Enfermedad de von
Willebrand
Bases para el
Diagnostico
El trastorno
hemorrágico hereditario más frecuente. _ El factor de von Willebrand agrega las plaquetas y prolonga la
semivida del factor VIII
Generalidades
Hasta 1% de la poblacion tiene niveles bajos del factor de von Willebrand
(vWF, von Willebrand factor). Este es una
glucoproteina multimerica inusualmente grande que se une con su receptor, la
glucoproteina plaquetaria Ib, une las plaquetas entre ellas y las fija a la
matriz subendotelial en el sitio de lesion vascular.
El vWF tambien tiene un sitio para union del factor VIII, con lo
que prolonga su semivida en la circulacion. Entre 75 y 80% de los pacientes con
enfermedad de von Willebrand (vWD) tiene el tipo 1 del trastorno. Es una
anomalia cuantitativa de la molecula vWF que casi nunca se relaciona con una
mutacion causal identificable en el gen que codifica este factor. Entre 15 y
20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD, von Willebrand disease) tiene el tipo 2.
La causa de los tipos 2A y 2B de esta enfermedad es un defecto
cualitativo en la molecula del vWF. Los tipos 2N y 2M del trastorno se deben a
defectos en el vWF que disminuyen la union con el factor VIII y con las
plaquetas, respectivamente. Un dato importante es que la vWD tipo 2N tiene un
cuadro clinico semejante a la hemofilia A, salvo por antecedentes familiares
que muestran afectacion en las mujeres. Los niveles de actividad del factor
VIII son muy bajos; la actividad y el antigeno (Ag) vWF son normales. En la vWD
tipo 2M se observa un patron multimerico normal. La enfermedad tipo 3 es rara;
en esta, la homocigocidad de la mutacion o la heterocigocidad doble producen
concentraciones indetectables de vWF con hemorragia grave en la lactancia o infancia.
Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
Los pacientes con vWD tipo 1 casi siempre tienen hemorragia de tipo
plaquetario leve o moderada (sobre todo en tegumentos y mucosas). Las personas
con el tipo 2 de la enfermedad suelen tener hemorragia moderada a grave que
inicia durante la infancia o adolescencia.
B. Datos de
laboratorio
En el tipo 1 de la vWD, la actividad (por la prueba con cofactor ristocetina)
y el antigeno del factor de von Willebrand son un poco bajos; el patron del
multimero vWF es normal (cuadro 14-11). La prueba de laboratorio para
distinguir entre el tipo 2A y 2B de la enfermedad casi siempre muestra una
proporcion entre antigeno vWF y la actividad del vWF cercana a 2:1, asi como un
patron de multimero carente de los multimeros de mayor peso molecular. La
trombocitopenia es frecuente en la vWD tipo 2B debido a una mutacion con
ganancia de funcion de la molecula del vWF que incrementa la union con su
receptor en las plaquetas, lo que conduce a la eliminacion de estas.
El estudio de agregacion plaquetaria inducida por ristocetina
(RIPA, ristocetininduced platelet aggregation) muestra un incremento
de la agregacion plaquetaria en respuesta a las concentraciones bajas de
ristocetina. Excepto por las formas mas graves de la enfermedad de von
Willebrand en las que hay una actividad muy baja del factor VIII, el aPTT y el
PT suelen ser normales.
_ Tratamiento
El tratamiento de la vWD se resume en el cuadro 14-10. La DDAVP es
util en el tratamiento de la hemorragia leve en casi todos los casos de vWD
tipo 1 y en algunos del tipo 2. La DDAVP induce la liberacion del vWF y del
factor VIII de los sitios de almacenamiento, lo que provoca aumentos en ellos
hasta niveles dos a siete veces mas altos del inicial.
Se recomienda una prueba terapeutica para verificar que los
niveles de vWF sean suficientes despues del tratamiento. Debido a la
taquifilaxia y al riesgo de hiponatriemia significativa por retencion de
liquidos, no deben administrarse mas de dos dosis en un periodo de 48 h.
Los concentrados de factor
VIII de pureza intermedia que contienen vWF se usan en todas las demas
situaciones clinicas y cuando la hemorragia no se controla con DDAVP. No debe
administrarse crioprecipitado debido a la falta de inactivacion viral. Los
antifibrinoliticos (p. ej., acido aminocaproico) pueden usarse en forma complementaria
para la hemorragia mucosa o para procedimientos.
Las embarazadas con vWD
casi nunca requieren tratamiento por el aumento fisiologico normal de los
niveles de vWF (hasta tres veces el nivel inicial) que se observan para el
momento del parto. Sin embargo, si hay hemorragia excesiva puede administrarse DDAVP
a las mujeres con enfermedad leve, o puede recurrirse a concentrados de factor VIII que contengan vWF para
las pacientes con enfermedad mas grave
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