ENFERMEDAD OCLUSIVA: ARTERIAS FEMORALES Y POPLÍTEAS

ENFERMEDAD OCLUSIVA: ARTERIAS FEMORALES Y POPLÍTEAS

 Baes para el Diagnostico

Calambres; dolor o sensación de cansancio en pantorrillas con el ejercicio. _ Disminución de los pulsos poplíteos o pedios. _ Dolor en reposo de los pies que se alivia al colocarlos en posición declive. _ Gangrena o ulceración en los pies

Generalidades

La arteria femoral superficial es el vaso que se ocluye con mayor frecuencia por ateroesclerosis. Por lo general las lesiones se ubican en el sitio donde la arteria femoral superficial pasa por el canal aductor en el tercio distal del muslo. La arteria femoral profunda y la arteria poplitea se afectan con menor frecuencia, excepto en pacientes diabeticos. Como ocurre con la ateroesclerosis del segmento aortoiliaco, estas lesiones tienen un vinculo importante con el antecedente de tabaquismo. _

Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas

Los sintomas de claudicacion intermitente se confinan a la pantorrilla. Cuando el paciente tiene buen flujo colateral proveniente de la arteria femoral profunda, la oclusion de la arteria femoral superficial a nivel del conducto de los musculos abductores causa claudicacion despues de caminar dos a cuatro cuadras. Sin embargo, con la afeccion simultanea de la arteria femoral profunda o de la poplitea, los sintomas pueden desencadenarse con distancias mucho mas cortas. Con la claudicacion en distancias breves tal vez se observe rubor en los pies con la posicion declive y palidez con la elevacion. Los estados cronicos de bajo flujo tambien causan cambios atroficos en las extremidades inferiores y pies con perdida del vello, adelgazamiento de la piel y del tejido subcutaneo y atrofia por falta de uso de los musculos. En presencia de enfermedad oclusiva segmentaria de la arteria femoral superficial, el pulso femoral es normal, pero el popliteo y el pedio estan disminuidos.

 Datos de laboratorio

El indice tobillo/brazo (ABI, ankle brachial index) disminuye; cifras inferiores a 0.5 sugieren reduccion grave del flujo sanguineo. Las lecturas de dicho indice dependen de la compresion arterial. En individuos diabeticos y ancianos es posible que los vasos sanguineos esten calcificados y, por lo tanto, los indices tobillo/brazo pueden ser erroneos y deben acompanarse de analisis de la forma de la onda del pulso. Los registros de volumen del pulso con los manguitos colocados al nivel de la porcion alta del muslo, a la mitad del muslo, pantorrilla y tobillo definen los niveles de obstruccion con disminucion de las presiones y aplanamiento de las ondas. La angiografia, la CTA o la MRA muestran muy bien la ubicacion anatomica de la obstruccion. En general, estos estudios solo se realizan si se contempla la revascularizacion.

_ Tratamiento A. Tratamiento conservador

 Como ocurre con la enfermedad aortoiliaca, el tratamiento conservador tiene un sitio importante en algunos pacientes, sobre todo los individuos con oclusion SFA y vasos femorales profundos colaterales adecuados. En estos pacientes, el tratamiento conservador senalado antes puede tener resultados excelentes sin necesidad de intervencion.

 Intervención quirúrgica

1.     Cirugía de derivación arterial. La intervencion quirurgica esta indicada si hay claudicacion intermitente, progresiva, incapacitante o que interfiere en forma significativa en las actividades cotidianas esenciales. La intervencion es obligada si hay dolor en reposo o existe el riesgo de perdida de tejidos del pie. El tratamiento mas durable y eficaz para lesiones de la arteria femoral superficial es la derivacion femoropoplitea con injerto autologo de vena safena. Puede usarse material sintetico, casi siempre politetrafluoroetileno (PTFE), pero estos injertos no tienen la durabilidad de una derivacion venosa. 2. Cirugía endovascular. Las tecnicas endovasculares son eficaces para lesiones de la arteria femoral superficial. Hay varias alternativas. La angioplastia puede combinarse con la colocacion de endoprotesis ya sea con material metalico desnudo o con endoprotesis cubiertas con PTFE para formar una derivacion endoluminal. La crioplastia, una angioplastia con un globo con inclinacion a –20°C y la aterectomia endoluminal son tecnicas apoyadas por algunos medicos y se acompanan de menor morbilidad que la derivacion, pero tambien tienen menores tasas de exito y durabilidad. El tratamiento endovascular es mas eficaz cuando las lesiones son menores de 10 cm de largo y cuando se modifican de manera radical los factores de riesgo. 3. Tromboendarterectomía. La extirpacion de la placa ateroesclerotica se limita a las lesiones de las arterias femoral comun y femoral profunda, donde los injertos de derivacion y las tecnicas endovasculares tienen una funcion mas reducida. _

2.      Complicaciones Los procedimientos quirurgicos abiertos de la extremidad inferior, en particular las derivaciones largas con venas autologas tienen riesgo de infeccion de la herida quirurgica, que es mayor en comparacion con otras areas del cuerpo. La infeccion de la herida o seroma tiene lugar hasta en 15 a 20% de los casos. Las tasas de infarto del miocardio despues de cirugia abierta son de 5 a 10%, con mortalidad de 1 a 4%. Las tasas de complicaciones con los tratamientos endovasculares son de 1 a 5%, lo que los hace atractivos pese a su menor durabilidad. _

 Pronóstico En individuos motivados, con enfermedad aislada de la arteria femoral superficial el pronostico es excelente y no se recomienda la intervencion quirurgica para la claudicacion leve o moderada. No obstante, cuando la claudicacion limita en forma significativa las actividades cotidianas y deteriora la calidad de vida, asi como el estado de salud cardiovascular general, esta indicada la intervencion. Todas las operaciones requieren atencion cercana en el posoperatorio con vigilancia ecografica de forma que pueda tratarse con rapidez cualquier estenosis recurrente a fin de evitar la oclusion completa. La tasa publicada de permeabilidad de los injertos para derivacion y los procedimientos endovasculares de la arteria femoral, SFA y arteria poplitea pueden ser de hasta 70% a tres anos. El unico estudio extenso con asignacion al azar y con grupo testigo sobre este tema sugiere que los resultados tempranos (uno a dos anos) son similares, pero los resultados tardios (tres a cinco anos) favorecen la derivacion. Debido a la enfermedad ateroesclerotica extensa, incluidas lesiones coronarias relacionadas, la supervivencia a cinco anos entre los pacientes con afectacion de la extremidad inferior puede ser hasta de 50%, sobre todo cuando estan afectados los vasos distales a la arteria poplitea (vease mas adelante). Sin embargo, con la modificacion radical de los factores de riesgo, hay informes de mejoria sustancial en la longevidad.