CÁNCER DEL ESÓFAGO

 CÁNCER DEL ESÓFAGO

Disfagia progresiva de alimentos sólidos. _ Pérdida de peso frecuente. _ La endoscopia con biopsia establece el diagnóstico.

Generalidades

El cancer de esofago se presenta por lo general en personas de 50 a 70. La relacion total de varones a mujeres es de 3:1. Existen dos tipos histologicos: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma.

En Estados Unidos es mucho mas comun el carcinoma epidermoide en personas de raza negra que en caucasicos. El consumo prolongado de alcohol y tabaco se acompana firmemente de un riesgo mayor de desarrollar carcinoma epidermoide.

El riesgo de este ultimo tambien es mayor en individuos con tilosis, acalasia, estenosis esofagica por causticos y otros canceres de cabeza y cuello. El cancer de celulas escamosas tiene una incidencia elevada en ciertas regiones de China y el sureste de Asia. La mitad de todos los casos ocurre en el tercio distal del esofago. Es mas frecuente el adenocarcinoma en individuos caucasicos. Su incidencia se ha incrementado de manera notable y en la actualidad es tan comun como el carcinoma epidermoide. Casi todos los adenocarcinomas se desarrollan como complicacion de la metaplasia de Barrett por reflujo gastroesofagico cronico. En consecuencia, la mayor parte de los adenocarcinomas surge en el tercio distal del esofago. La obesidad tambien se vincula muy de cerca con esta variedad de neoplasia, incluso despues de controlar el reflujo gastroesofagico; sin embargo, aun no se demuestra una relacion causal convincente.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas La mayoria de los pacientes con cancer del esofago presenta enfermedad avanzada, incurable. Mas de 90% tiene disfagia para alimentos solidos, que progresa durante semanas a meses. En ocasiones hay odinofagia. A menudo hay perdida considerable de peso. La extension local del tumor al arbol traqueobronquial puede dar por resultado una fistula traqueoesofagica que se caracteriza por tos durante la deglucion o neumonia. El dolor de torax o espalda sugiere invasion mediastinica. La afectacion laringea recurrente puede causar ronquera. La exploracion fisica no proporciona datos importantes. La presencia de linfadenopatia supraclavicular o cervical o hepatomegalia denota una anomalia metastasica.

 B. Datos de laboratorio

 Los datos de laboratorio son inespecificos. Es comun la anemia relacionada con enfermedad cronica o hemorragia oculta. Las concentraciones altas de aminotransferasa o fosfatasa alcalina sugieren metastasis hepaticas u oseas. Puede aparecer hipoalbuminemia por desnutricion.

C. Imagenología Las radiografias de torax por lo regular muestran adenopatia, ensanchamiento mediastinico, metastasis pulmonares u oseas o signos de fistula traqueoesofagica, como neumonia. El primer estudio que se obtiene para valorar la disfagia es un esofagograma con bario. El aspecto de una lesion polipoide, infiltrativa o ulcerosa sugiere carcinoma y requiere valoracion endoscopica. Sin embargo, incluso las lesiones consideradas benignas en la radiografia justifican dicha valoracion.

 D. Endoscopia alta La endoscopia con biopsia establece el diagnostico de carcinoma esofagico con un grado de confianza elevado. Es posible que en algunos casos las biopsias de mucosa no sean diagnosticas por la diseminacion submucosa notoria del tumor; quiza sea necesario repetirlas. _

Estadificación Una vez que se confirma el diagnostico de cancer de esofago, es necesario determinar el estadio o etapa de la enfermedad, ya que ello influye en la eleccion del tratamiento. Los pacientes deben valorarse con CT de torax y abdomen en busca de metastasis pulmonares o hepaticas, linfadenopatia y la extension local del tumor. Si en el estudio de CT no hay indicios de metastasis distantes o diseminacion local extensa, debe efectuarse una biopsia de ganglios linfaticos mediante aspiracion con aguja fina guiada con ecografia endoscopica, que es superior a la CT, para demostrar el nivel de extension mediastinica local y la afectacion de ganglios linfaticos locales. La PET con fluorodesoxiglucosa o las imagenes integradas por PET-CT son mas sensibles que la CT para detectar metastasis distantes. Se indican cada vez mas para delinear la propagacion local o distante en sujetos con presumible enfermedad localizada tras los estudios diagnosticos. En el cancer esofagico proximal, en ocasiones se necesita una broncoscopia para excluir invasion traqueobronquial. Ademas de las metastasis a distancia (M1b), los dos factores predictivos principales de una supervivencia corta son la diseminacion mediastinica adyacente (T4) y la extension a los ganglios linfaticos. Mientras que los pacientes con propagacion a los ganglios linfaticos regionales (etapas IIB y III) se pueden curar, la diseminacion a los ganglios ubicados fuera del torax (M1a) indica cancer metastasico (etapa IV) incurable. _

Diagnóstico diferencial

El carcinoma esofagico debe diferenciarse de otras causas de disfagia progresiva, que incluyen estenosis peptica, acalasia y adenocarcinoma del cardias gastrico con inclusion del esofago. En casos de estenosis pepticas de aspecto benigno, debe tomarse una biopsia a fin de excluir una afeccion maligna oculta.

_ Tratamiento Las indicaciones terapeuticas en el cancer de esofago dependen de la etapa del tumor, preferencia del paciente y su estado funcional, asi como de la experiencia de cirujanos, oncologos, gastroenterologos y radioterapeutas a cargo. No existe consenso acerca del metodo terapeutico optimo. Sin embargo, es conveniente clasificar a los enfermos en dos categorias generales.

A. Tratamiento de la enfermedad “curable” Los canceres esofagicos superficiales confinados al epitelio (displasia maligna o carcinoma in situ [Tis]), los de la lamina propia (T1a) o los submucosos (T1b) cada vez se reconocen mas en la deteccion endoscopica y programas de seguimiento. La esofagectomia alcanza tasas elevadas de curacion en caso de tumores superficiales, pero conlleva mortalidad (2%) y morbilidad. Si la realizan medicos experimentados, la reseccion mucosa endoscopica de canceres superficiales (sobre todo Tis y T1a) alcanza una supervivencia prolongada equivalente con menor morbilidad. Para obtener una descripcion completa de las opciones terapeuticas del adenocarcinoma superficial, vease la seccion sobre esofago de Barrett en el capitulo 15. El tratamiento de otros canceres esofagicos invasivos, pero potencialmente “curables” (etapas I, II o IIIA) es controversial y depende de la experiencia institucional. 1. Cirugía con o sin quimiorradiación neoadyuvante. Existe debate sobre el abordaje quirurgico optimo. El procedimiento con menor morbilidad es la esofagectomia transhiatal con anastomosis del estomago y el esofago cervical. Sin embargo, esta estrategia no incluye muestreo ni extirpacion de ganglios linfaticos mediastinicos. Como alternativa, los cirujanos pueden realizar la excision transtoracica en bloque del esofago con diseccion extendida de los ganglios linfaticos en el mediastino y parte superior del abdomen. En un estudio con asignacion al azar, controlado que comparo estas dos estrategias, la reseccion en bloque se relaciono con mayor morbilidad perioperatoria, pero con una tendencia no significativa hacia la mejoria en la supervivencia a cinco anos (39% en comparacion con 27%). La reseccion transhiatal puede ser mas apropiada en pacientes ancianos o con enfermedades concurrentes, y la reseccion en bloque es mas adecuada en pacientes mas jovenes o saludables con mejor pronostico. Las tecnicas nuevas de invasividad minima conllevan menor morbilidad y permiten una recuperacion mas rapida que los procedimientos abiertos. Los pacientes con tumores pequenos y superficiales sin diseminacion a ganglios linfaticos regionales (etapa I) tienen tasas de curacion elevadas con la cirugia sola, no requieren radiacion ni quimioterapia. Si hubo metastasis a ganglios linfaticos regionales (etapas IIB y III), la tasa de curacion con la cirugia sola se reduce a menos del 20%. El metaanalisis de estudios que comparan tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) seguido de cirugia con la intervencion quirurgica sola sugiere una mejoria absoluta del 13% en la supervivencia a dos anos con el tratamiento combinado. Un estudio fase III de 2008 con cirugia sola frente a una estrategia combinada con qumiorradiacion neoadyuvante seguida de la intervencion quirurgica tambien demostro un beneficio significativo en la supervivencia, con supervivencia de 39% a cinco anos en el grupo con tratamiento combinado, frente a 16% con la cirugia sola. Por lo tanto, en la mayoria de los centros se recomienda la quimiorradiacion preoperatoria (neoadyuvante) para los tumores en etapas IIA, IIB y III. Los agentes quimioterapeuticos usados mas a menudo son cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU), aunque no se sabe cual sea el regimen optimo. 2. Quimioterapia más radiación sin cirugía. El tratamiento combinado con quimioterapia y radiacion es mejor que la radioterapia sola y alcanza tasas de supervivencia a largo plazo de hasta 25%. En dos estudios con asignacion al azar no se observo diferencia en la supervivencia prolongada entre pacientes tratados con quimiorradiacion sola y los que recibieron la quimiorradiacion seguida de intervencion quirurgica, aunque el tratamiento combinado produce un mejor control del compromiso mediastinico, con menor necesidad de tratamientos paliativos ulteriores. La quimiorradiacion sola debe considerarse en pacientes con enfermedad localizada (etapa II o IIIA) que no son elegibles para cirugia por alguna enfermedad medica grave o estado funcional deficiente (calificacion del Eastern Cooperative Oncology Group >2). La quimiorradiacion sola como tratamiento no quirurgico definitivo podria alcanzar mejores resultados en pacientes con rasgos histologicos epidermoides que con adenocarcinomas.

 B. Tratamiento para enfermedad incurable Mas de la mitad de los enfermos tienen diseminacion local extensa del tumor (T4) imposible de resecar o metastasis distantes (M1); es decir, tumores en etapas IIIB y IV. En estos casos no esta indicada la cirugia. Como la supervivencia prolongada solo puede lograrse en pocos pacientes, la meta principal es aliviar la disfagia y el dolor, optimizar la calidad de vida y minimizar los efectos secundarios del tratamiento. La estrategia paliativa optima depende de la presencia o ausencia de metastasis, de la supervivencia anticipada del paciente, la preferencia del sujeto y la experiencia local de la institucion. Muchas personas con enfermedad avanzada prefieren los esfuerzos concertados para aliviar el dolor y la atencion enfocada en manejar los síntomas 1. Radiación, quimioterapia y tratamiento combinado. La radiacion y la quimioterapia combinadas (5-FU y cisplatino) resultan paliativas en dos tercios de los pacientes, pero tienen efectos secundarios de importancia. Debe considerarse para enfermos con tumores con gran avance local sin metastasis distantes (etapa IIIB), con estado funcional adecuado y sin problemas medicos, en los que puede lograrse la supervivencia prolongada. La mejoria de la disfagia se obtiene en dos a cuatro semanas en casi 90% de los pacientes. La quimioterapia combinada puede considerarse en sujetos con enfermedad metastasica que aun tienen un buen estado funcional y en los que se anticipa una supervivencia de varios meses. Aunque no existe un consenso sobre el tratamiento optimo, a menudo se usan tres combinaciones farmacologicas: 1) epirrubicina o un taxano (docetaxel o paclitaxel); 2) cisplatino u oxaliplatino, y 3) una fluoropirimidina (5-FU o capecitabina). En pacientes con mal estado funcional puede recurrirse al tratamiento con un solo farmaco, ya sea una fluoropirimidina, un taxano o irinotecan. La funcion de los agentes biologicos (como VEGF, EGFR o inhibidores de la cinasa) requiere mas estudio. La radioterapia sola puede brindar alivio de corto plazo para el dolor y la disfagia, y puede ser adecuada en pacientes con estado funcional deficiente o problemas medicos subyacentes. En general, esto se logra con un curso corto de unas cuantas semanas o menos, pero podria complicarse por la agravacion transitoria de la disfagia y odinofagia. En pacientes con obstruccion franca o casi obstruccion, se prefieren los tratamientos antitumorales locales. 2. Tratamiento antitumoral local. Los pacientes con cancer esofagico avanzado a menudo se encuentran en un estado funcional y nutricional deficiente, con supervivencia promedio menor de 12 semanas desde el momento del diagnostico. En enfermos con estado funcional deficiente, es probable que la quimiorradiacion o la radioterapia se acompanen de mayor toxicidad que beneficio potencial prolongado. Es posible la paliacion rapida de la disfagia con la colocacion peroral de endoprotesis de alambre expandibles permanentes, aplicacion de laser endoscopico o terapia fotodinamica. Aunque la disfagia y la calidad de vida mejoran en forma significativa, los pacientes pocas veces comen en forma normal. La eleccion del tratamiento depende de la experiencia y equipo disponibles. Las endoprotesis se usan muy a menudo por su relativa facilidad de colocacion. _

Pronóstico La tasa general de supervivencia a cinco anos con carcinoma esofagico es menor a 20%. Para los pacientes en los que la enfermedad progresa a pesar de la quimioterapia, son esenciales los esfuerzos meticulosos para la atencion paliativa (cap. 5). _

Cuándo referir • Los pacientes deben referirse al gastroenterologo para valoracion y estadificacion (endoscopia con biopsia, ecografia endoscopica) y tratamiento antitumoral endoscopico paliativo (endoprotesis). • Los pacientes con enfermedad curable y resecable (etapa IIB o IIIA) y aquellos con enfermedad local avanzada o metastasica deben referirse a un oncologo para considerar la quimiorradioterapia neoadyuvante o la quimioterapia paliativa, respectivamente.