LINFOMAS NO
HODGKIN
Los ganglios afectados pueden situarse en sentido periferico o central
(en el retroperitoneo, el mesenterio y la pelvis). Los linfomas de este tipo
casi siempre estan ya diseminados para la fecha del diagnostico y es frecuente
que hayan atacado la medula roja. Muchos sujetos con linfomas tienen sintomas
de indole general, como fiebre, sudoracion intensa por las noches y
adelgazamiento (conocidos como sintomas “B”).
En la exploracion fisica, se advierte que la linfadenopatia puede estar
circunscrita o aislada y se identifican a veces sitios de enfermedad extraganglionar
(piel, parte baja del tubo digestivo, higado). Las personas con linfoma de
Burkitt muestran dolor o pletora abdominales, por la proclividad de la afeccion
en el abdomen. Una vez confirmado el diagnostico patologico, la estadificacion se
lleva a cabo por medio de estudios, como la tomografia por emision de
positrones y la tomografia computarizada (PET/CT, positron emission
tomography/computed tomography), biopsia de medula osea y, en sujetos con
signos de alto riesgo, una puncion lumbar.
B. Datos de
laboratorio
La sangre periferica suele ser normal incluso si el linfoma ha afectado
de manera extensa la medula osea. Pocas veces aparecen celulas de linfoma
circulantes en sangre. La afeccion de la medula osea se manifiesta por cumulos
linfoides monoclonales paratrabeculares.
En algunos linfomas de alta gradacion, se afectan las meninges y
aparecen celulas cancerosas en el estudio citologico del liquido
cefalorraquideo. En la radiografia de torax, se identifica una masa
mediastinica en algunos linfomas. Se ha demostrado que la deshidrogenasa
lactica en suero constituye un marcador util en el pronostico y, hoy en dia, se
le ha incorporado en la estratificacion de riesgos en el tratamiento. El
diagnostico de linfomas se corrobora por medio de biopsia histica. El estudio
del material obtenido mediante aspiracion por aguja puede generar resultados
sospechosos y se necesita un fragmento de ganglio linfatico para biopsia (o la
biopsia de tejido extraganglionar afectado) para el diagnostico y la
clasificacion precisas.
_ Tratamiento
El tratamiento del
linfoma inconstante depende de la etapa en que esta y del estadio clinico del
enfermo. Muy pocas personas tienen enfermedad circunscrita en un grupo anormal
de ganglios linfaticos y pueden ser tratadas con radiacion localizada, en un
intento curativo. Muchos pacientes con linfoma inconstante tienen la enfermedad
ya diseminada para la fecha del diagnostico y es incurable. Si la gangliopatia
no es voluminosa y la persona no muestra sintomas, no se necesita tratamiento
inicial. Algunos sujetos muestran remisiones espontaneas. Se cuenta con un
numero cada vez mayor de opciones terapeuticas razonables en el caso de los linfomas
inconstantes, pero no existe un consenso neto respecto de cual es la mejor
estrategia.
El tratamiento mas
utilizado incluye la administracion del rituximab intravenoso, anticuerpo
monoclonal contra CD20, por su minima toxicidad y porque con su uso no se
necesita quimioterapia y se pueden utilizar combinaciones de ambos farmacos.
Los planes de quimioterapia habituales incluyen fludarabina; la combinacion de
ciclofosfamida, vincristina y prednisona (R-CVP, cyclophosphamide,
vincristine, prednisone) y de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y
prednisona (R-CHOP, ciclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone).
Con los radioinmunoconjugados, en que se fusionan anticuerpos monoclonales
contra celulas B y radionuclidos, se pueden mejorar los resultados con un
pequeno incremento en los efectos toxicos, en comparacion con los anticuerpos
solos y se utilizan dos farmacos de ese tipo (tiuxetano ibritumomab itrio 90 y
tositumomab yodo 131).
Algunas personas con linfomas de baja gradacion clinicamente agresivos
quiza sean idoneas para el trasplante de hemoblastos alogenos en un intento
curativo. Como ocurre en otros canceres de la sangre, la utilizacion de
regimenes no mieloablativos menos toxicos, para los trasplantes de hemoblastos
alogenos, puede ampliar la eficacia de dicho metodo en esta enfermedad. No hay
certeza de la utilidad del trasplante autologo en casos de linfoma folicular,
pero algunos enfermos con afeccion recurrente al parecer muestran remisiones
prolongadas sin esperanza de sanar. Los individuos con linfoma difuso de
celulas B (gradacion intermedia; agresivo) son tratados con un intento
curativo. Quienes tienen enfermedad localizada son sujetos a
inmunoquimioterapia breve (como serian tres ciclos de R-CHOP), ademas de
radiacion localizada o seis a ocho ciclos de inmunoquimioterapia sin radiacion.
Muchos sujetos con la forma mas avanzada del trastorno reciben seis a ocho
ciclos de quimioterapia, como seria el esquema con ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina y prednisona.
Los sujetos con linfoma de
muy alto riesgo pueden beneficiarse del trasplante de hemoblastos autologos en
los comienzos de la evolucion del trastorno. Los enfermos con linfoma difuso de
celulas B que muestran recurrencia despues de la quimioterapia inicial pueden
curarse gracias al trasplante de hemoblastos autologos si la enfermedad todavia
reacciona a los quimioterapeuticos. Los pacientes con linfomas de alta
estadificacion (Burkitt o linfoblasticos) necesitan quimioterapia ciclica
intensiva en el hospital, situacion similar a la que se hace en la leucemia linfoblastica
aguda, y quiza tambien requieran quimioterapia intrarraquidea, como profilaxis
del sistema nervioso central. Las personas con modalidades especiales de linfoma
necesitan la individualizacion del tratamiento. El linfoma de ganglios
cervicales, supraclaviculares e infraclaviculares, axilares, mediastinicos e
hiliares (manto) no se trata de modo eficaz con los regimenes inmunoquimioterapeuticos
corrientes.
La inmunoquimioterapia inicial
intensiva que incluye trasplante de hemoblastos autologos mejora el pronostico
en los linfomas del “manto”. Con el alotrasplante de hemoblastos de intensidad
reducida, se puede obtener la curacion en el linfoma del “manto”. Los
individuos con tumores linfoides en la mucosa (linfomas MALT [mucosal
associated lymphoid tumors]) pueden ser tratados de manera adecuada con combinaciones
de antibioticos contra Helicobacter pylori, pero necesitan revision
endoscopica frecuente. Como otra posibilidad, los tumores linfoides en la
mucosa circunscritos al estomago tambien pueden curar con la radioterapia de
ese organo en su totalidad.
En el caso del linfoma primario del sistema nervioso central, se
obtienen mejores resultados con ciclos repetitivos de metotrexato intravenoso
en dosis altas, con rituximab, en los comienzos del tratamiento, en comparacion
con la radioterapia de todo el encefalo, y con menor deficiencia cognitiva.
_ Pronóstico
La mediana de supervivencia de personas con linfomas inconstantes va
de 10 a 15 anos. Al final, la enfermedad se torna resistente a la quimioterapia
y ello aparece en el momento de la evolucion histologica hacia una forma mas
agresiva de linfoma. El indice pronostico internacional se usa ampliamente para
clasificar a los sujetos con el linfoma de grado intermedio dentro de los
grupos de riesgo. Los factores que intervienen en el pronostico adverso abarcan
tener mas de 60 anos de edad, presentar mayor concentracion de deshidrogenasa
lactica en suero y hallarse en los estadios III o IV de la enfermedad o un
estadio funcional deficiente.
Los individuos sin factores de riesgo o que tienen uno solo de ellos
pueden mostrar indices grandes de respuesta completa (80%) la inmunoterapia habitual y muchas
respuestas en ese nivel son duraderas. Las personas con dos factores de riesgo
tienen un indice de respuesta completa de 70% y de ella 70% es perdurable. Los individuos
con enfermedad de mayor riesgo poseen indices menores de respuesta y su
supervivencia se acorta con los regimenes corrientes de tratamiento y se
necesitan tratamientos alternativos. El pronostico mejora con medidas
terapeuticas tempranas basadas en altas dosis y trasplante de hemoblastos
autologos.
En el caso de pacientes con recurrencia despues de la
quimioterapia inicial, el pronostico depende de que el linfoma aun reaccione a
la quimioterapia. En caso afirmativo, con el trasplante de hemoblastos
autologos se tiene 50% de posibilidades de supervivencia a largo plazo, sin
linfoma. El tratamiento de personas de edad avanzada con linfoma ha sido
dificil ante la muy escasa tolerancia a la quimioterapia intensiva.
El pronostico puede mejorar con el uso de factores mieloides de
crecimiento y antibioticos profilacticos, con el proposito de disminuir las
complicaciones por neutropenia. Las tecnicas de perfil molecular que utilizan
metodos de matriz genica estan en estudio para definir mejor los subgrupos de linfomas
de diferentes caracteristicas biologicas y pronosticos. _
Cuándo referir Es necesario referir a
todos los sujetos con linfoma a un hematologo o a un oncologo. _
Cuándo hospitalizar Se necesita la hospitalizacion solo en caso de complicaciones
especificas del linfoma o su
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