de primera generacion disponible en el mercado identifico solo la mitad de los canceres, pero un ensayo de segunda generacion reconocio casi 90%. Si bien la Multisociety Task Force concluyo que el DNA fecal constituye una opcion aceptable para detectar cancer colorectal, aun no es practica esta prueba para realizar estudios de deteccion en la poblacion por su costo tan elevado y estrictos requisitos para recolectar y enviar las muestras.
 B. Endoscopia de colon 1. Sigmoidoscopia flexible. El sigmoidoscopio flexible de 60 cm permite observar el rectosigmoide y la porcion descendente del colon. No es necesaria la sedacion y en muchos centros lo lleva a cabo una enfermera especialista o un medico ayudante. En 10 a 20% de los casos se identifican polipos adenomatosos y canceres colorrectales en 1%. Los estudios de casos y testigos sugieren que los programas con sigmoidoscopia para deteccion conducen a disminucion de 60% de la mortalidad por cancer colorrectal. El riesgo de complicaciones graves (perforacion) vinculadas con la sigmoidoscopia flexible es menor de uno en 10 000 pacientes. La desventaja principal de realizar una deteccion con un sigmoidoscopio flexible es que no examina el colon proximal. La prevalencia de la neoplasia proximal respecto de la distal es mayor en individuos mayores de 65 anos de edad, individuos de raza negra y mujeres. En el varon, casi 50% de las neoplasias avanzadas (cancer, adenomas ≥1 cm, polipos con histologia vellosa o displasia maligna) se localiza en el colon proximal, en comparacion con 60 a 70% en la mujer. Encontrar en la sigmoidoscopia un polipo adenomatoso en el colon distal incrementa cuando menos dos veces la probabilidad de que exista una neoplasia avanzada en el colon proximal. Por tanto, los pacientes en quienes se observa en la sigmoidoscopia inicial un polipo adenomatoso de cualquier tamano deben someterse despues a una colonoscopia para estudiar el colon proximal. Si se utiliza esta medida en los varones, se calcula que los programas de de teccion por medio de sigmoidoscopia identifican cerca de 65% de las neoplasias avanzadas de colon. Sin embargo, en la mujer estos programas no logran reconocer dicho porcentaje de las neoplasias avanzadas. 2. Colonoscopia. La colonoscopia permite examinar al colon completo. Ademas de detectar canceres incipientes, hace posible extirpar polipos adenomatosos por medio de biopsia o polipectomia, lo que al parecer reduce el riesgo de desarrollar cancer con posterioridad. En los ultimos 10 anos se ha observado un aumento notable de la colonoscopia como metodo de deteccion y un descenso correspondiente de la sigmoidoscopia como metodo de reconocimiento por el menor rembolso y la presuposicion de que la sigmoidoscopia es inferior a la colonoscopia. Para esta ultima es necesario realizar una limpieza radical del intestino antes del examen. En la mayoria de los pacientes se utiliza sedacion intravenosa a fin de reducir las molestias. La frecuencia de complicaciones graves despues de una colonoscopia (perforacion, hemorragia, episodios cardiopulmonares) es de 0.1%. En los individuos asintomaticos de 50 a 75 anos de edad sometidos a una colonoscopia de deteccion, la prevalencia de neoplasia avanzada es de 4 a 11% y la de cancer de 0.1 a 1%. Aunque se considera que este metodo es la prueba mas sensible para descubrir adenomas y cancer, no es infalible. En varios estudios se encontro una incidencia de cancer colorrectal de 0.7 a 0.9% en los tres anos siguientes a la practica de una colonoscopia de deteccion; es decir, casi uno de cada 110 pacientes. Esto puede atribuirse a polipos adenomatosos y neoplasias en fase temprana no identificados durante la colonoscopia. Los estudios con colonoscopia consecutiva confirman que los endoscopistas pasan por alto 6 a 12% de los polipos mayores de 1 cm y hasta 25% de los adenomas mas pequenos. Los polipos que son pequenos, planos o ubicados despues de los pliegues pasan inadvertidos con frecuencia, en especial cuando la preparacion previa es deficiente. De acuerdo con los estudios de grupos y casos y testigos, la colonoscopia se acompana de una reduccion mayor de la frecuencia del cancer colorrectal y mortalidad en el colon distal respecto del colon proximal. Quiza este fenomeno se puede atribuir al examen incompleto del colon proximal y a ciertas diferencias entre el colon proximal y el distal, como una preparacion previa menos eficaz, la evolucion biologica mas agresiva de los polipos o la mayor prevalencia de los polipos planos. Estos ultimos son mas comunes de lo que se pensaba, es mas probable que contengan una anomalia avanzada y son mas dificiles de identificar que los polipos elevados (sesiles o pedunculados). Con el fin de mejorar la precision diagnostica, la seguridad y el bienestar del paciente, este estudio debe realizarse despues de una preparacion intestinal previa optima y lo debe llevar a cabo un endoscopista entrenado que examine con tiempo suficiente (cuando menos 7 min) el colon en forma detallada (en especial el colon proximal) mientras retira el endoscopio.

 C. Exámenes radiográficos del colon 1. Colonografía con tomografía computarizada. La CT helicoidal con reconstruccion computarizada de imagenes permite obtener proyecciones bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon que simulan una visualizacion del colon. Para este tipo de colonografia tambien es necesario limpiar el intestino de la misma manera que en la colonoscopia e insuflar aire dentro del colon a traves de una sonda rectal, lo que a menudo causa molestias. Sin embargo, este examen es rapido y no requiere sedacion ni medio de contraste intravenoso. Su riesgo inmediato es minimo, aunque existe cierta controversia acerca de la posibilidad de ocasionar otros problemas a largo plazo por la exposicion a las radiaciones durante la tomografia. En estudios grandes se ha comparado la precision de la colonoscopia virtual con la de la colonoscopia real para estudiar esta region. Con el uso de los programas computacionales actuales para obtener imagenes con exploradores helicoidales y detectores multiples, la sensibilidad es mayor de 95% para reconocer cancer y mayor de 84 a 92% para identificar polipos ≥10 mm. La sensibilidad para detectar polipos de 6 a 9 mm varia de 57 a 84%. Para los polipos de 5 mm o menos, la sensibilidad es muy reducida. Los pacientes sometidos a colonografia con CT deben recibir atencion apropiada. En ausencia de polipos, el intervalo para repetir el examen se desconoce, pero quiza cinco anos son razonables. Los pacientes con polipos ≥10 mm deben referirse para realizar una colonoscopia con polipectomia por la frecuencia tan elevada (30%) de afectacion avanzada (cancer, displasia maligna o caracteristicas vellosas) dentro de estos polipos. El tratamiento ideal de los pacientes con polipos que miden menos de 10 mm es controversial. La probabilidad de que las caracteristicas patologicas sean malignas en los polipos de 6 a 9 mm es de 4 a 7% y en los polipos de 1 a 5 mm es menor de 2%. Se encuentran en curso estudios para establecer la evolucion natural de los polipos de este tamano. Mientras se obtiene esta informacion, la US Multisociety Task Force recomienda en la actualidad ofrecer la colonoscopia con polipectomia a los pacientes con uno o mas polipos de 6 a 9 mm. Los sujetos que la rechazan o los que tienen mayor riesgo de padecer carcinoma se deben someter a una colonografia con CT tres a cinco anos despues. En la actualidad no existe consenso sobre la conducta diagnostica y terapeutica en los pacientes con polipos menores de 6 mm. Sin embargo, algunos radiologos ni siquiera divulgan estos resultados. 2. Enema de bario. La enema de bario de doble contraste era una buena tecnica de deteccion puesto que se realizaba en casi todas las instituciones y era relativamente barata e inocua. Sin embargo, en comparacion con la colonografia virtual, es mas prolongada y dificil de realizar, mas molesta y menos precisa. Si bien se incluye aun dentro de las opciones recomendadas para la deteccion, la ha sustituido la colonogragia virtual en las instituciones que cuentan con este estudio. En un estudio clinico multicentrico se demostro que la sensibilidad de la enema de bario es solo de 50% para polipos ≥1 cm y de 55 a 85% para los canceres incipientes en comparacion con la colonoscopia. En la actualidad, la enema de bario se recomienda cuando es necesario estudiar el colon completo, pero no se cuenta con experiencia en colonografia virtual y el paciente no desea o no puede someterse a una colonoscopia 

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