CARCINOMA DE VÍAS BILIARES

 CARCINOMA DE VÍAS BILIARES

Se presenta con ictericia obstructiva, por lo general sin dolor, a menudo con dilatación del árbol biliar. _ El dolor es más común en el carcinoma de vesícula biliar que en el colangiocarcinoma. _ Es posible detectar una vesícula biliar de Courvoisier (dilatada). _ El diagnóstico se establece mediante colangiografía con biopsia y cepillado para citología

 Generalidades

El carcinoma de vesicula biliar ocurre en cerca de 2% de todas las personas que se operan por una afeccion de vias biliares. Tiene un desarrollo muy lento y con frecuencia el diagnostico se establece de manera inesperada en la operacion. Casi siempre hay colelitiasis (con frecuencia calculos grandes, sintomaticos). Otros factores de riesgo son infeccion cronica de la vesicula biliar con Salmonella typhi, polipos vesiculares mayores de 1 cm de diametro, calcificacion de la mucosa de la vesicula biliar (vesicula biliar en porcelana) y union ductal pancreatobiliar anomala. Los factores geneticos incluyen mutaciones K-ras y TP53. Es posible que la manifestacion inicial sea diseminacion del cancer, por extension directa al higado o la superficie peritoneal. La estadificacion TNM incluye las etapas siguientes: Tis, carcinoma in situ; T1a, tumor que invade la lamina propia y T1b, neoplasia que invade la capa muscular; T2, tumor que invade tejido conjuntivo perimuscular, sin extenderse mas alla de la serosa (peritoneo visceral) o al higado; T3, tumor que perfora la serosa o invade de manera directa el higado o un organo o estructura adyacente; T4, tumor que invade la vena porta o la arteria hepatica principal o multiples organos o estructuras extrahepaticas; N1, metastasis a ganglios linfaticos regionales y M1, metastasis distantes. El carcinoma de conductos biliares (colangiocarcinoma) causa 3% de toda la mortalidad por cancer en Estados Unidos. Es mas frecuente en personas de 50 a 70 anos de edad, con predominio discreto en varones. Cerca de 66% se origina en la confluencia de los conductos hepaticos (tumores de Klatskin) y 25% en el conducto biliar extrahepatico distal; el resto es de origen intrahepatico (periferico) y su frecuencia se ha elevado de manera notable desde el decenio de 1970. La estadificacion es la siguiente: T1, tumor solitario sin invasion vascular; T2, tumor solitario con invasion vascular o tumores multiples ≤5 cm; T3, tumores multiples mayores de 5 cm o que se extienden a una rama importante de las venas porta o hepatica; T4, tumor que invade un organo adyacente (con excepcion de la vesicula biliar) o con perforacion del peritoneo visceral; N1, metastasis a los ganglios linfaticos regionales; y M1, metastasis a distancia. Los demas sistemas de estadificacion toman en consideracion la extension del tumor, revestimiento vascular y atrofia de los lobulos hepaticos. La frecuencia del carcinoma publicada en las personas con quistes del coledoco ha sido mayor de 14% en 20 anos y se recomienda la extirpacion quirurgica. Hay una incidencia mayor en los individuos con adenoma del conducto biliar, papilomatosis biliar, enfermedad de Caroli, anastomosis bilioenterica y colitis ulcerosa, en especial en quienes tienen colangitis esclerosante primaria; cirrosis biliar, diabetes mellitus, hipertiroidismo, pancreatitis cronica, consumo elevado de alcohol y exposicion previa al thorotrast, un medio de contraste. En el sureste de Asia, la hepatolitiasis y la infeccion de conductos biliares con helmintos (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) se acompanan de colangitis cronica y un riesgo mayor de colangiocarcinoma. La infeccion por los virus de la hepatitis C, cirrosis, infeccion por VIH, higado graso no alcoholico, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo son factores de riesgo adicionales de colangiocarcinoma intrahepatico. _

 Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas El signo mas comun, y por lo general el primero, de obstruccion del sistema biliar extrahepatico es la ictericia progresiva. Al inicio de la evolucion del carcinoma de vesicula biliar suele haber dolor en el cuadrante superior derecho con irradiacion a la espalda, pero aparece en las etapas posteriores de la evolucion del carcinoma de vias biliares. A menudo hay anorexia y perdida de peso acompanadas de fiebre y escalofrio por colangitis. Muy pocas veces hay hematemesis o melena por erosion tumoral de un vaso sanguineo (hemobilia). Puede formarse tambien una fistula entre el sistema biliar y los organos adyacentes. El curso suele ser de deterioro rapido y sobreviene la muerte en el transcurso de unos cuantos meses. La exploracion fisica revela ictericia intensa. Muchas veces se afirma que una vesicula biliar palpable con ictericia obstructiva representa enfermedad maligna (ley de Courvoisier); sin embargo, se ha demostrado que esta generalizacion clinica solo es precisa en la mitad de las ocasiones. Por lo general hay hepatomegalia secundaria a hipertrofia de un lobulo hepatico no obstruido y se acompana las mas de las veces de hipersensibilidad hepatica. Puede ocurrir ascitis con implantes peritoneales. Son frecuentes el prurito y las excoriaciones de la piel.

 B. Datos de laboratorio En caso de obstruccion biliar, las pruebas de laboratorio indican hiperbilirrubinemia conjugada de manera predominante, con valores sericos de bilirrubina total que varian de 5 a 30 mg/100 ml. Por lo general hay incremento concomitante de fosfatasa alcalina y colesterol serico. Es normal la AST o esta muy poco elevada. Un valor alto de CA 19-9 puede ayudar a distinguir entre colangiocarcinoma y una estenosis biliar benigna (cuando no existe colangitis).

C. Imagenología La ecografia y la CT helicoidal de triple fase con realce del contraste pueden mostrar una masa en la vesicula biliar en el carcinoma de esta ultima, y una masa intrahepatica o dilatacion biliar en el carcinoma de los conductos biliares. La CT tambien puede mostrar ganglios linfaticos regionales afectados y atrofia de un lobulo hepatico por la inclusion vascular con hipertrofia compensadora del lobulo no afectado. La MRI con colangiopancreatografia por resonancia magnetica (MRCP) e intensificacion con gadolinio permite visualizar todo el arbol biliar y detectar la invasion vascular; ademas elimina la necesidad de angiografia y en algunos casos, de colangiografia directa; es el procedimiento imagenologico de eleccion, pero a veces conduce a la subestadificacion de estrechamientos hiliares malignos. Las caracteristicas del colangiocarcinoma intrahepatico en la MRI parecen diferir de las del carcinoma hepatocelular, con ausencia de eliminacion del contraste en el primero, pero no en el ultimo. En los casos indefinidos, la PET permite identificar colangiocarcinomas desde 1 cm y metastasis en ganglios linfaticos o en los distantes, pero tambien existen resultados falsos positivos. Los estudios diagnosticos mas utiles antes de la operacion son las colangiopancreatografias transhepatica percutanea o retrograda endoscopica con especimenes de biopsia y citologicos, aunque a menudo se obtienen resultados negativos falsos en la biopsia y la citologia. El analisis de imagenes digitales y la hibridacion fluorescente in situ de las muestras citologicas mejora la sensibilidad. La ecografia endoscopica (EUS) con aspiracion con aguja fina de los tumores, coledocoscopia y ecografia intraductal permite confirmar el diagnostico de colangiocarcinoma en el paciente con estenosis biliar y una valoracion indefinida.

_ Tratamiento En pacientes jovenes y aptos puede intentarse la reseccion curativa si el tumor esta bien localizado. La tasa de supervivencia a cinco anos en el carcinoma localizado de la vesicula biliar (etapa 1, T1a, N0, M0) llega a 85% con la colecistectomia laparoscopica, pero disminuye a 60%, incluso con una reseccion abierta mas extensa, si hay invasion perimuscular (T2). Es discutible la utilidad de la reseccion radical para tumores T3 y T4. Cuando no es factible resecar el tumor en la laparotomia puede practicarse una derivacion enterobiliar (p. ej., hepatoyeyunostomia de Roux en Y). El carcinoma de los conductos biliares remite con la operacion en menos de 10% de los casos. Cuando son negativos los margenes de reseccion, la tasa de supervivencia a cinco anos puede ser hasta de 47% en colangiocarcinomas intrahepaticos, 41% en el colangiocarcinoma hiliar y 37% en los distales, pero la tasa de mortalidad perioperatoria puede llegar a 10%. Es posible lograr paliacion si se coloca una protesis metalica autoexpandible a traves de una via transhepatica endoscopica o percutanea. Puede justificarse mas el costo de las protesis metalicas recubiertas que el de las no recubiertas porque ofrecen un menor riesgo de oclusion de la protesis, pero no se han acompanado de super vivencia mas prolongada. En los tumores hiliares hay controversia en cuanto a la insercion unilateral o bilateral de la protesis. Las protesis de plastico son menos costosas, pero mas propensas a ocluirse que las metalicas; son adecuadas para enfermos con una esperanza de vida de solo unos cuantos meses. En individuos con colangiocarcinoma no resecable el tratamiento fotodinamico combinado con la colocacion de una protesis prolonga la supervivencia en comparacion con la insercion sola de una protesis. La radioterapia puede aliviar el dolor y contribuir a la descompresion biliar. Hay una respuesta limitada a la quimioterapia, por ejemplo, con gemcitabina. En general, el pronostico es malo; unos cuantos pacientes sobreviven mas de 12 meses despues de la intervencion. Aunque suele considerarse que el colangiocarcinoma es una contraindicacion para el trasplante hepatico porque reaparece con rapidez el tumor, se han publicado tasas de supervivencia a cinco anos de 75% en pacientes con colangiocarcinoma en etapas I y II que se someten a quimiorradiacion y laparotomia exploradora seguida de trasplante de higado. En enfermos cuya afectacion progresa a pesar del tratamiento, son esenciales esfuerzos meticulosos en el cuidado paliativo

 Cuándo referir Todos los pacientes con carcinoma de las vias biliares deben referirse con un especialista.