ENFERMEDAD OCLUSIVA: ARTERIAS DE LAS PIERNAS Y LOS PIES

ENFERMEDAD OCLUSIVA: ARTERIAS DE LAS PIERNAS Y LOS PIES

 Bases

 para el Diagnostico Dolor en reposo en el antepié que se alivia con la posición declive. _ Dolor o entumecimiento en el pie con la marcha. _ Ulceración o gangrena del pie o de sus dedos. _ Palidez con la elevación del pie.  

Generalidades El proceso oclusivo de las extremidades inferiores y pies afecta sobre todo los vasos tibiales, y solo en la enfermedad extensa se afectan las arterias de los pies. A menudo hay calcificacion amplia de la pared vascular. Esta distribucion de la ateroesclerosis se observa sobre todo en individuos con diabetes mellitus. _

 Manifestaciones clínicas

  Signos y síntomas

 A menos que haya lesiones asociadas en segmentos aortoiliacos o en las arterias femoral profunda o femoral superficial, la claudicacion no siempre es evidente. Los musculos gemelos y soleo pueden recibir un flujo sanguineo adecuado proveniente de vasos colaterales de la arteria poplitea y, por lo tanto, cuando la enfermedad afecta en forma aislada a los vasos tibiales, puede haber isquemia del pie sin claudicacion relacionada, y el dolor en reposo podria ser el primer signo de insuficiencia vascular grave. Por lo general, el dolor en reposo se confina al dorso del pie en el area de la cabeza de los metatarsianos y se alivia con la posicion declive. El dolor suele ser intenso, urente y despierta al paciente por las noches. Por la alta incidencia de neuropatia en estos individuos, es importante distinguir entre el dolor en reposo y las disestesias neuropaticas. Si el dolor se alivia al colocar el pie en posicion declive en el borde de la cama, lo que incrementa el flujo sanguineo al pie, entonces el dolor en reposo es ocasionado por insuficiencia vascular. En la exploracion pueden estar presentes o ausentes los pulsos femorales y popliteos dependiendo si hay enfermedad proximal asociada, pero los pulsos pedios se encuentran ausentes. Suele ser evidente el rubor en posicion declive con palidez despues de la elevacion de la extremidad. La piel del pie casi siempre esta fria, atrofica y sin vello.

 Datos de laboratorio

El indice tobillo/brazo suele ser bastante bajo (alrededor de 0.3 o menor) pero puede haber un incremento falso de dicho indice por la incapacidad para comprimir los vasos tibiales calcificados. En estos casos es importante el analisis de la forma de la onda del pulso, pues un patron de flujo monofasico denota un flujo muy bajo. Los registros segmentarios del volumen del pulso muestran una reduccion de la presion arterial entre la pantorrilla y el tobillo, aunque los registros de volumen del pulso pueden verse afectados por la calcificacion de los vasos tibiales.

 C. Imagenología

A menudo es necesario realizar CTA, MRA o angiografia para definir la anatomia del segmento tibiopopliteo. _

Tratamiento

 El tratamiento apropiado del pie puede evitar la ulceracion, y la mayor parte de los pacientes diabeticos muestra buena evolucion con el tratamiento conservador. Sin embargo, si aparece ulceracion y no hay cicatrizacion significativa en un lapso de dos a tres semanas, es necesaria la revascularizacion. El dolor ocasional en reposo no es una indicacion absoluta para revascularizacion. No obstante, el dolor en reposo que surge por las noches acompanado de ondas monofasicas exige revascularizacion para prevenir la perdida de tejido.

 A. Derivación y técnicas endovasculares La derivacion con una vena a la porcion distal de las arterias tibiales o del pie ha mostrado ser un mecanismo eficaz para el tratamiento del dolor en reposo y detener la gangrena o ulceraciones isquemicas del pie. Este ultimo a menudo no se ve afectado en gran medida por la vasculopatia y, por lo tanto, dichas derivaciones tienen buenas tasas de permeabilidad (70% a tres anos). Por fortuna, en casi todas las series de casos las tasas de recuperacion de las extremidades son mucho mas altas que las tasas de permeabilidad. Se ha iniciado el uso de tecnicas endovasculares en los vasos tibiales con resultados modestos, pero la colocacion de injertos de derivacion es aun la principal tecnica de revascularizacion.

B. Amputación

 Los pacientes con dolor en reposo y perdida de tejido se encuentran en alto riesgo de amputacion, en particular si no es factible la revascularizacion. Podria ser necesario el desbridamiento del tejido necrotico o con infeccion grave. La amputacion de los dedos de los pies, incluso del primer dedo, tienen poco o ningun efecto sobre la mecanica de la marcha. La extirpacion del primer dedo o una amputacion transmetatarsiana, en la que se amputan todos los dedos y las cabezas de los metatarsianos, son procedimientos duraderos, pero se requiere de 5 a 10% mas de energia para caminar. Por desgracia, el siguiente nivel de amputacion en el que puede colocarse bien una protesis es la infracondilea. El consumo de energia para la marcha se incrementa en 50%. Con la amputacion supracondilea, la energia necesaria para caminar puede incrementarse hasta en 100%. Hay buenas alternativas protesicas para estos pacientes, pero los niveles de actividad se reducen despues de la amputacion e influyen en la imagen personal del enfermo. Todos estos factores se combinan para intentar la revascularizacion siempre que sea posible a fin de conservar la extremidad. _

Complicaciones

 Las complicaciones de la intervencion son similares a las de la enfermedad de la arteria femoral superficial, con datos de que el riesgo cardiovascular general aumenta conforme disminuye el ABI. Los individuos con isquemia grave de la extremidad deben modificar de manera radical los factores de riesgo. Los indices de infeccion de la herida despues de la derivacion son mas altos si existe una herida abierta en el pie. _

Pronóstico Los pacientes con ateroesclerosis tibial tienen una carga ateroesclerotica extensa y alta prevalencia de diabetes. Su pronostico sin intervencion es malo y se complica por el riesgo de amputacion. _

 Cuándo referir Los individuos diabeticos se deben enviar con un especialista en vasculopatias para que valore si hay disminucion de los pulsos pedios, incluso pequena. Tal vez no sea necesaria la intervencion, pero se cuantifica la gravedad de la enfermedad, lo cual repercute en la aparicion de sintomas en el futuro.