HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Síntomas de obstrucción o irritación durante la micción. _ Es probable percibir crecimiento prostático en el examen rectal. _ Ausencia de infección urinaria, trastorno neurológico, estenosis, neoplasia maligna prostática o vesical.

Generalidades

justify;">  La hiperplasia prostática benigna es el tumor benigno más frecuente en los varones y su incidencia se relaciona con la edad. La prevalencia de hiperplasia prostática benigna en estudios de necropsia se incrementa desde cerca de 20% entre varones de 41 a 50 años de edad hasta 50% entre los de 51 a 60, y más de 90% entre los mayores de 80 años. Aunque la evidencia clínica de la enfermedad es menos frecuente, los síntomas de obstrucción prostática también están relacionados con la edad. A los 55 años, cerca de 25% de los varones refiere síntomas obstructivos durante la micción. A los 75 años de edad, 50% de los varones padece disminución de la fuerza y calibre del chorro de la orina. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperplasia prostática benigna no se conocen bien. Algunos estudios sugieren una predisposición genética y en otros se han reconocido diferencias raciales. Cerca de la mitad de los varones menores de 60 años de edad que se someten a intervención quirúrgica por hiperplasia prostática benigna tiene una forma hereditaria de la enfermedad. Es más probable que esta forma sea un rasgo autosómico dominante y los familiares en primer grado de estos pacientes tienen un riesgo relativo casi cuatro veces mayor. _

 Manifestaciones clínicas

 A. Síntomas Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna pueden dividirse en obstructivos e irritativos. Los primeros incluyen vacilación, descenso de la fuerza y calibre del chorro, sensación de vaciamiento vesical incompleto, micción doble (orinar una segunda vez en menos de 2 h), pujo para orinar y goteo posmiccional. Los síntomas de irritación incluyen urgencia, polaquiuria y nicturia. El índice sintomático de la American Urological Association (AUA) (cuadro 23-4) tal vez sea el recurso individual más importante para valorar a los pacientes con este trastorno y debe calcularse en todos los enfermos antes de iniciar el tratamiento. Las respuestas a siete preguntas cuantifican la gravedad de las molestias obstructivas o irritativas en una escala de 0 a 5. Por lo tanto, la calificación varía de 0 a 35, en gravedad creciente de los síntomas. Debe efectuarse un interrogatorio detallado orientado a las vías urinarias para descartar otras posibles causas de síntomas, como cáncer prostático o trastornos no relacionados con la próstata, como infección urinaria, vejiga neurógena o estenosis uretral.

B. Signos Siempre se debe realizar exploración física, tacto rectal y valoración neurológica dirigida. Se observa el tamaño y consistencia de la próstata, pero el tamaño no se relaciona con la intensidad de los síntomas ni el grado de obstrucción. La hiperplasia prostática benigna casi siempre produce crecimiento liso, firme y elástico de la próstata. La presencia de induración debe alertar al médico ante la posibilidad de cáncer, por lo que es necesaria una valoración adicional (p. ej., PSA, ecografía transrectal y biopsia). Debe practicarse exploración de la parte inferior del abdomen para valorar si la vejiga está distendida.

C. Datos de laboratorio Debe realizarse un examen general de orina para descartar infección y hematuria. La medición de PSA sérica se considera opcional, aunque la mayoría de los médicos la incluye en la valoración inicial, sobre todo si la esperanza de vida es mayor de 10 años. Sin duda, el PSA aumenta la capacidad para detectar cáncer prostático en comparación con el tacto rectal solo; empero, como existe una superposición notoria entre las concentraciones que se observan en la hiperplasia prostática benigna y el cáncer prostático, su empleo aún es controvertido (véase más adelante la sección sobre la detección del cáncer prostático).

D. Imagenología Los estudios de imagen de las vías urinarias superiores (CT o ecografía renal) sólo se recomiendan en presencia de enfermedad urinaria concomitante o complicaciones de la hiperplasia prostática benigna (p. ej., hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal, antecedente de litiasis).

E. Cistoscopia No se recomienda la cistoscopia para establecer la necesidad de tratamiento, sino para ayudar a decidir la conducta quirúrgica en sujetos que optan por el tratamiento con penetración corporal.

F. Pruebas adicionales Las cistometrías y los perfiles urodinámicos deben reservarse para individuos con sospecha de enfermedad neurológica o malos resultados en la operación prostática. La medición de la velocidad de flujo, la cuantificación del volumen residual de orina y los estudios de presión-flujo se consideran opcionales. _

 Diagnóstico diferencial La presencia de un antecedente de instrumentación uretral, uretritis o traumatismo indica que debe descartarse estenosis uretral o contractura del cuello vesical. La hematuria y el dolor se relacionan a menudo con cálculos vesicales. El carcinoma prostático puede detectarse por las anomalías en el tacto rectal o el incremento del PSA (véase Cáncer prostático en el capítulo 39). Una infección urinaria simula los síntomas irritativos de la hiperplasia prostática benigna y es fácil de identificar con el análisis y cultivo de orina; sin embargo, dicha infección también puede ser complicación de la hiperplasia prostática benigna. El carcinoma vesical, en especial el carcinoma in situ, también se manifiesta con molestias irritativas durante la micción, pero el análisis urinario casi siempre muestra evidencia de hematuria (véase Cáncer vesical en el capítulo 39). Los pacientes con vejiga neurógena también pueden tener muchos de los signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna. No obstante, a menudo seencuentra un antecedente de enfermedad neurológica, apoplejía, diabetes o lesión medular; en la exploración física se observa disminución de la sensibilidad perineal o la extremidad inferior o bien alteraciones en el tono del esfínter rectal o el reflejo bulbocavernoso. Las alteraciones simultáneas de la función intestinal (estreñimiento) también sugieren la posibilidad de un trastorno neurológico. _

Tratamiento Existen lineamientos de práctica clínica para la valoración y tratamiento de pacientes con hiperplasia prostática benigna (fig. 23-2). Después de la valoración, como se describió antes, deben ofrecerse a los pacientes varias formas de tratamiento para la hiperplasia prostática benigna. Se les recomienda consultar con el médico de atención primaria y tomar una decisión con base en la eficacia relativa y los efectos secundarios de las opciones terapéuticas (cuadro 23-5). Aquellos sujetos con síntomas leves (calificaciones AUA de 0 a 7) deben tratarse de manera conservadora. Las indicaciones absolutas para las medidas quirúrgicas son retención urinaria resistente al tratamiento (cuando falla por lo menos un intento para retirar el catéter), divertículos vesicales grandes o cualquiera de las secuelas siguientes que se manifiestan en la hiperplasia prostática benigna: infección urinaria recurrente, hematuria macroscópica recurrente, cálculos vesicales o insuficiencia renal crónica.

A. Vigilancia El riesgo de progresión o complicaciones es incierto. Sin embargo, en varones con enfermedad sintomática está claro que la progresión es inevitable y que algunos individuos experimentan mejoría espontánea o resolución de los síntomas. Los estudios retrospectivos sobre la evolución de la hiperplasia prostática benigna suelen tener sesgos, en parte por la selección de los pacientes y también por el tipo y duración del periodo de vigilancia. Se han publicado muy pocos estudios prospectivos que valoren la evolución de la enfermedad. Una serie pequeña demostró que cerca de 10% de los varones sintomáticos progresa a la retención urinaria, mientras que 50% presenta mejoría notable o resolución de los síntomas. Se publicó un estudio grande con asignación al azar que compara la finasterida con placebo en varones con enfermedad sintomática moderada a intensa y crecimiento prostático detectado por tacto rectal. Los pacientes del grupo placebo tuvieron un riesgo de 7% de desarrollar retención urinaria en cuatro años. Los varones con síntomas moderados o intensos también pueden tratarse de esta forma si así lo deciden. No se ha definido el intervalo óptimo de seguimiento y tampoco los parámetros de valoración específicos para la intervención

B. Tratamiento médico 1. Bloqueadores a. Los bloqueadores α pueden clasificarse de acuerdo con su selectividad por los receptores y su vida media (cuadro 23-6). La prazosina es eficaz, pero es necesario ajustar la dosis y administrarla dos veces al día. Los efectos colaterales típicos incluyen hipotensión ortostática, mareo, cansancio, eyaculación retrógrada, rinitis y cefalea. Los bloqueadores α de acción prolongada permiten una dosificación de una sola vez al día, sin embargo su titulación es necesaria debido a que los efectos secundarios son similares a aquellos observados con prazosina. La terazosina mejora los síntomas y en muchos estudios es mejor que el placebo o la finasterida. La terazosina se inicia con una dosis oral de 1 mg durante tres días, se incrementa a 2 mg durante 11 días y luego a 5 mg por vía oral diarios. Si es necesario, se aumenta a 10 mg por vía oral cada día. La doxazosina se inicia con 1 mg por vía oral cada día por siete días, se aumenta a 2 mg diarios por siete días más y luego a 4 mgdiarios. Si es necesario, la dosis puede incrementarse a 8 mg diarios por vía oral. La alfuzosina es un bloqueador α de acción prolongada; se administra en dosis de 10 mg por vía oral una vez al día y no requiere ajuste posológico. Los receptores α1a se localizan en la próstata y el cuello vesical. El bloqueo selectivo de estos receptores genera menos efectos secundarios que el tratamiento con bloqueadores α (hipotensión ortostática, mareo, rinitis y cefalea), lo que evita la necesidad de ajustar la dosis. La dosis de tamsulosina es de 0.4 mg por vía oral al día, que se toma 30 min después de una comida. Se han realizado varios estudios con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo y placebo, que comparan terazosina, doxazosina, tamsulosina y alfuzosina con placebo. Todos los fármacos mostraron seguridad y eficacia. 2. Inhibidores de la reductasa 5a. La finasterida es un inhibidor de la reductasa 5α que bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. Este fármaco actúa sobre el componente epitelial de la próstata, lo que deriva en disminución del tamaño glandular y mejoría sintomática. Se necesitan seis meses de tratamiento para obtener los efectos máximos en el tamaño prostático (reducción de 20%) y mejoría sintomática. Se han llevado a cabo varios estudios con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo y placebo, que comparan la finasterida con el placebo. La eficacia, seguridad y durabilidad se establecieron bien. Sin embargo, la mejoría sintomática sólo se observa en personas con crecimiento prostático (>40 ml mediante estudio ecográfico). Los efectos secundarios incluyen disminución de la libido, descenso del volumen eyaculado y disfunción eréctil. Las concentraciones séricas de PSA se reducen en cerca de 50% en sujetos que reciben finasterida. Por lo tanto, para comparar con niveles anteriores al tratamiento deben duplicarse las concentraciones séricas de PSA que se obtengan en el paciente que ingiere finasterida. Un informe sugiere que el tratamiento con finasterida puede disminuir la incidencia de retención urinaria y la necesidad de tratamiento quirúrgico en varones con crecimiento prostático y síntomas moderados a intensos. Mientras más grande sea la próstata después de 40 ml, mayor es la disminución aparente del riesgo relativo. Sin embargo, aún no se establece la identificación óptima de los pacientes apropiados para el tratamiento profiláctico. La dutasterida es un inhibidor de la reductasa 5α bien tolerado cuya eficacia parece ser similar a la obtenida con la finasterida; la dosis es de 0.5 mg por vía oral al día. Tanto la finasterida como la dutasterida han mostrado evidencia de ser agentes quimiopreventivos eficaces para el cáncer de próstata en estudios clínicos largos y con asignación al azar. La reducción de 25% en el riesgo fue observado en varones con bajo y alto riesgo para cáncer de próstata. 3. Tratamiento combinado. El Veterans Administration Cooperative Trial con cuatro grupos comparó placebo, finasterida sola, terazosina sola y la combinación de finasterida con terazosina. Participaron más de 1 200 individuos y sólo se observaron descensos significativos de las calificaciones sintomáticas y aumentos de la velocidad de flujo urinario en los grupos que incluían terazosina. Sin embargo, el tamaño grande de la próstata no fue un criterio de ingreso; en realidad, el tamaño prostático en este estudio fue mucho menor al de estudios controlados previos que emplearon finasterida (32 contra 52 ml). Otros estudios con asignación al azar con un grupo con placebo que compararon finasterida con placebo en varones con síntomas de vías urinarias bajas y próstata grande mostraron que la finasterida es útil para atenuar los síntomas, aumentar la velocidad del flujo urinario y reducir el riesgo de complicaciones secundarias a la hiperplasia prostática benigna, además de disminuir la cantidad de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico por esta razón. El estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms es un estudio grande, con asignación al azar, con grupo testigo y placebo, que comparó finasterida, doxazosina, la combinación de ambas y placebo en 3 047 varones observados durante un promedio de 4.5 años. El tratamiento combinado prolongado con doxazosina y finasterida fue seguro y redujo el riesgo de progresión clínica de la hiperplasia prostática benigna mucho más que la administración de cualquiera de los fármacos solos. El tratamiento combinado y la finasterida sola redujeron el riesgo a largo plazo de retención urinaria aguda y la necesidad de tratamiento con penetración corporal. El esquema combinado implicó el riesgo de efectos secundarios adicionales y el costo de dos fármacos. 4. Fitoterapia. La fitoterapia es el uso de plantas o extractos vegetales con fines médicos. Su empleo en la hiperplasia prostática benigna es popular en Europa desde hace años y su uso en Estados Unidos ha crecido como resultado del entusiasmo de los pacientes. El empleo de varias plantas, como la baya de la palma enana americana, la corteza de Pygeum africanum, la raíz de Echinacea purpurea e Hypoxis rooperi, extracto de polen y hojas del álamo temblón, se ha popularizado. Se desconocen los mecanismos de acción de estos agentes. Un estudio prospectivo, con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo y placebo, llevado a cabo en 2006 reveló que no hubo mejoría alguna en los síntomas, la velocidad de flujo urinario o la calidad de vida entre varones con hiperplasia prostática benigna que recibieron tratamiento con palma enana americana en comparación con placebo.

C. Tratamiento quirúrgico convencional

1. Resección transuretral de la próstata (TURP, transurethral resection of the prostate). Hasta 95% de las prostatectomías puede realizarse por vía endoscópica. La mayor parte de estos procedimientos se practica con bloqueo epidural y es necesaria la hospitalización uno a dos días. Las calificaciones sintomáticas y la mejoría de la velocidad de flujo se acentúan después de la TURP respecto de cualquier técnica con penetración corporal mínima; empero, la estancia en el hospital es mayor. Existe mucha controversia acerca de los posibles índices de morbilidad y mortalidad más altos relacionados con la TURP en comparación con la operación abierta, pero es probable que los índices más altos que se observaron en un estudio se relacionen con enfermedades concomitantes más importantes entre los pacientes con TURP que entre aquellos sometidos a una operación abierta. Varios estudios más no pudieron confirmar la diferencia en la mortalidad cuando se controlaron la edad y las enfermedades concomitantes. Los riesgos de la TURP son eyaculación retrógrada (75%), disfunción eréctil (5 a 10%) e incontinencia urinaria (<1%). Las complicaciones incluyen hemorragia, estenosis uretral o contractura del cuello vesical, perforación de la cápsula prostática con extravasación y, si ésta es grave, síndrome de resección transuretral, que es un estado hipervolémico e hiponatriémico secundario a la absorción de la solución hipotónica para irrigación. Las manifestaciones clínicas de este síndrome son náusea, vómito, confusión, hipertensión, bradicardia y trastornos visuales. El riesgo de síndrome de resección transuretral aumenta cuando el tiempo quirúrgico es mayor de 90 min. El tratamiento incluye la administración de diuréticos y, en casos graves, solución salina hipertónica (véase Hiponatriemia,

2. Incisión transuretral de la próstata (TUIP, transurethral incision of the prostate). Los individuos con síntomas moderados a intensos y próstata pequeña tienen a menudo hiperplasia de la comisura posterior o “cuello vesical elevado”. Muchas veces, estos pacientes se benefician de la incisión prostática. El procedimiento es más rápido y se acompaña de menos morbilidad que la TURP. Los resultados en sujetos bien seleccionados son similares, aunque se refiere un índice menor de eyaculación retrógrada (25%). 3. Prostatectomía abierta simple. Cuando la próstata es demasiado grande para extirparla por vía endoscópica, es necesaria la enucleación abierta. El término “demasiado grande” depende de la experiencia del cirujano con la TURP. Las glándulas con pesos superiores a 100 g casi siempre se consideran para enucleación abierta. Además del tamaño, otras indicaciones relativas para la prostatectomía abierta incluyen divertículo vesical o cálculo vesical concomitantes y la posibilidad de adoptar o no la posición en litotomía dorsal. La prostatectomía abierta puede realizarse por vía suprapúbica o retropúbica. La prostatectomía suprapúbica simple se lleva a cabo con técnica transvesical y es el procedimiento de elección cuando hay alguna alteración vesical adjunta. Después de retirar el adenoma se insertan un catéter uretral y uno suprapúbico antes de cerrar. En la prostatectomía retropúbica simple no se ingresa a la vejiga, sino que se traza una incisión transversal en la cápsula quirúrgica de la próstata y se lleva a cabo la enucleación del adenoma como se describió antes. Al final del procedimiento sólo se necesita un catéter uretral.

D. Tratamiento con mínima penetración corporal

1. Tratamiento con láser. Se han utilizado varias técnicas de necrosis por coagulación. La prostatectomía transuretral con láser se realiza con la guía de la ecografía transrectal. El instrumento se coloca en la uretra y se utiliza ecografía transrectal para dirigir el dispositivo mientras se aplica tracción del cuello de la vejiga al vértice. La profundidad del tratamiento se vigila con la ecografía. La mayoría de los urólogos prefiere las técnicas con láser con visualización directa. La necrosis por coagulación con visualización se realiza bajo control cistoscópico; se corta con la fibra láser a través del tejido prostático en varias áreas designadas, de acuerdo con el tamaño y la configuración de la glándula. Se han descrito técnicas en cuadrantes y en segmentos de 60° para los lóbulos laterales, con tratamientos adicionales dirigidos al lóbulo mediano crecido. Las técnicas de coagulación no ocasionan un defecto visual inmediato en la uretra prostática y el tejido se desprende durante varias semanas y hasta tres meses después del procedimiento. Las técnicas de ablación por contacto con visualización requieren más tiempo en el quirófano porque la fibra se coloca en contacto directo con el tejido prostático, el cual se vaporiza. La fotovaporización prostática, una técnica láser alternativa, utiliza láser KTP de alto poder. Se produce un defecto inmediato en la uretra prostática, similar al que se observa en la resección transuretral de la próstata. En el tratamiento intersticial con láser se colocan fibras de manera directa en la próstata, casi siempre bajo control cistoscópico. Los síntomas irritativos urinarios pueden ser menores en estos pacientes, ya que se respeta la mucosa y el cuerpo resorbe el tejido prostático y no se desprende. Las ventajas de la operación con láser incluyen hemorragia mínima, aparición infrecuente del síndrome de resección transuretral, la posibilidad de tratar a sujetos que reciben anticoagulantes y la naturaleza ambulatoria del procedimiento. Las desventajas son la falta de tejido para estudio histopatológico, tiempo más prolongado de cateterismo posoperatorio, molestias de irritación urinaria más frecuentes y el costo de las fibras láser y generadores. Se necesitan estudios grandes, multicéntricos y con asignación al azar y seguimiento a largo plazo para comparar la intervención prostática láser con la TURP y otras formas quirúrgicas de mínima invasión. 2. Ablación prostática transuretral con aguja (TUNA, transurethral needle ablation of the prostate). En este procedimiento se usa un catéter uretral de diseño especial que se introduce en la uretra. Luego se despliegan agujas intersticiales de radiofrecuencia desde la punta del catéter y perforan la mucosa de la uretra prostática. Después se aplican radiofrecuencias para calentar el tejido, lo que produce necrosis por coagulación. El crecimiento en el cuello vesical y el lóbulo medio no se tratan bien con esta técnica. Se obtiene mejoría subjetiva y objetiva de la micción. En estudios con asignación al azar que comparan la ablación prostática transuretral con aguja con la TURP se observa mejoría similar cuando se comparan la calidad de vida, la velocidad máxima del flujo urinario y el volumen urinario residual. 3. Electrovaporización prostática transuretral. Esta técnica utiliza un resectoscopio estándar. La corriente de alta densidad produce vaporización del tejido por calor, lo que crea una cavidad en la uretra prostática. Como este dispositivo necesita velocidades de barrido más lentas sobre la uretra prostática y la profundidad de la vaporización es cercana a un tercio de un asa estándar, el procedimiento casi siempre tarda más que la TURP estándar. Son necesarios datos comparativos a largo plazo. 4. Hipertermia. La forma más frecuente de aplicar hipertermia por microondas recurre a un catéter transuretral. Algunos aparatos enfrían la mucosa uretral para disminuir el riesgo de lesión. Sin embargo, si la temperatura no asciende a más de 45°C, el enfriamiento es innecesario. La calificación sintomática y la velocidad de flujo mejoran, pero (como en la operación con láser) se necesitan grandes estudios con asignación al azar y seguimiento a largo plazo para valorar la durabilidad y rentabilidad.