2015/09/08

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
 Síntomas dispépticos con pérdida de peso en pacientes mayores de 40 años de edad. _ Anemia ferropénica; sangre oculta en heces. _ Detección de la anomalía en series o endoscopias gastrointestinales de la parte superior
 Generalidades
 El adenocarcinoma gastrico es aun la segunda causa mas frecuente de muerte por cancer en el mundo. Sin embargo, su frecuencia ha disminuido rapidamente en los ultimos 70 anos, en especial en paises occidentales, lo que tal vez sea secundario a una serie de cambios en la alimentacion (mas frutas y vegetales), refrigeracion de los alimentos (de tal modo que los alimentos se encuentren mas frescos y se utilicen menos productos salados, ahumados y conservados), menos exposicion a sustancias toxicas ambientales y declinacion de Helicobacter pylori. La frecuencia del cancer gastrico es aun elevada (70/100 000) en Japon y muchas regiones subdesarrolladas, entre ellas Asia oriental, Europa occidental, Chile, Colombia y America Central.
 En Estados Unidos se produjeron alrededor de 21 500 casos nuevos y 10 800 muertes en el año 2008. Su frecuencia es mas elevada en latinos, individuos de raza negra y estadounidenses de ascendencia asiatica. Existen dos variedades histologicas principales del cancer gastrico: “tipo intestinal” (similar al cancer intestinal puesto que forma estructuras glandulares) y “difuso” (poco diferenciado, con celulas en anillo de sello y sin formacion glandular). Aunque la frecuencia de ambos tipos ha disminuido, la frecuencia de la variedad intestinal es la que ha decrecido de manera mas notable. La variedad intestinal es todavia mas frecuente (70 a 80%), es dos veces mas comun en varones que en mujeres, afecta sobre todo a ancianos (edad promedio de 63 anos) y tiene una relacion mas estrecha con los factores ambientales. Se cree que se origina a traves del avance gradual, en pasos multiples, desde la inflamacion (casi siempre por H. pylori) hasta la gastritis atrofica, metaplasia intestinal y al final displasia o cancer. La gastritis cronica por H. pylori es un factor de riesgo potente de carcinoma de la porcion distal del estomago (pero no de la proximal) e incrementa el riesgo relativo de 3.5 a 20 veces. Se calcula que 60 a 90% de los casos de carcinoma gastrico distal son atribuibles a H. pylori. Como aun no se comprueban su eficacia y conveniencia en terminos economicos, no se recomiendan pruebas de deteccion ni tratamiento de la infeccion por H. pylori en adultos asintomaticos de la poblacion general para prevenir cancer gastrico, pero puede considerarse en inmigrantes de regiones con incidencia alta de este trastorno o en quienes tienen antecedentes familiares. Otros factores de riesgo para cancer gastrico de tipo intestinal incluyen anemia perniciosa, antecedente de reseccion gastrica parcial 15 anos antes o mas, tabaquismo y dietas altas en nitratos o sal y bajas en vitamina C. La forma difusa del cancer gastrico corresponde a 20 a 30%. A diferencia de la variedad intestinal, es tan frecuente en varones como en mujeres, es mas comun en personas jovenes, no tiene una relacion tan estrecha con H. pylori, su pronostico es mas sombrio y su frecuencia no ha decrecido. La mayor parte de los canceres gastricos difusos se atribuye a mutaciones adquiridas o hereditarias en los genes que regulan la proteina de adherencia celular caderina E. El cancer gastrico familiar difuso corresponde a 1 a 3% de las neoplasias gastricas. Este cancer aparece durante la juventud, suele ser multifocal e infiltrante y su pronostico es sombrio. Muchas de estas familias poseen una mutacion en la linea germinativa de la caderina E CDH1, que se hereda en forma autosomica dominante y conlleva un riesgo mayor de 60% de desarrollar cancer gastrico. Debe considerarse la gastrectomia profilactica en los portadores conocidos de esta mutacion. La mayor parte de los canceres gastricos se origina en el cuerpo y en el antro. Estos pueden aparecer en varios tipos morfologicos: 1) masas intraluminales polipoides o fungoides; 2) masas ulceradas; 3) diseminacion difusa (linitis plastica), en la que se propaga el tumor a traves de la submucosa y da lugar a un estomago atonico y rigido, con pliegues engrosados (pronostico funesto), y 4) cancer gastrico de diseminacion superficial o “temprano”, limitado a la mucosa o submucosa (con metastasis a ganglios linfaticos o sin ellas) acompanado de un pronostico excelente. A diferencia del descenso notable de los canceres en la porcion distal del estomago, se ha observado un aumento de los tumores del cardias gastrico. Estas tumoraciones tienen caracteristicas demograficas y patologicas que simulan las de los adenocarcinomas del esofago de Barrett (vease la seccion Cancer del esofago).
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas El carcinoma gastrico es por lo general asintomatico hasta que la enfermedad esta muy avanzada. Los sintomas son inespecificos y dependen en parte de la localizacion de la malformacion. En la mayor parte de los casos los sintomas de presentacion incluyen dispepsia, dolor epigastrico vago, anorexia, saciedad temprana y perdida de peso. Los enfermos pueden aliviarse al inicio de los sintomas con farmacos de venta libre, lo que retrasa aun mas el diagnostico. Las lesiones ulcerosas pueden causar hemorragia gastrointestinal aguda con hematemesis o melena. La obstruccion pilorica causa vomito posprandial. La obstruccion de la porcion baja del esofago produce disfagia progresiva. Rara vez es util la exploracion fisica. En menos de 20% de los pacientes se palpa una masa gastrica. Los signos de diseminacion metastasica incluyen un ganglio linfatico supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow), un nodulo umbilical (nodulo de la Hermana Mary Joseph), un anaquel rectal rigido (anaquel de Blumer) y metastasis ovaricas (tumor de Krukenberg). Pueden detectarse prueba del guayaco positiva en heces.
 B. Datos de laboratorio A menudo hay anemia ferropenica por perdida prolongada de sangre o anemia de enfermedades cronicas. Es posible que las pruebas de funcion hepatica sean anormales si hay diseminacion metastasica a higado. Otros marcadores de tumor no tienen valor.
 C. Endoscopia Debe realizarse una endoscopia alta en todos los pacientes mayores de 55 anos de edad con nuevo inicio de sintomas epigastricos (dispepsia) y en cualquier persona con dispepsia persistente o que no responde a un curso breve de tratamiento antisecretor. La endoscopia con biopsias de lesiones sospechosas es muy sensible para detectar carcinoma gastrico. En lesiones de linitis plastica puede ser dificil obtener especimenes de biopsia adecuados. Debido a la incidencia elevada de carcinoma gastrico en Japon, se lleva a cabo endoscopia alta de deteccion para descubrir el inicio de este trastorno. Casi 40% de los tumores que se diagnostican mediante pruebas de deteccion se encuentra en su fase inicial, con una tasa de supervivencia a cinco anos de casi 90%. En Estados Unidos no se recomiendan programas de deteccion.
D. Imagenología Una serie gastrointestinal alta con bario es una alternativa aceptable cuando no se dispone con facilidad de endoscopia, pero tal vez no permita detectar lesiones pequenas o superficiales ni distinguir con seguridad entre ulceraciones benignas y malignas. Cualquier anomalia que se descubre con este procedimiento requiere confirmacion endoscopica. Una vez que se diagnostica cancer gastrico, esta indicada una valoracion preoperatoria con CT y EUS de abdomen y torax para determinar la extension local del tumor primario, asi como metastasis ganglionares o distantes. Las imagenes por PET o PETCT combinadas son mas sensibles que la CT para reconocer metastasis distantes. Las imagenes por EUS son mejores que la CT para identificar la profundidad de penetracion tumoral y es util en la valoracion de canceres gastricos tempranos que pueden extirparse por reseccion mucosa endoscopica.
 Estadificación La etapa o estadio se definen con el sistema TNM, en el cual el tumor T1 invade lamina propia (T1a) o submucosa (T1b), T2 invade la muscularis propia, T3 penetra en la serosa y T4 compromete estructuras adyacentes. Los ganglios linfaticos se clasifican como N0 cuando no muestran lesiones y como N1, N2 o N3 si aparecen lesiones en uno a seis, siete a 15 o mas de 15 ganglios linfaticos regionales. M1 significa presencia de enfermedad metastasica. _
 Diagnóstico diferencial Los adenocarcinomas gastricos ulcerados se distinguen de las ulceras gastricas benignas mediante biopsia. Alrededor de 3% de las ulceras gastricas que al inicio se consideran benignas mas adelante se demuestra que son malignas. A fin de excluir estas ultimas, es necesario realizar una biopsia de todas las ulceras gastricas que se identifican en la endoscopia. Las ulceras en que el endoscopista sospecha afectacion maligna o con atipia o displasia en la valoracion histologica justifican repetir la endoscopia en dos a tres meses a fin de verificar la curacion y excluir degeneracion maligna. En ulceras que no cicatrizan debe considerarse la reseccion. Los carcinomas infiltrantes con pliegues gastricos engrosados deben diferenciarse de linfomas y otras gastropatias hipertroficas.
_ Tratamiento
 A. Resección quirúrgica curativa Despues de la estadificacion preoperatoria se encuentra una enfermedad localizada en casi dos tercios de los pacientes (es decir, etapas I a III). En Japon y algunos centros de Estados Unidos se lleva a cabo la reseccion endoscopica de la mucosa en individuos seleccionados con canceres gastricos pequenos (<1 a 2 cm) e incipientes (intramucosos o T1aN0) despues de la asignacion cuidadosa de la etapa con EUS. En todos los demas enfermos, el unico tratamiento con posibilidad de curacion es la reseccion quirurgica. En la intervencion quirurgica se observa que alrededor de 25% de estos pacientes tiene tumores no resecables localmente o metastasis peritoneales, hepaticas o en ganglios linfaticos distantes para los que no se justifica la reseccion quirurgica “curativa” (vease mas adelante). En los enfermos restantes con afectacion localizada confirmada debe efectuarse una reseccion quirurgica radical con intento de curacion. En adenocarcinomas localizados en los dos tercios distales del estomago debe practicarse una gastrectomia distal subtotal. En el cancer gastrico proximal o en la enfermedad infiltrante difusa es necesaria la gastrectomia total. Aunque en las resecciones curativas deben disecarse los ganglios linfaticos, aun es controversial si es necesaria una diseccion extensa de estos: (perigastricos; D1), regional (D2) o distante (portahepaticos y periaorticos; D3). En un estudio clinico japones grande del ano 2008 no se encontraron diferencias en cuanto a la supervivencia entre los pacientes tratados con linfadenectomia D2 y D3 (paraaortica). Los lineamientos actuales de NCCN recomiendan la reseccion de ganglios regionales (D2) con obtencion de 15 o mas ganglios linfaticos. La funcion de la quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) o posoperatoria (adyuvante), o de la quimiorradiacion despues de la reseccion curativa es tema de controversia. Se recomiendan quimiorradiacion adyuvante (a menudo 5-FU y acido folinico) y un regimen perioperatorio de quimioterapia con epirrubicina, 5-FU y cisplatino (ECF) sin radiacion, sobre todo en personas con compromiso ganglionar. El tratamiento de tumores que se originan en la union gastroesofagica es controversial. Pueden seguirse algoritmos terapeuticos para estomago o para esofago. Los resultados iniciales de un estudio con asignacion al azar fase III de 2009 mostraron que la adicion del agente biologico trastuzumab a la quimioterapia estandar prolongaba la supervivencia en el subgrupo (alrededor del 15%) de pacientes con adenocarcinomas gastricos avanzados que presentaban amplificacion del EGFR-2 (HER-2).
 B. Modalidades paliativas En muchos casos, en la valoracion preoperatoria o durante la exploracion quirurgica se descubre enfermedad avanzada que no es susceptible a cirugia “curativa” por metastasis peritoneal o distante, o por invasion local a otros organos. En algunos de estos pacientes, la reseccion paliativa del tumor esta indicada para aliviar el dolor, hemorragia u obstruccion. Para los pacientes con tumores imposibles de extirpar, a veces esta indicada la gastroyeyunostomia para prevenir la obstruccion. Una alternativa para los tumores que no se extirpan es el laser endoscopico o la colocacion de una endoprotesis, radioterapia o embolizacion angiografica para aliviar la hemorragia o la obstruccion. La quimioterapia puede considerarse en pacientes con enfermedad metastasica que conservan un buen estado funcional y en los que se anticipan varios meses de vida. Aunque no existe consenso sobre el tratamiento optimo, a menudo se usa una combinacion de epirrubicina, cisplatino y 5-FU. Un estudio extenso de 2008 asigno a los pacientes con cancer esofagico y gastrico avanzado a uno de cuatro tratamientos triples: epirrubicina y cisplatino mas 5-FU (ECF), capecitabina (ECX) o epirrubicina, y oxaliplatino mas 5-FU (EOF) o capecitabina (EOX). No se observo diferencia en la mediana de supervivencia entre los cuatro regimenes (nueve a 11 meses) y los perfiles de toxicidad fueron similares. _
 Pronóstico

La supervivencia prolongada con carcinoma gastrico es menor a 15%. Sin embargo, la supervivencia a cinco anos en pacientes que se someten a reseccion curativa exitosa es mayor a 45%. La supervivencia se relaciona con la etapa del tumor, su localizacion y caracteristicas histologicas. Los tumores en etapas I y II extirpados con intencion curativa conllevan una supervivencia a largo plazo >50%. Los enfermos con tumores en etapa III tienen mal pronostico (supervivencia prolongada <20%) y debe considerarse su inclusion en estudios clinicos. Los tumores de tipo difuso tienen un peor pronostico que los de tipo intestinal. Las neoplasias de la parte proximal del estomago (fondo y cardias) conllevan un peor pronostico que las lesiones distales. Incluso con tumores de apariencia localizada, las lesiones proximales se acompanan de una supervivencia <15% a cinco anos. Para los sujetos en los que la enfermedad progresa a pesar del tratamiento, son esenciales los esfuerzos meticulosos para la atencion paliativa 

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