Hemofilias A y B

"Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Hemofilias A y B

 Bases para el Diagnostico

La hemofilia A es una deficiencia congénita del factor VIII de la coagulación.  La hemofilia B es la deficiencia congénita del factor IX de la coagulación.  Hemartrosis y artropatía recurrentes. Riesgo de que surjan anticuerpos inhibidores de los factores VII o IX.

 En muchos ancianos, infección por virus de VIH o hepatitis C al recibir hemoderivados contaminados

 Generalidades

 La frecuencia de la hemofilia A es de 1 por cada 5 000 varones nacidos vivos, mientras que la hemofilia B se presenta en cerca de 1 por cada 25 000 varones nacidos vivos. Se hereda con patron recesivo ligado a X, lo que conduce a varones afectados y mujeres portadoras. No hay predileccion racial.

La prueba para su deteccion esta indicada en lactantes masculinos asintomaticos con antecedentes familiares de hemofilia; lactantes masculinos con antecedentes familiares de hemofilia que presentan hemorragia excesiva; adolescentes o adultos asintomaticos que tienen hemorragia excesiva inesperada por un traumatismo o un procedimiento que implique penetracion corporal. Los inhibidores del factor VIII se desarrollan en cerca de 25% de los pacientes con hemofilia A; los inhibidores del factor IX se desarrollan en menos de 5% de los individuos con hemofilia B.

La prevalencia de infeccion por el virus de hepatitis C es mas alta entre los individuos con enfermedad grave que recibieron concentrados del factor de coagulacion derivados de plasma o hemoderivados en la primera mitad de la decada de 1980; en esta poblacion se aproxima a 100%. Ahora, la infeccion nueva es rara gracias a la metodologia para la seleccion de los hemoderivados, la inactivacion viral del factor derivado del plasma y el uso de productos recombinantes. Muchos pacientes infectados con el virus de hepatitis C se sometieron a un tratamiento exitoso para erradicacion del virus. La infeccion nueva por VIH relacionada con el tratamiento de la hemofilia tambien es rara en esta epoca, aunque una gran cantidad de pacientes hemofilicos se expusieron al VIH por concentrados del factor provenientes de hemoderivados contaminados en la decada de 1980. _

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 La hemofilia grave se manifiesta en varones, ya sea en la lactancia o al comienzo de la infancia, con hemorragia espontanea en las articulaciones, tejidos blandos u otros sitios. La hemorragia espontanea es rara en individuos con hemofilia leve, pero es factible que haya hemorragia con un estimulo hemostatico significativo (p. ej., cirugia, traumatismo). Los sintomas intermedios aparecen en pacientes con hemofilia moderada. Las portadoras de hemofilia casi siempre permanecen asintomaticas. La artropatia hemofilica significativa casi siempre se evita en pacientes que recibieron profilaxis prolongada con concentrado del factor en la infancia, pero la artritis grave con reduccion de la amplitud de movimiento de las articulaciones afectadas es frecuente en adultos que recibieron tratamiento escaso o episodico durante la infancia, y que presentaron hemartrosis recurrente. El desarrollo del inhibidor del factor VIII o el factor IX se caracteriza por episodios de hemorragia que son resistentes al tratamiento y hemorragia nueva o atipica.

B. Datos de laboratorio

La hemofilia se diagnostica mediante la demostracion de un nivel de actividad bajo reproducible aislado del factor VIII o del factor IX en ausencia de otras alteraciones. Si el aPTT es prolongado, casi siempre se corrige al mezclar la muestra con plasma normal.

 La causa radica en diversas mutaciones posibles que incluyen inversiones, deleciones grandes y pequenas, mutaciones de sentido erroneo y mutaciones sin sentido. Segun el nivel de actividad residual del factor VIII o IX y la sensibilidad de la tromboplastina usada en la reaccion de coagulacion, el aPTT puede ser prolongado o no serlo (aunque por lo general es muy prolongado en la hemofilia grave).

 La hemofilia se clasifica conforme al nivel de actividad plasmatica del factor. La hemofilia grave se caracteriza por una actividad del factor <1%, la forma leve de la enfermedad tiene actividad >5% y la intermedia se acompana de una actividad del factor entre 1 y 5%. Las portadoras asintomaticas pueden tener manifestaciones si se produce lionizacion significativa que favorece el gen defectuoso del factor VIII o IX, lo que reduce la actividad del factor VIII o IX a <50%. En presencia de un inhibidor del factor VIII o del factor IX, se produce una eliminacion acelerada y un incremento suboptimo o ausente de la actividad medida del factor administrado, por lo que el aPTT no se corrige con la mezcla. La prueba Bethesda mide la potencia del inhibidor.

_ Tratamiento

Los concentrados de factor derivados de plasma o recombinantes son la base del tratamiento. Para los cuatro anos de edad, los ninos con hemofilia grave casi siempre reciben infusiones profilacticas dos o tres veces por semana a largo plazo para prevenir la hemorragia articular recurrente que de otra manera caracterizaria a esta enfermedad y produciria morbilidad grave. Por lo general, los adultos no reciben profilaxis intensiva prolongada, sino que se tratan con concentrado del factor si es necesario en caso de episodios hemorragicos o antes de actividades de alto riesgo (cuadro 14-10). En ocasiones, los pacientes con hemofilia A leve responden al tratamiento intravenoso o intranasal con DDAVP, en caso necesario. Los antifibrinoliticos son utiles cuando hay hemorragia mucosa y a menudo se usan como complementos, como despues de procedimientos dentales. Hasta ahora, los primeros estudios de terapia genica (aplicacion de genes normales del factor VIII o IX mediante vectores virales) no muestran incrementos de los niveles de actividad del factor de magnitud y duracion adecuadas.

El antiinflamatorio no esteroideo inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX)-2, celecoxib, puede usarse para tratar los sintomas de artritis; en general, deben evitarse otros antiinflamatorios no esteroideos, asi como el acido acetilsalicilico, porque aumentan el riesgo de hemorragia debido a la inhibicion de la funcion plaquetaria. Los opioides orales se usan a menudo para controlar el dolor y muchas veces es necesario el tratamiento quirurgico, incluido el remplazo articular total. Tal vez sea posible contrarrestar los titulos bajos de inhibidores (<5 unidades Bethesda, BU) con la administracion de dosis mas altas de factor, pero el tratamiento de la hemorragia en presencia de titulos altos de un inhibidor (>5 BU) requiere infusion de un concentrado de complejo de protrombina activado o factor VII recombinante activado. La induccion de tolerancia al inhibidor, que se logra con la administracion de dosis mas altas (50 a 300 unidades/kg por via IV de factor VIII al dia) durante seis a 18 meses, es exitosa en 70% de los pacientes con hemofilia A y en 30% de aquellos con hemofilia B. Sin embargo, los sujetos con hemofilia B que se someten a induccion de tolerancia al inhibidor tienen riesgo de desarrollar sindrome nefrotico y reacciones anafilacticas, lo que hace menos factible la erradicacion de sus inhibidores. El tratamiento antirretroviral altamente activo se administra casi a todos los individuos con infeccion por virus de inmunodeficiencia humana.

_ Cuándo referir Todo paciente con hemofilia debe ser atendido con regularidad en un centro integral para el tratamiento de la hemofilia encabezado por un hematologo. _

 Cuándo hospitalizar La mayor parte de los episodios hemorragicos se puede tratar en forma ambulatoria. • Para algunos procedimientos que implican penetracion corporal que normalmente se llevan a cabo en forma ambulatoria es necesario hospitalizar al paciente hemofilico por la necesidad de administrar en forma seriada factores concentrados de la coagulacion. • Los sujetos con hemofilia (con inhibidores o sin ellos) que presentan hemorragia que no cede con el tratamiento ambulatorio tipicamente necesitan ser hospitalizados