DISFUNCIONES ERÉCTIL Y SEXUAL MASCULINAS

DISFUNCIONES ERÉCTIL Y SEXUAL MASCULINAS

La disfunción eréctil tiene causas orgánicas y psicógenas. _ La disfunción eréctil orgánica constituye en ocasiones un signo temprano de enfermedad cardiovascular y se debe investigar. _ Su frecuencia aumenta con la edad.

Generalidades

La disfunción eréctil se define como la incapacidad continua para lograr y mantener una erección del pene lo suficientemente rígida para el desempeño sexual. Esta condición afecta a cerca de 30 millones de estadounidenses, y su incidencia se relaciona con la edad. Aproximadamente 52% de los hombres entre 40 y 70 años de edad experimentan disfunción eréctil. La mayor parte de los casos tienen una causa orgánica más que psicógena. La erección masculina normal es un fenómeno neurovascular que depende de la inervación autonómica y somática peniana conservada, de la musculatura lisa y estriada de los cuerpos cavernosos, así como del piso pélvico, y de un flujo sanguíneo arterial proveniente de las arterias pudendas. La erección se consigue y se mantiene por el incremento del flujo sanguíneo, la relajación activa de la musculatura lisa de los sinusoides contenidos en los cuerpos cavernosos del pene e incremento en la resistencia venosa.

La contracción de los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos resulta en mayor rigidez del pene con presiones intracavernosas que exceden por mucho la presión arterial sistólica. El óxido nítrico es un neurotransmisor clave, el cual inicia y sostiene la erección; sin embargo, otras moléculas contribuyen también como son la acetilcolina, las prostaglandinas y el péptido intestinal vasoactivo. La disfunción sexual masculina se manifiesta de diversas formas y son necesarios los antecedentes médicos del paciente para clasificarla y tratarla en forma adecuada. Los andrógenos influyen en gran medida en el deseo sexual de los varones. La ausencia de libido indica una deficiencia androgénica de origen hipotalámico, hipofisario o testicular. La ausencia de erecciones es secundaria a causas arteriales, venosas, neurógenas o psicógenas. Diversas enfermedades dañan uno o más de estos mecanismos. La disfunción endotelial, que se define por la menor biodisponibilidad de óxido nítrico con el deterioro ulterior de la vasodilatación arterial, merece especial atención puesto que al principio se acompaña de disfunción eréctil y con posterioridad degenera en un problema cardiovascular ateroesclerótico más generalizado y grave. Además, numerosos fármacos, como antihipertensores y antidepresivos, se acompañan de disfunción eréctil. Es importante establecer si el paciente tiene erecciones normales por la mañana o durante el sueño. Si esto ocurre, es menos probable que se trate de una causa orgánica. La pérdida gradual de las erecciones es más sugestiva de un origen orgánico. La capacidad de obtener una erección pero no de mantenerla constituye algunas veces el primer signo de disfunción endotelial. La ausencia de emisión seminal o aneyaculación es secundaria a deficiencia androgénica puesto que disminuyen las secreciones prostáticas y de las vesículas seminales acompañadas de desnervación simpática como resultado de diabetes mellitus o de operaciones retroperitoneal o pélvica. La eyaculación retrógrada es consecuencia de una alteración mecánica del cuello vesical, en particular después de la resección transuretral de la próstata, del tratamiento con bloqueadores α o por desnervación simpática. Si la libido y la erección se encuentran íntegras, la ausencia de orgasmo suele ser de origen psicológico. La eyaculación prematura se define cuando una persona eyacula de manera persistente y recurrente con mínima estimulación antes que lo desee (se asocia con malestar); puede ser primaria o secundaria. La primaria por lo general es de origen psicógeno y en la historia clínica se puede elucidar la presencia de otra pareja sexual, expectativas irracionales acerca del desempeño sexual, o trastornos afectivos. La secundaria es causada por la disfunción eréctil y puede corregirse con el tratamiento para disfunción eréctil.

_ Manifestaciones clínicas A.

Signos y síntomas La disfunción eréctil debe distinguirse de diversos trastornos de la eyaculación, la libido, el orgasmo y de deformidad del pene. Se debe averiguar la gravedad de la disfunción (lograr la erección frente a mantenerla; crónica, ocasional o circunstancial) y su frecuencia. Dentro del interrogatorio se investiga el antecedente de hiperlipidemia, hipertensión, depresión, enfermedades neurológicas, diabetes mellitus, nefropatía crónica y trastornos endocrinos, así como afectaciones cardiacas o vasculopatías periféricas. Los pacientes con traumatismos, cirugía o radiación de la pelvis se encuentran en mayor risgo de disfunción eréctil. La deformidad del pene o la presencia de una curvatura que impide el coito normal requieren de atención especial ya que puede ser indicio de una enfermedad de Peyronie, lo cual puede complicar el tratamiento. Deben observarse los efectos de los fármacos, puesto que 25% de los casos de disfunción eréctil es de origen farmacológico. Asimismo, debe investigarse el consumo de drogas recreativas, alcohol y tabaco, dado que elevan el riesgo de padecer disfunción sexual. Durante la exploración física se examinan las características sexuales secundarias. También se realiza un examen motor y sensitivo y se palpan y cuantifican las pulsaciones vasculares de las extremidades inferiores. Los genitales se examinan para reconocer la presencia de cicatrices penianas o formación de placas (enfermedad de Peyronie), además de cualquier anomalía en el tamaño o consistencia de los testículos.

 B. Datos de laboratorio Los análisis comprenden biometría hemática completa, perfil de lípidos y glucemia en ayuno, testosterona y prolactina. Los pacientes con anormalidades de la testosterona o prolactina se someten a una valoración más detallada con medición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) para distinguir la disfunción hipotalámica-hipofisaria de la insuficiencia testicular.

C. Estudios especiales Estudios ulteriores se solicitan con base en los objetivos y antecedentes del paciente y se realizan cuando no se conocen las causas. Las disfunciones eréctil orgánica y psicógena pueden diferenciarse en general por los antecedentes del paciente, donde los varones con disfunción eréctil psicógena manifiestan erecciones matutinas o nocturnas normales o bien que su problemática es situacional. Si la diferencia aún no es clara, se pueden obtener mayores indicios de la causa utilizando el estudio de tumescencia peniana nocturna, donde la frecuencia y la rigidez de las erecciones se registran por medio de un dispositivo de medición de la tensión atado al pene antes del sueño. Los pacientes con una disfunción eréctil psicógena tendrán erecciones nocturnas con frecuencia y rigidez adecuadas. Los pacientes con respuesta inadecuada a fármacos orales pueden someterse a valoraciones adicionales con inyecciones directas en el pene con sustancias vasoactivas. Estos medicamentos (prostaglandina E1, papaverina, fentolamina o una mezcla de medicamentos) inducen la erección en varones con sistema vascular intacto. Las personas que responden con una erección rígida no requieren más valoraciones vasculares. Están indicadas pruebas vasculares adicionales en pacientes que no tuvieron erección con la inyección en el pene o bien en aquellos elegibles para cirugía vascular reconstructiva. Algunas de éstas son la ecografía dúplex, ecografía de los cuerpos cavernosos y la arteriografía de las arterias pudendas, ya que con ellas es posible distinguir si la disfunción es arterial o venosa, lo que ayuda a predecir qué paciente podría beneficiarse de una cirugía vascular.

 Tratamiento La mayoría de los varones que padecen disfunción eréctil pueden tratarse de manera satisfactoria con alguno de los procedimientos que se describen a continuación. Los varones con una disfunción eréctil psicógena podrían beneficiarse de una terapia sexual cognitiva conductual.

A.    Sustitución hormonal Los individuos con hipogonadismo demostrado que se han sometido a una valoración endocrina, y en los que se ha descartado la posibilidad de cáncer prostático por medio del antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen) y tacto rectal, pueden recibir testosterona. Si bien este tratamiento no induce cáncer de próstata, la concentración de PSA se eleva, por lo que se debe vigilar cuando menos una vez al año, además del tacto rectal

B.    . B. Tratamiento vasoactivo La estimulación sexual con la liberación ulterior de óxido nítrico a partir de los nervios parasimpáticos y el endotelio inicia la erección del pene. El óxido nítrico penetra en las células del músculo liso, aumenta el monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) que regula el secuestro de calcio y la hiperpolarización celular. La fosfodiesterasa 5 (PDE-5) degrada al cGMP y estimula la flacidez del pene

. 1. Agentes orales. El sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo inhiben la PDE-5, permiten que el cGMP funcione libremente, lo que a su vez permite el flujo sostenido de sangre hacia el pene. Todos estos fármacos son similares en su tasa de eficacia; algunos pacientes que no responden al algún inhibidor de PDE-5 pueden tener respuesta a otro agente. Los fármacos tienen diferencias en la afinidad al receptor así como en sus propiedades farmacocinéticas; por tanto, tienen duración variable en su actividad y efectos secundarios. Cada fármaco se instituye a la menor dosis y se ajusta hasta obtener el efecto deseado. Carecen de efectos sobre la libido y el priapismo es muy raro. Su efecto aditivo sobre los nitratos en ocasiones genera una reducción exagerada de la precarga cardiaca e hipotensión; por lo tanto, están contraindicados en pacientes que reciben nitroglicerina o nitratos. Asimismo, en los sujetos bajo estudio por dolor torácico agudo se debe conocer si consumen algún inhibidor de la PDE-5 antes de administrar nitroglicerina. La ateroesclerosis fija del sistema aortoiliaco se relaciona con eficacia disminuida de estos fármacos. La combinación de los inhibidores de la PDE-5 con receptores de los bloqueadores α (que podría prescribirse en pacientes con síntomas de las vías urinarias inferiores) puede causar una mayor reducción de la presión sanguínea sistémica que cuando los inhibidores de la PDE-5 se administran solos. Sin embargo, estas dos clases de fármacos pueden combinarse de manera segura si se titulan en forma gradual y por etapas. En ciertos pacientes, se podría requerir la combinación de inhibidores de la PDE-5 con remplazo hormonal de testosterona, ya que pueden ser necesarias concentraciones óptimas de andrógenos para que la musculatura peniana responda completamente a los fármacos vasoactivos. 2. Fármacos inyectados. La inyección directa con prostaglandinas vasoactivas con o sin papaverina o fentolamina en el pene es uno de los métodos aceptados para algunos pacientes con disfunción eréctil. Las inyecciones se aplican con una jeringa para tuberculina o algún otro dispositivo dosificado. La inyección se aplica en la base y cara lateral del pene para no lesionar los vasos superficiales situados en la cara anterior. Las complicaciones son raras pero comprenden equimosis, mareo, dolor local, fibrosis, priapismo e infección. También se pueden administrar prostaglandinas vasoactivas (alprostadilo) a través de un supositorio uretral, pero son un poco menos eficaces. La erección prolongada requiere atención médica inmediata para prevenir disfunción eréctil y fibrosis de los tejidos cavernosos. El tratamiento inicial comprende aspiración de la sangre del pene o inyección de algún simpaticomimético (adrenalina o fenilefrina); si estas maniobras fracasan, se realiza un cortocircuito quirúrgico para drenar sangre del cuerpo cavernoso.

C. Mecanismos de erección por vacío Los mecanismos de erección por vacío inducen la erección al crear un vacío alrededor del pene, lo que sustrae sangre hacia el cuerpo cavernoso. Una vez que se logra la tumefacción deseada, se coloca un anillo compresivo en la base para evitar la pérdida de la erección y se retira el cilindro. Dichos dispositivos son muy eficaces, sin importar la causa de la disfunción eréctil; sin embargo, son difíciles de manejar, lo que hace que tengan una alta tasa de abandono en su uso. Las complicaciones son poco comunes.

D. Prótesis penianas Las prótesis se colocan en ambos cuerpos cavernosos; pueden ser semirrígidas, maleables o insuflables. Se elaboran en diversos tamaños y diámetros. Incluso para los varones con función eréctil normal, el pene permanece flácido el 90% del tiempo; es por ello que los dispositivos inflables pueden dar una apariencia más natural como mejor funcionalidad. Las complicaciones son poco comunes, pero comprenden fallas mecánicas, infecciones y lesión de las estructuras anatómicas adyacentes durante la operación.

E. Reconstrucción vascular Los pacientes con trastornos del sistema arterial son elegibles para varias formas de reconstrucción arterial, incluidas la endarterectomía y la dilatación con globo en caso de oclusión arterial proximal, y procedimientos de derivación que emplean segmentos arteriales (epigástrica) o venosos (vena dorsal profunda) para la oclusión distal. Los sujetos con trastornos venosos pueden tratarse con ligadura de ciertas venas (vena dorsal profunda o las venas emisarias) o los pilares de los cuerpos cavernosos. La experiencia con procedimientos reconstructivos vasculares aún es escasa; muchos individuos sometidos a este tratamiento no alcanzan una erección rígida.