ADENOCARCINOMA
GÁSTRICO
Síntomas
dispépticos con pérdida de peso en pacientes mayores de 40 años de edad. _ Anemia ferropénica; sangre oculta
en heces. _ Detección de la
anomalía en series o endoscopias gastrointestinales de la parte superior
Generalidades
El adenocarcinoma gastrico es aun la segunda causa mas frecuente de
muerte por cancer en el mundo. Sin embargo, su frecuencia ha disminuido
rapidamente en los ultimos 70 anos, en especial en paises occidentales, lo que
tal vez sea secundario a una serie de cambios en la alimentacion (mas frutas y
vegetales), refrigeracion de los alimentos (de tal modo que los alimentos se
encuentren mas frescos y se utilicen menos productos salados, ahumados y conservados),
menos exposicion a sustancias toxicas ambientales y declinacion de Helicobacter pylori. La frecuencia del cancer gastrico es aun elevada (70/100 000) en
Japon y muchas regiones subdesarrolladas, entre ellas Asia oriental, Europa
occidental, Chile, Colombia y America Central.
En Estados Unidos se
produjeron alrededor de 21 500 casos nuevos y 10 800 muertes en el año 2008. Su
frecuencia es mas elevada en latinos, individuos de raza negra y
estadounidenses de ascendencia asiatica. Existen dos variedades histologicas
principales del cancer gastrico: “tipo intestinal” (similar al cancer
intestinal puesto que forma estructuras glandulares) y “difuso” (poco
diferenciado, con celulas en anillo de sello y sin formacion glandular). Aunque
la frecuencia de ambos tipos ha disminuido, la frecuencia de la variedad intestinal
es la que ha decrecido de manera mas notable. La variedad intestinal es todavia
mas frecuente (70 a 80%), es dos veces mas comun en varones que en mujeres,
afecta sobre todo a ancianos (edad promedio de 63 anos) y tiene una relacion
mas estrecha con los factores ambientales. Se cree que se origina a traves del
avance gradual, en pasos multiples, desde la inflamacion (casi siempre por H.
pylori) hasta la gastritis atrofica, metaplasia intestinal y al final
displasia o cancer. La gastritis cronica por H. pylori es un factor de
riesgo potente de carcinoma de la porcion distal del estomago (pero no de la
proximal) e incrementa el riesgo relativo de 3.5 a 20 veces. Se calcula que 60
a 90% de los casos de carcinoma gastrico distal son atribuibles a H. pylori.
Como aun no se comprueban su eficacia y conveniencia en terminos economicos, no
se recomiendan pruebas de deteccion ni tratamiento de la infeccion por H.
pylori en adultos asintomaticos de la poblacion general para prevenir
cancer gastrico, pero puede considerarse en inmigrantes de regiones con
incidencia alta de este trastorno o en quienes tienen antecedentes familiares.
Otros factores de riesgo para cancer gastrico de tipo intestinal incluyen anemia
perniciosa, antecedente de reseccion gastrica parcial 15 anos antes o mas,
tabaquismo y dietas altas en nitratos o sal y bajas en vitamina C. La forma
difusa del cancer gastrico corresponde a 20 a 30%. A diferencia de la variedad
intestinal, es tan frecuente en varones como en mujeres, es mas comun en
personas jovenes, no tiene una relacion tan estrecha con H. pylori, su
pronostico es mas sombrio y su frecuencia no ha decrecido. La mayor parte de
los canceres gastricos difusos se atribuye a mutaciones adquiridas o
hereditarias en los genes que regulan la proteina de adherencia celular
caderina E. El cancer gastrico familiar difuso corresponde a 1 a 3% de las
neoplasias gastricas. Este cancer aparece durante la juventud, suele ser
multifocal e infiltrante y su pronostico es sombrio. Muchas de estas familias
poseen una mutacion en la linea germinativa de la caderina E CDH1, que
se hereda en forma autosomica dominante y conlleva un riesgo mayor de 60% de
desarrollar cancer gastrico. Debe considerarse la gastrectomia profilactica en
los portadores conocidos de esta mutacion. La mayor parte de los canceres
gastricos se origina en el cuerpo y en el antro. Estos pueden aparecer en
varios tipos morfologicos: 1) masas intraluminales polipoides o fungoides; 2)
masas ulceradas; 3) diseminacion difusa (linitis plastica), en la que se propaga
el tumor a traves de la submucosa y da lugar a un estomago atonico y rigido,
con pliegues engrosados (pronostico funesto), y 4) cancer gastrico de
diseminacion superficial o “temprano”, limitado a la mucosa o submucosa (con
metastasis a ganglios linfaticos o sin ellas) acompanado de un pronostico
excelente. A diferencia del descenso notable de los canceres en la porcion distal
del estomago, se ha observado un aumento de los tumores del cardias gastrico.
Estas tumoraciones tienen caracteristicas demograficas y patologicas que
simulan las de los adenocarcinomas del esofago de Barrett (vease la seccion
Cancer del esofago).
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas El carcinoma gastrico es por lo general asintomatico hasta que la enfermedad
esta muy avanzada. Los sintomas son inespecificos y dependen en parte de la
localizacion de la malformacion. En la mayor parte de los casos los sintomas de
presentacion incluyen dispepsia, dolor epigastrico vago, anorexia, saciedad
temprana y perdida de peso. Los enfermos pueden aliviarse al inicio de los sintomas
con farmacos de venta libre, lo que retrasa aun mas el diagnostico. Las
lesiones ulcerosas pueden causar hemorragia gastrointestinal aguda con
hematemesis o melena. La obstruccion pilorica causa vomito posprandial. La
obstruccion de la porcion baja del esofago produce disfagia progresiva. Rara
vez es util la exploracion fisica. En menos de 20% de los pacientes se palpa una
masa gastrica. Los signos de diseminacion metastasica incluyen un ganglio
linfatico supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow), un nodulo umbilical
(nodulo de la Hermana Mary Joseph), un anaquel rectal rigido (anaquel de
Blumer) y metastasis ovaricas (tumor de Krukenberg). Pueden detectarse prueba del
guayaco positiva en heces.
B. Datos de
laboratorio A menudo hay anemia ferropenica por perdida prolongada de sangre o
anemia de enfermedades cronicas. Es posible que las pruebas de funcion hepatica
sean anormales si hay diseminacion metastasica a higado. Otros marcadores de
tumor no tienen valor.
C. Endoscopia Debe realizarse una
endoscopia alta en todos los pacientes mayores de 55 anos de edad con nuevo
inicio de sintomas epigastricos (dispepsia) y en cualquier persona con
dispepsia persistente o que no responde a un curso breve de tratamiento
antisecretor. La endoscopia con biopsias de lesiones sospechosas es muy
sensible para detectar carcinoma gastrico. En lesiones de linitis plastica puede
ser dificil obtener especimenes de biopsia adecuados. Debido a la incidencia
elevada de carcinoma gastrico en Japon, se lleva a cabo endoscopia alta de
deteccion para descubrir el inicio de este trastorno. Casi 40% de los tumores
que se diagnostican mediante pruebas de deteccion se encuentra en su fase
inicial, con una tasa de supervivencia a cinco anos de casi 90%. En Estados
Unidos no se recomiendan programas de deteccion.
D. Imagenología Una serie gastrointestinal alta con bario es una alternativa
aceptable cuando no se dispone con facilidad de endoscopia, pero tal vez no
permita detectar lesiones pequenas o superficiales ni distinguir con seguridad
entre ulceraciones benignas y malignas. Cualquier anomalia que se descubre con
este procedimiento requiere confirmacion endoscopica. Una vez que se
diagnostica cancer gastrico, esta indicada una valoracion preoperatoria con CT
y EUS de abdomen y torax para determinar la extension local del tumor primario,
asi como metastasis ganglionares o distantes. Las imagenes por PET o PETCT combinadas
son mas sensibles que la CT para reconocer metastasis distantes. Las imagenes
por EUS son mejores que la CT para identificar la profundidad de penetracion
tumoral y es util en la valoracion de canceres gastricos tempranos que pueden
extirparse por reseccion mucosa endoscopica.
Estadificación La etapa o estadio se definen con el sistema TNM, en el cual el tumor
T1 invade lamina propia (T1a) o submucosa (T1b), T2 invade la muscularis
propia, T3 penetra en la serosa y T4 compromete estructuras adyacentes. Los
ganglios linfaticos se clasifican como N0 cuando no muestran lesiones y como
N1, N2 o N3 si aparecen lesiones en uno a seis, siete a 15 o mas de 15 ganglios
linfaticos regionales. M1 significa presencia de enfermedad metastasica. _
Diagnóstico
diferencial Los adenocarcinomas gastricos ulcerados se distinguen de las ulceras
gastricas benignas mediante biopsia. Alrededor de 3% de las ulceras gastricas
que al inicio se consideran benignas mas adelante se demuestra que son
malignas. A fin de excluir estas ultimas, es necesario realizar una biopsia de
todas las ulceras gastricas que se identifican en la endoscopia. Las ulceras en
que el endoscopista sospecha afectacion maligna o con atipia o displasia en la
valoracion histologica justifican repetir la endoscopia en dos a tres meses a
fin de verificar la curacion y excluir degeneracion maligna. En ulceras que no
cicatrizan debe considerarse la reseccion. Los carcinomas infiltrantes con
pliegues gastricos engrosados deben diferenciarse de linfomas y otras
gastropatias hipertroficas.
_ Tratamiento
A. Resección
quirúrgica curativa Despues de la estadificacion preoperatoria se encuentra una
enfermedad localizada en casi dos tercios de los pacientes (es decir, etapas I
a III). En Japon y algunos centros de Estados Unidos se lleva a cabo la
reseccion endoscopica de la mucosa en individuos seleccionados con canceres
gastricos pequenos (<1 a 2 cm) e incipientes (intramucosos o T1aN0) despues
de la asignacion cuidadosa de la etapa con EUS. En todos los demas enfermos, el
unico tratamiento con posibilidad de curacion es la reseccion quirurgica. En la
intervencion quirurgica se observa que alrededor de 25% de estos pacientes
tiene tumores no resecables localmente o metastasis peritoneales, hepaticas o
en ganglios linfaticos distantes para los que no se justifica la reseccion
quirurgica “curativa” (vease mas adelante). En los enfermos restantes con
afectacion localizada confirmada debe efectuarse una reseccion quirurgica radical
con intento de curacion. En adenocarcinomas localizados en los dos tercios
distales del estomago debe practicarse una gastrectomia distal subtotal. En el
cancer gastrico proximal o en la enfermedad infiltrante difusa es necesaria la gastrectomia
total. Aunque en las resecciones curativas deben disecarse los ganglios
linfaticos, aun es controversial si es necesaria una diseccion extensa de
estos: (perigastricos; D1), regional (D2) o distante (portahepaticos y
periaorticos; D3). En un estudio clinico japones grande del ano 2008 no se
encontraron diferencias en cuanto a la supervivencia entre los pacientes
tratados con linfadenectomia D2 y D3 (paraaortica). Los lineamientos actuales
de NCCN recomiendan la reseccion de ganglios regionales (D2) con obtencion de
15 o mas ganglios linfaticos. La funcion de la quimioterapia preoperatoria
(neoadyuvante) o posoperatoria (adyuvante), o de la quimiorradiacion despues de
la reseccion curativa es tema de controversia. Se recomiendan quimiorradiacion adyuvante
(a menudo 5-FU y acido folinico) y un regimen perioperatorio de quimioterapia
con epirrubicina, 5-FU y cisplatino (ECF) sin radiacion, sobre todo en personas
con compromiso ganglionar. El tratamiento de tumores que se originan en la union
gastroesofagica es controversial. Pueden seguirse algoritmos terapeuticos para
estomago o para esofago. Los resultados iniciales de un estudio con asignacion
al azar fase III de 2009 mostraron que la adicion del agente biologico
trastuzumab a la quimioterapia estandar prolongaba la supervivencia en el
subgrupo (alrededor del 15%) de pacientes con adenocarcinomas gastricos avanzados
que presentaban amplificacion del EGFR-2 (HER-2).
B. Modalidades paliativas En muchos casos, en la valoracion preoperatoria
o durante la exploracion quirurgica se descubre enfermedad avanzada que no es
susceptible a cirugia “curativa” por metastasis peritoneal o distante, o por
invasion local a otros organos. En algunos de estos pacientes, la reseccion
paliativa del tumor esta indicada para aliviar el dolor, hemorragia u
obstruccion. Para los pacientes con tumores imposibles de extirpar, a veces
esta indicada la gastroyeyunostomia para prevenir la obstruccion. Una
alternativa para los tumores que no se extirpan es el laser endoscopico o la
colocacion de una endoprotesis, radioterapia o embolizacion angiografica para
aliviar la hemorragia o la obstruccion. La quimioterapia puede considerarse en
pacientes con enfermedad metastasica que conservan un buen estado funcional y
en los que se anticipan varios meses de vida. Aunque no existe consenso sobre el
tratamiento optimo, a menudo se usa una combinacion de epirrubicina, cisplatino
y 5-FU. Un estudio extenso de 2008 asigno a los pacientes con cancer esofagico
y gastrico avanzado a uno de cuatro tratamientos triples: epirrubicina y
cisplatino mas 5-FU (ECF), capecitabina (ECX) o epirrubicina, y oxaliplatino
mas 5-FU (EOF) o capecitabina (EOX). No se observo diferencia en la mediana de
supervivencia entre los cuatro regimenes (nueve a 11 meses) y los perfiles de
toxicidad fueron similares. _
Pronóstico
La supervivencia prolongada con carcinoma gastrico es menor a 15%.
Sin embargo, la supervivencia a cinco anos en pacientes que se someten a
reseccion curativa exitosa es mayor a 45%. La supervivencia se relaciona con la
etapa del tumor, su localizacion y caracteristicas histologicas. Los tumores en
etapas I y II extirpados con intencion curativa conllevan una supervivencia a
largo plazo >50%. Los enfermos con tumores en etapa III tienen mal pronostico
(supervivencia prolongada <20%) y debe considerarse su inclusion en estudios
clinicos. Los tumores de tipo difuso tienen un peor pronostico que los de tipo
intestinal. Las neoplasias de la parte proximal del estomago (fondo y cardias)
conllevan un peor pronostico que las lesiones distales. Incluso con tumores de
apariencia localizada, las lesiones proximales se acompanan de una
supervivencia <15% a cinco anos. Para los sujetos en los que la enfermedad
progresa a pesar del tratamiento, son esenciales los esfuerzos meticulosos para
la atencion paliativa
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