PARÁLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

PARÁLISIS DEL  NERVIO  MOTOR OCULAR COMÚN

En la parálisis completa del tercer par craneal hay ptosis con un ojo divergente y ligeramente desviado hacia abajo. Los movimientos extraoculares en todas las direcciones están restringidos, excepto en sentido lateral (función del recto externo preservado).

La integridad de la función del cuarto par craneal (oblicuo superior) se detecta por la presencia de rotación interna cuando el paciente intenta mirar hacia abajo. La afectación pupilar (dilatación pupilar sin reflejo fotomotor o de acomodación) es un signo importante para diferenciar las causas “quirúrgicas” de las “médicas” en la parálisis aislada del tercer par craneal.

Las lesiones compresivas de este nervio (p. ej., aneurisma de la arteria comunicante posterior y hernia uncal causada por una masa supratentorial) se acompañan de manera característica de afectación pupilar. En pacientes con parálisis dolorosa aislada del tercer par craneal y afectación pupilar se considera la presencia de aneurisma de la arteria comunicante posterior, en tanto no se excluya.

 La apoplejía hipofisaria es una causa más rara. Las enfermedades que implican parálisis aislada del tercer par craneal comprenden diabetes, hipertensión y arteritis de células gigantes.

La parálisis del cuarto par craneal causa desviación de los ojos hacia arriba con incapacidad para mirar hacia abajo en aducción. Hay diplopía vertical que se torna más aparente al tratar de leer y descender escaleras. Muchos casos con las mismas manifestaciones clínicas se deben a anomalía orbitaria congénita musculofacial, aunque se le denomina parálisis congénita del cuarto par craneal. El traumatismo es causa importante de parálisis adquirida del cuarto par craneal (en particular bilateral), pero también deben considerarse neoplasias cerebrales y causas médicas, como en la parálisis del tercer par craneal.

 La parálisis del sexto par craneal causa estrabismo convergente en la posición primaria con falta de abducción del ojo afectado, que produce diplopía horizontal que aumenta cuando se desvía la mirada hacia el lado afectado y en la visión a distancia. Es un signo importante de hipertensión intracraneal. La parálisis del sexto par craneal también puede ser consecuencia de traumatismo, neoplasias, lesiones del tronco encefálico o causas médicas. En todo paciente con parálisis ocular motora aislada debe sospecharse tumoración intracraneal o intraorbitaria. En individuos con parálisis aisladas del nervio motor ocular común debidas a posibles causas médicas, sólo suele requerirse MRI del cerebro si no inicia la recuperación en el transcurso de tres meses, aunque un estudio reciente sugiere que debe hacerse en todos los casos. Las parálisis del motor ocular común vinculadas con otros signos neurológicos pueden ser consecuencia de lesiones en el tronco encefálico, la órbita o el seno cavernoso. Las lesiones alrededor de este último incluyen las ramas superiores del nervio trigémino, los nervios motores oculares y, en ocasiones, el quiasma óptico. Las lesiones en el vértice de la órbita incluyen el nervio óptico y los nervios motores oculares. En el diagnóstico diferencial de movimientos extraoculares alterados siempre deben considerarse la miastenia y la oftalmopatía distiroidea. _

 Cuándo referir •

 Los pacientes con parálisis reciente y aislada del tercer par, en especial cuando se acompañan de defectos pupilares o dolor, deben referirse de urgencia para su evaluación neurológica y posible investigación de un aneurisma intracraneal. • Los pacientes con diplopía reciente se deben enviar de inmediato con el oftalmólo go o neurólogo, en especial cuando se acompaña de disfunción de varios pares craneales u otras