INFLUENZA H1N1 2009

INFLUENZA H1N1 2009

 Enfermedad similar a la influenza con antecedentes epidemiológicos compatibles. _ El lavado nasal permite una revisión local y análisis más específicos por parte de los laboratorios de salud pública estatales

Generalidades Un brote de virus de la influenza de origen porcino (H1N1) (virus de la influenza de origen porcino [S-OIV, swine-origin influenza virus] o H1N1/A/California/04/2009) surgio en la ciudad de Mexico en marzo de 2009. En Estados Unidos, los primeros casos se presentaron en las ciudades de San Diego y San Antonio, y se extendieron rapidamente a lo largo de todo el pais. A mediados de 2009, otros casos tambien fueron informados en cerca de 40 paises en los cinco continentes, por lo cual se declaro una pandemia el 11 de junio de 2009.

Esta infeccion es causada por una nueva cepa de influenza tipo A que es un rearreglo de las cepas porcinas, aviares y humanas (p. ej., triple rearreglo). Las guias de la Organizacion Mundial de la Salud sugieren que los virus de la influenza deben ser nombrados despues de su tipo (A, B o C), hospedador de origen (si no es humano), origen geografico, numero de registro de la cepa y ano de aislamiento (separadas por una diagonal). Por ende, un termino mas apropiado para identificar a este virus es Influenza A/California/04/2009, pero su uso esta restringido para medicos o cientificos y la designacion utilizada para este libro es H1N1 2009 (gripe porcina). El recuento global de infecciones por influenza H1N1 2009 al 30 de diciembre de 2009 incluye informes de cerca de 12 000 muertes en 208 naciones. _

 Datos clínicos

A.    Signos y síntomas La cepa H1N1 2009 en apariencia causa sintomas tipicos de influenza (fiebre, malestar, mialgia, tos, dolor de garganta, rinorrea, dificultad respiratoria) casi siempre relacionados con sintomas del tubo digestivo (en especial diarrea). La enfermedad tiene un periodo de incubacion de dos a nueve dias y por lo comun afecta a ninos o adultos jovenes. Esta especificidad en la edad puede reflejar exposicion previa con cepas relacionadas en personas de 40 anos de edad (lo cual confiere algun grado de proteccion cruzada), pero tambien al detectar casos gracias a que mas gente joven se ha estudiado debido a los brotes en escuelas o en el area laboral. La virulencia de esta nueva cepa es inusualmente alta.

B.    La mayoria de los pacientes refiere un cuadro clinico relativamente leve con completa recuperacion. Si bien hubo muertes comunicadas en los primeros casos detectados en la ciudad de Mexico, la mortalidad relacionada con esta cepa al inicio del brote quiza fue menor que con otras cepas de influenza que provocaron pandemias (p. ej., la pandemia de 1918). Sin embargo, la tasa de mortalidad (1.2%) en apariencia es mayor que la de la influenza estacional (tasa de mortalidad <0.5%).

 B. Datos de laboratorio Se pueden realizar estudios para H1N1 2009 a partir de muestras con hisopos nasofaringeos, aspirador nasal, combinacion de muestras nasofaringeas y orofaringeas o material proveniente de lavado bronquioalveolar. Las muestras deben almacenarse a 4°C hasta por cuatro dias (no congelarse) y enviarse junto con un paquete de hielo. Los Centers for Disease Control and Prevention o los multiples laboratorios estatales de salud publica pueden llevar a cabo una PCR en tiempo real o cultivos para virus.

En caso de querer consultar definiciones actuales de casos y guias sobre recoleccion y procesamiento de muestras y pruebas de confirmacion, se puede revisar el sitio www.cdc.gov/h1n1flu/ o contactar al departamento de salud publica del area. Mientras se espera por los resultados de confirmacion, los laboratorios locales pueden efectuar una prueba rapida de antigeno enzimatico para influenza o de inmunofluorescencia directa para diferenciar los tipos A y B; sin embargo, los resultados de estas pruebas deben ser interpretados con cautela debido a que su sensibilidad es limitada (por lo regular, cercana a 60%), asi como una inhabilidad para distinguir entre el virus estacional y el H1N1 2009. Los datos patologicos en los pacientes infectados por influenza pandemica muestran una propension particular para generar dano alveolar difuso, similar a las lesiones observadas en pacientes con gripe aviar. Esto explica a su vez la propension a presentar sindrome de insuficiencia respiratoria aguda con H1N1 pandemico.

 Tratamiento Este conlleva el uso de inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir, dosis disponibles en el cuadro 32-1) lo mas pronto posible. Las presentaciones intravenosas de zanamivir estan en investigacion y disponibles en algunas areas. Por lo regular, el virus es resistente a los adamantanos (amantadina y rimantadina). Se refiere al lector a la seccion de influenza estacional para revisar los efectos adversos y las preocupaciones vinculadas con estos farmacos. El peramivir es un inhibidor de la neuraminidasa, el cual solo se encuentra disponible con una autorizacion de uso de urgenciaexpedida por los Centers for Disease Control and Prevention (800- CDC-INFO); la dosis es de 600 mg al dia por cinco a 10 dias. El peramivir se encuentra indicado para su administracion intravenosa en adultos hospitalizados o pacientes pediatricos que no pueden tolerar medicamentos orales o en aquellos cuya enfermedad continua avanzando a pesar del tratamiento. Los efectos adversos incluyen diarrea, nausea, vomito y neutropenia. Una informacion actualizada puede encontrarse en http:// www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm. _

Prevención Las vacunas para influenza estacional (descritas antes) no proveen proteccion para la influenza H1N1 2009. En el presente, se encuentran disponibles dos clases de vacunas para este nuevo tipo de influenza: una vacuna monovalente inactivada que puede administrarse a las personas mayores de seis meses de edad y una vacuna de virus atenuado en forma de aerosol nasal, la cual puede proporcionarse a personas entre dos y 49 anos de edad, excepto mujeres embarazadas. Dentro de las personas que deben recibir inmunizacion contra el virus de la influenza H1N1 2009, se encuentran embarazadas, cuidadores o personal domestico que tengan contacto con ninos menores de seis anos de vida, personal de salud y servicios de urgencias, individuos sanos entre seis y 24 anos de edad, adultos entre 24 y 64 anos de edad con alguna complicacion medica subyacente que les predisponga a la influenza (como se listo antes). En general, las personas con influenza H1N1 2009 deben ser consideradas infectadas en potencia desde el primer dia previo hasta siete dias despues del inicio de la enfermedad. Los ninos y los sujetos inmunodeprimidos pueden estar infectados por mas tiempo. Los pacientes hospitalizados en quienes se sospecha la posibilidad de esta infeccion se deben aislar en habitaciones individuales, siguiendo las precauciones tradicionales y de contacto, ademas de proteccion ocular.

Es muy importante lavarse las manos con agua y jabon o algun desinfectante con alcohol y eliminar de inmediato los guantes y demas equipo despues de haber tenido contacto con las secreciones de las vias respiratorias. En cuanto a los procedimientos que pueden generar aerosoles (p. ej., broncoscopia, intubacion electiva, succion, administracion de farmacos por nebulizaciones), se puede utilizar una habitacion de aislamiento para infecciones que se transmiten por via aerea (AIIR, airborne infection isolation room), de las cuales se extrae el aire directamente hacia el exterior o circula de nuevo una vez que pasa por un filtro de aire para particulas de alta eficiencia (HEPA, high efficiency particulate air). El paciente debe utilizar cubreboca para contener las secreciones cuando se encuentre en el exterior o fuera de la habitacion; el personal de salud en contacto con el paciente ha de utilizar un dispositivo desechable N95 (el cual filtra 95% de las particulas de aire) o uno equivalente (p. ej., respirador con purificador de aire). Esta ultima recomendacion difiere de la que se aplica en los casos de influenza estacional porque todavia no se conoce el contagio potencial de este nuevo tipo de virus. Estas precauciones se prolongan durante siete dias desde que inician los sintomas o hasta que desaparecen, lo que suceda primero. Se debe contemplar la posibilidad de administrar profilaxis despues del contacto a las personas que conviven con los pacientes (confirmados, probables o sospechosos) y que tienen riesgo alto de padecer las complicaciones de la influenza (vease la seccion sobre influenza estacional) y al personal medico, personal de salud publica o los sujetos que atienden primero y han tenido contacto cercano y sin proteccion con un paciente que tenga el virus nuevo de la influenza (H1N1) (confirmado, probable o sospechoso) durante el periodo contagioso de esa persona. A pesar de la informacion tan escasa que existe sobre la seguridad de los inhibidores de la neuraminidasa, los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan contemplar la posibilidad de administrar profilaxis despues del contacto en esa poblacion. Los medicos deben consultar con frecuencia las normas de dichos centros para conocer los cambios en estas recomendaciones (http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm). Hoy en dia, no hay indicaciones documentadas o confirmadas para restringir viajes, sacrificar animales o cerrar escuelas de manera generalizada. Hay preocupacion sobre la casi continua transmision (no estacional) de este agente patogeno y el efecto potencial que tiene el virus al esparcirse en areas urbanas densamente pobladas, como las que hay en Asia o Africa. Los profesionales interesados deben consultar las paginas de Internet de MMWR o los Centers for Disease Control and Prevention (www.gov/h1n1flu) y las de la Organizacion Mundial de la Salud (http://www.who.int/csr/disease/ swineflu/en/) para conocer los detalles actualizados de esta pandemia.