2015/09/08

CARCINOMA HEPATOCELULAR

 CARCINOMA HEPATOCELULAR En los países occidentales suele ser una complicación de la cirrosis. _ Las características distintivas en la CT y MRI, así como la fetoproteína α sérica alta, pueden evitar la necesidad de una biopsia para confirmación.
 Generalidades
Las neoplasias malignas del higado que se originan en las celulas parenquimatosas se denominan carcinomas hepatocelulares; aquellas que surgen en las celulas ductulares se llaman colangiocarcinomas. Los carcinomas hepatocelulares se acompanan de cirrosis en 80% de los casos.
 Las tasas de incidencia han aumentado con rapidez (el doble desde 1978) en Estados Unidos y otros paises occidentales, tal vez por la prevalencia creciente de cirrosis por hepatitis C cronica y hepatopatia grasa no alcoholica. En paises occidentales, los factores de riesgo para carcinoma hepatocelular en personas con cirrosis conocida son genero masculino, edad >55 anos (aunque ha habido un aumento en el numero de casos en sujetos mas jovenes), grupo etnico asiatico o hispano, antecedente en un familiar de primer grado, sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo (en mujeres), infeccion por HCV, resultado positivo para HBsAg y anti-HBc, tiempo de protrombina <75% del control, recuento plaquetario bajo y aumento en la saturacion de transferrina serica. En Africa y la mayor parte de Asia, la hepatitis B tiene importancia etiologica especial, mientras que en los paises occidentales y Japon, la hepatitis C (en particular el genotipo 1b y a veces en combinacion con infeccion “oculta” por HBV) y la cirrosis alcoholica son los factores de riesgo mas frecuentes. Otras relaciones incluyen hemocromatosis (y tal vez el estado de portador de C282Y), exposicion a aflatoxina (relacionada con mutacion del gen TP53), deficiencia de antiproteasa-α1 (antitripsina α1) y tirosinemia. En pacientes con sindrome metabolico, el carcinoma hepatocelular puede originarse de adenomas hepaticos en ausencia de cirrosis. La evidencia de una relacion con el uso prolongado de anticonceptivos orales no es concluyente. Parece que el consumo de cafe y, en los diabeticos, el uso de estatinas tienen efecto protector.
La va riante fibrolaminar del carcinoma hepatocelular se presenta en mujeres jovenes y se caracteriza por un cuadro histologico distintivo, ausencia de factores de riesgo y evolucion indolente. La exposicion a cloruro de vinilo se relaciona con angiosarcoma hepatico.

 _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas Es posible que no se sospeche la presencia de un carcinoma hepatocelular hasta que se deteriora el estado de un paciente cirrotico que era estable con anterioridad. Los sintomas relacionados son caquexia, debilidad y perdida de peso. La aparicion subita de ascitis, que puede ser sanguinolenta, sugiere trombosis portal o de la vena hepatica por el tumor o hemorragia del tumor necrotico. La exploracion fisica puede mostrar hepatomegalia sensible, en ocasiones con una masa palpable. En Africa, la presentacion tipica en pacientes jovenes es una masa abdominal de expansion rapida. La auscultacion puede revelar un soplo sobre el tumor o un frote cuando el proceso se extiende a la superficie del hígado
. B. Datos de laboratorio Las pruebas de laboratorio indican leucocitosis, en oposicion con la leucopenia observada a menudo en pacientes cirroticos. Es comun la anemia, pero hasta en un tercio de los pacientes puede ser normal o alto el hematocrito debido a la elaboracion de eritropoyetina por el tumor. Un dato frecuente es el aumento subito y sostenido de la fosfatasa alcalina serica en un individuo antes estable. En una gran parte de los casos en areas endemicas se encuentra HBsAg, en tanto que en Estados Unidos se observa anti- HCV hasta en 40% de los casos. La concentracion de fetoproteina α esta elevada hasta en 70% de los sujetos con carcinoma hepatocelular en paises occidentales (aunque la sensibilidad es menor en personas de raza negra y la concentracion no se eleva en presencia del carcinoma hepatocelular fibrolaminar). Sin embargo, a menudo se observan elevaciones tambien en enfermos con hepatitis cronica. La concentracion serica de des-gamma-carboxi protrombina se eleva hasta en 90% de los pacientes con carcinoma hepatocelular, pero tambien puede incrementarse en individuos con deficiencia de vitamina K, hepatitis cronica y cancer metastasico. La glucoforma L3 de la fetoproteina α (AFP-L3) esta en estudio y es probable que no sea sensible para el carcinoma hepatocelular temprano. El estudio citologico del liquido de ascitis rara vez revela celulas malignas.
 C. Imagenología Los estudios de imagen preferidos para determinar la localizacion y vascularidad del tumor son la CT helicoidal de fase multiple y la MRI con realce de contraste. En ocasiones es dificil caracterizar lesiones menores de 2 cm. El reforzamiento de la fase arterial de la lesion seguido de hipointensidad tardia (“lavado”) es muy especifico de carcinoma hepatocelular. La ecografia es menos sensible y depende del operador, pero se utiliza para detectar nodulos hepaticos en personas de alto riesgo. La ecografia con medio de contraste tiene una sensibilidad y especificidad similar a la de la CT helicoidal de fase arterial pero, a diferencia de la CT y MRI, no permite obtener imagenes del higado completo durante la duracion tan corta de la fase arterial. En algunos casos, la ecografia endoscopica puede ser util. La PET se encuentra en estudio.
 D. Biopsia hepática y estadificación La biopsia de higado es diagnostica, aunque se corre el riesgo de diseminar el tumor en el trayecto de la aguja (1 a 3%) y es posible posponerla si los estudios de imagen y las concentraciones de fetoproteina α son diagnosticos (p. ej., fetoproteina α >200 ng/ml y una lesion en masa hipervascular >2 cm en imagenes de un higado cirrotico) o se planifica una reseccion quirurgica. La estadificacion basada en la clasificacion TNM incluye las definiciones siguientes: T0: no existen pruebas de tumor primario; T1: neoplasia solitaria sin invasion vascular; T2: tumor solitario con invasion vascular o multiples tumores, ninguno mayor de 5 cm; T3: multiples tumores de mas de 5 cm o un tumor que incluye una rama mayor de la vena porta o hepatica; y T4: tumores que invaden de manera directa organos contiguos ademas de la vesicula biliar o con perforacion del peritoneo visceral. Por ejemplo, el sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) de estadificacion incluye la etapa Child-Turcotte-Pugh, etapa del tumor y funcion hepatica, y ofrece la ventaja de reunir la etapa total con las modalidades terapeuticas preferidas y una estimacion de la esperanza de vida.
_ Detección y prevención En pacientes con hepatitis B cronica o cirrosis causada por HCV o alcohol, se recomienda la vigilancia del desarrollo del carcinoma hepatocelular. Aunque la medida estandar es la prueba de fetoproteina α y la ecografia cada seis meses, se ha cuestionado el valor de la deteccion con fetoproteina α por su baja sensibilidad. La CT y la MRI se consideran demasiado costosas para la deteccion, pero la sensibilidad de la ecografia para detectar el carcinoma hepatocelular temprano es de solo 63%. El riesgo de carcinoma hepatocelular en un paciente con cirrosis es de 3 a 5% por ano. El diagnostico de carcinoma hepatocelular se establece (sin necesidad de biopsia) para lesiones >2 cm cuando se demuestra el aumento caracteristico en la vascularidad arterial tanto en la CT helicoidal como en la MRI (o en alguna de las dos si la concentracion de fetoproteina α serica es >200 mg/L). En una poblacion de enfermos con cirrosis, mas del 60% de los nodulos <2 cm de diametro detectados en una ecografia de deteccion resultaron ser carcinoma hepatocelular. Los programas masivos de vacunacion contra HBV en paises en desarrollo estan en proceso de reducir las tasas de esta neoplasia. El tratamiento exitoso de la hepatitis C en sujetos con cirrosis disminuye el riesgo subsiguiente de carcinoma hepatocelular.
_ Tratamiento La reseccion quirurgica de carcinomas hepatocelulares solitarios puede producir la curacion, si se conserva la funcion hepatica (clase Child A, tal vez B) y no existe trombosis de la vena porta. En algunos casos se ha practicado reseccion laparoscopica del higado. El tratamiento de la hepatitis viral cronica subyacente, quimioterapia adyuvante y la inmunoterapia adaptativa pueden en ocasiones disminuir las tasas de recurrencia posquirurgica. Puede ser apropiado el trasplante de higado en tumores pequenos no resecables en individuos con cirrosis avanzada, con tasas pu blicadas de supervivencia a cinco anos hasta de 75%. La supervivencia sin recurrencia puede ser mejor con el trasplante de higado respecto de la reseccion en pacientes con cirrosis bien compensada y tumores pequenos (un tumor <5 cm o tres o menos tumoraciones, cada una <3 cm de diametro [criterios de Milan]). Los pacientes con carcinoma hepatocelular en etapa 2 reciben 22 puntos adicionales en la calificacion del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) (cap. 16), lo que incrementa en grado considerable su probabilidad de someterse a un trasplante. Sin embargo, con frecuencia no es practico el trasplante de higado por la escasez de organos donados, y en estos casos puede considerarse el trasplante de higado de donante vivo. Los pacientes con tumores mas grandes (3 a 5 cm), fetoproteina α serica ≥455 ng/ml o puntuacion de MELD ≥20 tienen una supervivencia muy reducida despues del trasplante. No esta demostrado que el octreotido de accion prolongada, la quimioterapia y el tratamiento hormonal con tamoxifen prolonguen la supervivencia, pero la quimioembolizacion arterial transcateter, la quimioinfusion arterial transcateter y la radioembolizacion transarterial a traves de la arteria hepatica son paliativas y pueden prolongar la supervivencia en pacientes con un tumor grande o multifocal en ausencia de diseminacion extrahepatica. La quimioinfusion arterial transcateter y la radioembolizacion transarterial son adecuadas para pacientes con trombosis de la vena porta. La inyeccion de alcohol absoluto, la ablacion con radiofrecuencia, la crioterapia o la ablacion con microonda de tumores pequenos (<2 cm) pueden prolongar la supervivencia en individuos que no son elegibles para reseccion; tales intervenciones sirven de “puente” para el trasplante de higado. La ablacion con radiofrecuencia es superior a la inyeccion de alcohol en los tumores mayores de 2 cm de diametro y se puede realizar despues de quimioembolizacion arterial transcateter en algunos casos. El sorafenib (inhibidor oral de multicinasa, cinasa Raf, VEGF y receptores de factor de crecimiento derivado de plaquetas [y otros]) prolonga la supervivencia promedio, ademas del intervalo hasta observar deterioro radiografico a los tres meses en los pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado. En estos sujetos, el tratamiento tradicional es el sorafenib. Se encuentran en estudio nuevas tecnicas de quimioterapia y radiacion (“radioembolizacion”), las estrategias biologicas novedosas (p. ej., bortezomib, un inhibidor del proteasoma; agentes antiangiogenesis; otros inhibidores de la senalizacion de factores de crecimiento; terapia genica) y las estrategias multimodales. Para sujetos en los que la enfermedad progresa a pesar del tratamiento, o que se presentan con tumores avanzados, con invasion vascular o diseminacion extrahepatica, son esenciales los esfuerzos meticulosos para la atencion paliativa (cap. 5). Es posible que estos pacientes presenten dolor intenso por la expansion de la capsula hepatica por el tumor y requieren esfuerzos concertados para el tratamiento del dolor que incluyen uso de opioides _

Pronóstico En Estados Unidos, las tasas de supervivencia general a uno y cinco anos para pacientes con carcinoma hepatocelular son 23 y 5%, respectivamente. Las tasas de supervivencia a cinco anos se elevan a 56% para los sujetos con enfermedad localizada resecable (T1, T2, algunos T3 y T4M; N0, M0), pero es nula para los enfermos con tumor localizado imposible de extirpar o en etapa avanzada. Contrario a la opinion habitual, la variante fibrolaminar no tiene mejor pronostico que el carcinoma hepatocelular convencional sin cirrosis. _ Cuándo referir Todos los pacientes con carcinoma hepatocelular deben referirse con un especialista.

No hay comentarios.:

Publicar un comentario

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD