CÁNCER VESICAL

CÁNCER VESICAL

 Síntomas irritativos en la micción. _ Hematuria macroscópica o microscópica. _ Citología urinaria positiva en la mayoría de los pa cientes. _ Defecto de llenado vesical en los estudios de imagen

Generalidades

El cancer vesical es el segundo tumor maligno urologico mas comun, es mas frecuente en varones que en mujeres (2.7:1) y la edad promedio de los pacientes al momento del diagnostico es de 65 anos. El tabaquismo y la exposicion a pigmentos industriales o solventes son factores de riesgo para esta neoplasia y se identifican en 60 y 15% de los casos nuevos, respectivamente. Cerca de 98% de los canceres primarios de vejiga es de naturaleza epitelial y la mayor parte corresponde a carcinoma de celulas uroteliales (90%). Los adenocarcinomas y canceres epidermoides corresponden a 2 y 7%, respectivamente, de los canceres vesicales detectados en Estados Unidos. Estos ultimos casi siempre se acompanan de esquistosomiosis, calculos vesicales o uso prolongado de una sonda. _

 Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas La hematuria, evidente o microscopica, cronica o intermitente, es el sintoma de presentacion en 85 a 90% de los pacientes con cancer vesical. Los sintomas irritativos durante la miccion (polaquiuria y urgencia) se presentan en un pequeno porcentaje de pacientes como resultado de la localizacion o tamano del tumor. La mayoria de las personas con cancer vesical no tiene signos de enfermedad por su naturaleza superficial. Las masas abdominales detectadas en la exploracion bimanual se descubren cuando el cancer es voluminoso o infiltra planos profundos de la vejiga. En pacientes con enfermedad metastasica es posible que haya hepatomegalia o linfadenopatia palplable, y cuando hay linfedema de las extremidades inferiores es resultado de canceres con avance local o metastasis a los ganglios linfaticos pelvicos.

B. Datos de laboratorio En la mayor parte de los casos, el examen general de orina revela hematuria evidente o microscopica. En ocasiones se acompana de piuria. En pocos casos hay hiperazoemia, relacionada con la obstruccion uretral. La anemia ocasional se debe a perdida cronica de sangre o metastasis oseas. Las celulas exfoliadas del urotelio normal y anormal se encuentran con facilidad en las muestras de orina. El estudio citologico ayuda a detectar la enfermedad al momento de la presentacion o en casos de recurrencia; es muy sensible para detectar canceres de alta malignidad y en etapa avanzada (80 a 90%), pero lo es menos para descubrir lesiones superficiales o bien diferenciadas (50%). Existen numerosos marcadores tumorales urinarios en investigacion para detectar y valorar la recurrencia, la progresion, el pronostico o la respuesta al tratamiento. El analisis de cabecera del NMP22 para detectar una proteina urinaria especifica es de gran utilidad en la identificacion de tumores recurrentes.

C. Imagenología El cancer vesical puede detectarse con ecografia, CT o MRI, en las que se delinean defectos de llenado vesical. Sin embargo, la presencia de cancer se confirma con cistoscopia y biopsia, por lo que los estudios de imagen son utiles sobre todo para valorar las vias urinarias superiores y establecer la etapa de las lesiones mas avanzadas.

D. Cistouretroscopia y biopsia El diagnostico y estadificacion del cancer vesical se determinan por cistoscopia y reseccion transuretral. Si la cistoscopia, que se realiza casi siempre con anestesia local, confirma la presencia de cancer vesical, el paciente se programa para reseccion transuretral bajo anestesia general o regional. Se practican biopsias aleatorias vesicales y algunas veces tambien uretrales prostaticas para detectar enfermedad oculta en otra parte de la vejiga e identificar a los pacientes con riesgo de recurrencia y progresion.

 _ Patología y estadificación La gradacion se basa en la apariencia histologica: tamano, pleomorfismo, indice mitotico e hipercromatismo. La estadificacion del cancer vesical se basa en la magnitud de la penetracion en la pared vesical y la presencia de metastasis regionales o distantes. La evolucion de este cancer se basa en dos procesos separados, pero relacionados: la recurrencia tumoral dentro de la vejiga y la progresion de la enfermedad en etapa avanzada. Ambos se correlacionan con la malignidad y la estadificacion

Tratamiento Los pacientes con canceres superficiales (Ta, T1) se tratan con reseccion transuretral completa y uso selectivo de quimioterapia intravesical. En el grupo de individuos con lesiones Ta grandes de alta malignidad y recurrentes o canceres T1, asi como aquellos con carcinoma in situ, son elegibles para la terapia intravesical adyuvante. Los individuos con canceres mas invasores (T2, T3), pero aun localizados, tienen riesgo tanto de metastasis ganglionares como de progresion y son necesarias cistectomia radical, radiacion o combinacion de quimioterapia y reseccion selectiva o radiacion, ya que tienen un riesgo aun mayor de progresion que aquellos con lesiones de baja malignidad. En personas con carcinoma de celulas transicionales invasor muscular (T2 o mas), la quimioterapia sistemica neoadyuvante antes de la cistectomia radical es mejor que solo esta ultima. Es de particular importancia en los tumores en etapa mas avanzada o en los mas voluminosos, a fin de mejorar la probablidad de reseccion quirurgica.

 A. Quimioterapia intravesical Los agentes inmunoterapeuticos o quimioterapeuticos pueden aplicarse en forma directa a la vejiga mediante un cateter uretral. Se utilizan para erradicar la enfermedad existente o disminuir la probabilidad de recurrencia en personas que se sometieron a reseccion transuretral completa. La mayor parte de los farmacos se administra cada semana durante seis a 12 semanas. La eficacia se incrementa si se prolonga el tiempo de contacto a 2 h. Es beneficioso el tratamiento de mantenimiento despues del regimen de induccion inicial. Los farmacos frecuentes incluyen tiotepa, mitomicina, doxorrubicina y BCG; este ultimo es el mas eficaz cuando se compara con los otros para disminuir la progresion de la enfermedad. Los efectos secundarios de la quimioterapia intravesical incluyen sintomas irritativos de la miccion y cistitis hemorragica. En pacientes que desarrollan sintomas o infeccion por BCG, en ocasiones, es necesario el tratamiento antituberculoso.

 B. Tratamiento quirúrgico Aunque la reseccion transuretral es la forma inicial de tratamiento para todos los canceres vesicales, tiene aplicacion diagnostica, permite la estadificacion apropiada y controla los canceres superficiales; para los tumores que infiltran el musculo es necesario un tratamiento mas energico. La cistectomia parcial esta indicada, en ocasiones, en pacientes con lesiones solitarias o con canceres en un diverticulo vesical. En varones, la cistectomia radical implica la extirpacion de la vejiga, prostata, vesiculas seminales y grasa circundante, ademas de las inserciones peritoneales; en las mujeres incluye la extirpacion de utero, cuello uterino, uretra, parte anterior de la cupula vaginal y casi siempre los ovarios. En todos los pacientes se realiza diseccion de los ganglios linfaticos pelvicos de ambos lados. La derivacion urinaria puede efectuarse con un conducto de intestino delgado o colon. Sin embargo, se han desarrollado formas continentes de derivacion que evitan la necesidad de emplear un dispositivo externo y mejoran mucho la calidad de vida de los pacientes que son elegibles para este procedimiento.

C. Radioterapia Por lo general es tolerable la radioterapia externa aplicada en fracciones en un periodo de seis a ocho semanas, pero cerca de 10 a 15% de los pacientes presenta complicaciones vesicales, intestinales o rectales. Es frecuente la recurrencia local despues de la radioterapia sola (30 a 70%), por lo que se combina con quimioterapia sistemica en un esfuerzo por reducir la necesidad de cistectomia radical o para el tratamiento de pacientes que no son elegibles para la cistectomia radical.

D. Quimioterapia Hasta 15% de los pacientes con diagnostico nuevo de cancer vesical presenta enfermedad metastasica y 40% de los que tenian diagnostico de enfermedad localizada al momento de la cistectomia o de la radioterapia definitiva desarrolla metastasis, casi siempre en los dos anos siguientes al inicio del tratamiento. La quimioterapia combinada basada en cisplatino induce respuestas parciales o completas en 15 a 45% de los pacientes (cuadro 39-4). La quimioterapia combinada se integro a estudios de cirugia y radioterapia. Se ha utilizado para disminuir los indices de recurrencia con estas dos modalidades terapeuticas y como intento para conservar la vejiga en personas tratadas con radiacion. En pacientes con lesiones voluminosas o con sospecha de compromiso regional debe considerarse la quimioterapia antes que la reseccion; la evidencia reciente sugiere que la quimioterapia neoadyuvante podria beneficiar a todos los pacientes antes de la cistectomia planeada. La quimiorradiacion es mas adecuada para individuos con enfermedad T2 o T3 limitada sin obstruccion ureteral. En sujetos con alto riesgo de recurrencia se ha utilizado, como alternativa, la quimioterapia despues de la cistectomia. _

Pronóstico La frecuencia de recurrencia y progresion es directamente proporcional al grado de malignidad. Aunque se puede observar avance en algunos canceres de grado I (19 a 37%), es bastante frecuente en las lesiones mal diferenciadas (33 a 67%). El carcinoma in situ se acompana por lo general de cancer vesical papilar. Su presencia identifica a los sujetos que tienen mayor riesgo de padecer recurrencias y progresion. Al momento de la presentacion, 50 a 80% de los canceres vesicales es superficial: etapas Ta, Tis o T1. Son poco frecuentes las metastasis ganglionares y la progresion en estos pacientes cuando reciben el tratamiento apropiado; la supervivencia es excelente, de 81%. La supervivencia a cinco anos en personas con enfermedad T2 y T3 varia de 50 a 75% despues de la cistectomia radical. La supervivencia a largo plazo para enfermos con metastasis al momento del diagnostico es rara.