SÍNDROME FEBRIL EN LA INFANCIA

SÍNDROME FEBRIL EN LA INFANCIA

CONSIDERACIONES GENERALES

 La fiebre es el motivo de consulta más frecuente en pediatría, tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias. La mayoría de los niños tiene menos de 3 años y un alto porcentaje de ellos acude con procesos de muy corta evolución; de ahí la dificultad existente para establecer el foco de infección, que constituye un verdadero reto para el médico que los atiende. Aunque en la mayoría de las ocasiones la fiebre se debe a infecciones víricas autolimitadas que no precisan tratamiento, un pequeño porcentaje de estos niños (2%) con aparente buen estado general puede tener una infección bacteriana grave o una bacteriemia oculta, que deben identificarse

CONCEPTOS BÁSICOS

 Fiebre. Habitualmente se considera que un niño tiene fiebre cuando su temperatura corporal, medida en el recto, es superior a 38 ºC. Aunque puede medirse en otras localizaciones, la elección de este punto como referencia se debe a que la temperatura rectal es más fácil de obtener y depende menos de factores, como el calor ambiental, el exceso de abrigo, los estados de agitación, etc. La temperatura timpánica no debe utilizarse en lactantes debido a la estructura anatómica del oído que, a esta edad, impide una correcta y fácil visualización del tímpano. Fiebre sin foco evidente. Se denomina así a todo proceso febril agudo (< 48–72 h de evolución), cuya etiología no se descubre con una historia clínica y una exploración física adecuadas. Bacteriemia oculta. Aislamiento de una bacteria patógena en un paciente febril con buen estado general, sin foco aparente de infección. Puede evolucionar hacia la resolución espontánea, a una infección localizada o desarrollar una sepsis. Infección bacteriana grave. Se incluyen: sepsis, meningitis, infecciones osteoarticulares, infección urinaria y neumonía.

VALORACIÓN GENERAL DEL SÍNDROME FEBRIL

 A todos los niños con fiebre debe realizárseles una anamnesis y un examen físico detallado, dirigidos a valorar la afectación del estado general y la posible etiología del síndrome febril. Anamnesis Enfermedades crónicas y del sistema inmunitario, que predispongan a infecciones más graves. Vacunaciones recibidas, tanto por el riesgo de reacción posvacunal como para conocer el estado inmunitario frente a gérmenes causantes de enfermedad bacteriana invasiva. Los niños correctamente inmunizados deben tratarse de diferente manera de los que no lo están. Epidemiología familiar, escolar y estacional. Si está recibiendo o ha recibido tratamiento antibiótico, corticoides o quimioterapia. Historia actual del síndrome febril, haciendo especial hincapié en factores como: • Edad. Es un factor capital que diferencia grupos de pacientes con distinto nivel de riesgo, etiología (tabla 181.1), expresividad clínica y evolución; por consiguiente, su manejo diagnóstico y terapéutico son muy diferentes. • Tiempo de evolución. La exploración física y las pruebas complementarias pierden valor en procesos poco evolucionados. En estos casos, sobre todo en lactantes con fiebre sin foco evidente, la observación es fundamental. • Cuantía de la fiebre. La incidencia de infección bacteriana grave aumenta a partir de temperaturas superiores a 39–40 ºC, aunque también puede presentarse con elevaciones más moderadas, sobre todo en lactantes pequeños. • Repercusión de la fiebre sobre el estado general (apetito, sueño, juego, llanto), sobre todo en el período afebril, ya que si el niño está afectado, una vez ha cedido la fiebre, debe sospecharse una infección bacteriana grave. La presencia de letargia, rechazo del alimento e irritabilidad son síntomas de alarma en el niño con fiebre. • La presencia de síntomas acompañantes, como tos, congestión ocular, exantema, cojera o tumefacción articular, ayudan a identificar el foco de infección. • Siempre hay que tener presente la posibilidad de convulsiones febriles, especialmente en niños con antecedentes personales y/o familiares de las mismas

EDAD GÉRMENES IMPLICADOS Menores de 1 mes Bacilos gramnegativos: Escherichia coli Enterobacterias Streptococcus Grupo B agalactie Menos frecuentes: Listeria monocytogenes Infrecuentes: Streptococcus pneumoniae Salmonella Neisseria meningitidis Lactantes de 1–3 meses Disminuyen los gramnegativos y aumentan las infecciones por: Streptococcus pneumoniae Salmonella Neisseria meningitidis De 3–36 meses Streptococcus pneumoniae Otros menos frecuentes: Salmonella Neisseria meningitidis Streptococcus pyogenes Mayores de 3 años Aumentan las infecciones localizadas: Streptococcus pyogenes en infecciones faríngeas Escherichia coli en infecciones urinarias Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma en infecciones pulmonares. Exploración física La exploración física tiene dos objetivos principales: Valoración del grado de afectación del estado general o el aspecto del niño (expresión clínica de los estados cardiocirculatorio y neurológico, fundamentalmente), mediante la observación clínica. Para ello debe valorarse el estado de conciencia (respuesta a estímulos, calidad del llanto), la coloración de la piel y las mucosas, el estado de hidratación y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, bradipnea, quejido, tiraje, aleteo nasal, etc.). Para obviar la subjetividad de la observación clínica hay una serie de escalas que tratan de cuantificar el riesgo potencial de infección bacteriana grave. Las más utilizadas son la YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 181.2), para los lactantes menores de 3 meses, y la YOS (Yale Observation Scale) (tabla 181.3), para los lactantes mayores de 3 meses y niños menores de 2 años. Búsqueda de signos que ayuden a orientar el diagnóstico: exantemas, petequias, celulitis, abscesos, auscultación patológica, signos meníngeos, fontanela abombada, amígdalas congestivas con exudado, otoscopia positiva, etc.

Exploraciones complementarias urgentes

 La necesidad de realización de pruebas complementarias debe ser individualizada y dirigida, fundamentalmente, a identificar o descartar infecciones bacterianas potencialmente graves, especialmente las clínicamente ocultas. Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Generalmente, el incremento del número de leucocitos es proporcional al riesgo de infección bacteriana grave, aunque su sensibilidad y especificidad son bajas. El punto de corte más aceptado para infección bacteriana es de 15.000/μl para el recuento leucocitario; de 10.000/μl para los neutrófilos; y para los cayados de 1.500/μl, en lactantes menores de 3 meses, y 500/μl entre 3 y 36 meses. Una cifra de leucocitos inferior a 5.000/μl se asocia con más frecuencia a procesos virales, aunque también puede deberse a infección bacteriana muy grave. Proteína C reactiva (PCR). Es un reactante de fase aguda que se incrementa ante cualquier proceso inflamatorio originado por una infección, una enfermedad inflamatoria o una neoplasia. En general aumenta más en las infecciones bacterianas, considerándose como valores sugestivos cifras superiores a 40 mg/l. Su elevación sérica comienza a las 6–12 h de la infección, por lo que su utilidad es limitada cuando se trata de procesos infecciosos de corta evolución. • Una PCR sérica inferior a 20–30 mg/l se asocia, generalmente, a patología banal, aunque algunos casos muy graves pueden presentar valores indetectables. • Una PCR superior a 100 mg/l orienta a patología bacteriana, y en ausencia de focalidad que la explique, obliga a ser cautos en el manejo del paciente. Procalcitonina (PCT). Es un marcador de infección bacteriana precoz (3 h), con un alto rendimiento en el diagnóstico de infección bacteriana invasiva en el niño con más de 24 h de vida. No parece elevarse en procesos inflamatorios de origen no infeccioso. Su valor sérico normal es inferior a 0,5 ng/ml. • Cifras de PCT de 0,5–1 ng/ml orientan a procesos virales. • Valores de PCT superiores a 2 ng/ml orientan a infección bacteriana sistémica. • Una PCT superior a 5 ng/ml es sugestiva de infección bacteriana potencialmente grave. • Si la PCT es superior a 20 ng/ml orienta a infección bacteriana grave. • Por último, si la PCT es mayor de 100 ng/ml indica que la infección bacteriana grave es de mal pronóstico. Analítica elemental de orina. Su realización está indicada en varones menores de 1 año y niñas menores de 2 años con fiebre sin focalidad, con antecedentes de infección urinaria o de alteraciones en las vías urinarias, debido a la elevada prevalencia de la infección urinaria (ITU) en este grupo de edad. La tira reactiva se utiliza como cribado, y el sedimento urinario cuando los resultados en la misma son positivos. El parámetro más específico son los nitritos, aunque tiene menor sensibilidad que los leucocitos. La presencia de ambos parámetros simultáneamente tiene un mayor valor diagnóstico (especificidad del 96%). Si se sospecha una ITU, y antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico, debe solicitarse un urocultivo, preferiblemente por técnica estéril (sondaje vesical o punción suprapúbica) o «chorro» medio miccional, en función de la edad. Debe evitarse el uso de bolsas perineales para la recogida de muestras de orina para urocultivo, ya que causan un elevado número de falsos positivos. Toda muestra positiva recogida con bolsa perineal debe confirmarse mediante sondaje uretral o punción suprapúbica. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Está indicada ante la sospecha clínica de neumonía, en los niños con fiebre sin foco de más 48–72 h de evolución y en aquellos con reactantes de fase aguda elevados (PCR y leucocitosis mayor de 20.000/μl). Punción lumbar. Está indicada ante la sospecha de meningitis aguda, en los niños menores de 15 días con fiebre y en los lactantes con fiebre sin foco y reactantes de fase aguda sugestivos de infección bacteriana, siempre que la radiografía de tórax y la analítica elemental de orina sean normales. Hemocultivo. Está indicado en los menores de 3 meses con síndrome febril sin foco o con temperatura superior a 39,5 ºC, y siempre antes de comenzar tratamiento antibiótico empírico, independientemente del motivo por el que se instaure.

MANEJO DE LA FIEBRE EN EL LACTANTE MENOR DE 3 MESES

Este grupo de edad tiene mayor riesgo de infección bacteriana grave, fundamentalmente en el período neonatal (15%), y dada la baja sensibilidad de la exploración física para detectarla, es necesario el uso de exploraciones complementarias. Por todo ello es necesario identificar a aquellos lactantes que tienen un mayor riesgo de desarrollarla, utilizando los criterios de Rochester Buen estado general 2. Previamente sano Nacido a término Sin antibioterapia en el período neonatal ni posteriormente No tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada Sin hospitalizaciones previas Ausencia de enfermedad crónica No ingresado en la maternidad durante más tiempo que la madre 3. Sin foco de infección evidente en la exploración en tejidos blandos, osteoarticular, otitis, etc. 4. Pruebas de laboratorio normales: Leucocitos entre 5.000 y 15.000/μl Neutrófilos inmaduros < 1.500/μl Neutrófilos totales < 10.000/μl Sedimento urinario < 5 leucocitos/campo Heces con < 5 leucocitos/campo (si diarrea)

Menor de 1 mes Estudio completo de sepsis que incluye: hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT, análisis elemental de orina, estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), urocultivo y hemocultivo. Si el paciente tiene síntomas respiratorios o una leucocitosis superior a 20.000/μl, se realiza radiografía de tórax. Los pacientes con bajo riesgo, excelente estado general y exploraciones complementarias normales, ingresan inicialmente en el área de observación. Si tienen algún factor de riesgo deben tratarse con antibióticos, como ampicilina más gentamicina, y si hay meningitis se administra ampicilina a más dosis y cefotaxima. La ceftriaxona no debe usarse en el recién nacido, ya que puede inducir hiperbilirrubinemia. Los preparados comerciales, las dosis y la vías de administración de estos fármacos son las siguientes: • Ampicilina (Britapen®, cápsulas de 500 mg, viales con 500 mg, suspensión con 250 mg por 5 ml), en dosis de 200 mg/kg/día, por vía intravenosa, distribuidos cada 6 h. Si hay meningitis la dosis se incrementa a 300 mg/kg/día, por la misma vía. • Gentamicina (Gevramycin®, viales con 20, 80 y 240 mg), en dosis de 3 mg/kg/día, por vía intravenosa, administrados en una sola dosis. • Cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares con 1 g), en dosis de 200 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa

 Lactante de 1 a 3 meses Su manejo depende del estado general: Si el estado general es malo (YIOS > 7): se ingresa al paciente, se solicitan las mismas exploraciones complementarias descritas para el menor de 1 mes, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina más cefotaxima o ceftriaxona, hasta la llegada de los resultados de los cultivos. Si se sospecha meningitis, se añade vancomicina para cubrir al neumococo resistente a la penicilina. Los preparados comerciales, las dosis y las vías de administración de estos fármacos son las siguientes: • Ampicilina (Britapen®, cápsulas de 500 mg, viales con 500 mg, suspensión con 250 mg por 5 ml), en dosis de 200 mg/kg/día, por vía intravenosa, distribuidos cada 6 h. • Cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares con 1 g), en dosis de 150 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa. Si se sospecha meningitis la dosis se incrementa a 200 mg/kg/día, por la misma vía. • Ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg, viales intravenosos con 2 g; Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g; viales intramusculares con 1 g), en dosis de 50 mg/kg/día, administrados cada 24 h, por vía intravenosa. Si se sospecha meningitis la dosis se incrementa a 100 mg/kg/día, por la misma vía. • Vancomicina (Vancomicina Normon®, viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 15 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa. el estado general es bueno (YIOS < 7): se solicita hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT, analítica elemental de orina y, si el paciente tiene síntomas respiratorios o una leucocitosis superior a 20.000/μl, radiografía de tórax. Si incumple alguno de los criterios de bajo riesgo de Rochester (v. tabla 181.4), o existe algún criterio analítico de infección bacteriana, y no se ha encontrado el foco séptico, se hace punción lumbar (actualmente, está en controversia su realización sistemática) para el examen citobioquímico y cultivo del LCR, y se ingresa al niño para tratamiento antibiótico empírico, con la misma pauta descrita en el apartado anterior (mal estado general). • Si por el contario, cumple todos y cada uno de los criterios de bajo riesgo de Rochester y no existen criterios analíticos de infección bacteriana grave, se mantiene en observación, ya sea hospitalaria o domiciliaria (en casos de fácil acceso al hospital y familia capaz de vigilar la aparición de signos de alarma), con controles cada 12–24 h

MANEJO DE LA FIEBRE EN EL NIÑO DE 3 A 36 MESES

 En este grupo de edad, la historia y la exploración física permiten, generalmente, la identificación del foco infeccioso, aunque algunas infecciones potencialmente graves (neumonía, ITU y bacteriemia) pueden no tener una expresividad clínica evidente. Asimismo, en este grupo es más frecuente la bacteriemia oculta (90% de los casos debida a Streptococcus pneumoniae), y ha desaparecido prácticamente la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B en las zonas donde se ha instaurado la vacunación universal frente a este germen. La probabilidad de bacteriemia oculta es mayor cuanto mayor es la fiebre y la leucocitosis, sobre todo entre los 6 y los 24 meses. La actuación depende de la puntuación obtenida en la escala de YOS: Niños con mal estado general (YOS > 16). Requieren ingreso hospitalario. Se solicita hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT, análisis elemental de orina, estudio del LCR, urocultivo y hemocultivo y, si el paciente tiene síntomas respiratorios o una leucocitosis superior a 20.000/μl, se realiza radiografía de tórax. Asimismo, se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima o ceftriaxona, cuyas dosis, vía de administración y preparados comerciales son los siguientes: • Cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares con 1 g), en dosis de 200 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa. • Ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg, viales intravenosos con 2 g; Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g; viales intramusculares con 1 g), en dosis de 100 mg/kg/día, administrados cada 24 h, por vía intravenosa. Niños con regular estado general (YOS = 11–16). Debe realizarse hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT, análisis elemental de orina, sedimento de orina y urocultivo, si el sedimento está alterado, y hemocultivo. Se recomienda punción lumbar si hay síntomas neurológicos y radiografía de tórax ante la presencia de síntomas respiratorios o leucocitosis superior a 20.000/μl. • Si existen criterios de riesgo analíticos (leucocitos > 15.000/μl o < 3.000/μl, neutrofilia > 10.000/μl, PCR > 70 mg/l y PCT > 0,5 ng/ml) y no se ha identificado el foco infeccioso (neumonía, ITU), se ingresa al paciente y se inicia tratamiento antibiótico con cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares con 1 g), en dosis de 150 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa, o ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg, viales intravenosos con 2 g; Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g; viales intramusculares con 1 g), en dosis de 50 mg/kg/día, administrados cada 24 h, por vía intravenosa. • Si no tiene criterios de riesgo analíticos, se ingresa en el área de observación. Si hay mejoría, se procede al alta con control ambulatorio, y si, por el contario, el paciente no mejora se procede a su ingreso y al tratamiento antibiótico descrito. Niños con buen estado general (YOS ≤ 10): • Si la temperatura es inferior a 39,5 ºC se realiza un análisis elemental de orina. Si es normal, se controla de forma ambulatoria sin tratamiento antibiótico, y se revisa si empeora el estado general o el síndrome febril persiste durante 48–72 h. Si hay ITU, se inicia tratamiento antibiótico específico, después de recoger orina para urocultivo. • Si la temperatura es superior a 39,5 ºC se realiza un análisis elemental de orina. Si es normal y no se detecta foco infeccioso en la exploración, se solicita hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT y hemocultivo, sin olvidar realizar radiografía de tórax si existen más de 20.000 leucocitos por μl. Si la analítica es normal, se controla de forma ambulatoria sin tratamiento, pero si presenta alteraciones, aunque no haya criterios de riesgo analítico, se pauta tratamiento antibiótico con amoxicilina (Clamoxyl®, sobres de 125, 250, 500 y 1.000 mg; gotas con 100 mg/ml, suspensión con 250 mg/5 ml; cápsulas de 500 mg), en dosis de 80–90 mg/kg/día, distribuidos cada 8 h, por vía oral, o ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg) en dosis de 50 mg/kg/día por vía intramuscular, por el riesgo de bacteriemia oculta. Posteriormente, se revisa de forma ambulatoria hasta que se reciban los resultados de los cultivos.

MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL NIÑO MAYOR DE 3 AÑOS La historia y la exploración física de estos niños suelen proporcionar síntomas y signos concluyentes que permiten su diagnóstico y tratamiento; además, el riesgo de bacteriemia oculta es muy bajo. Si no se evidencia foco infeccioso, la revisión periódica es la pauta qe se debe seguir. Las causas más frecuentes son la infección de vías respiratorias altas, la ITU y la gastroenteritis aguda. Las exploraciones complementarias se reservan para aquellos casos con afectación del estado general o cuando el síndrome febril sin foco persista durante más de 5–7 días. En general, se manejan de forma ambulatoria con tratamiento específico (si hay foco) o con medidas sintomáticas (si no hay foco). Sólo requieren ingreso hospitalario aquellos pacientes con afectación del estado general, los que presenten focos sépticos potencialmente graves y los que requieran tratamiento por vía parenteral (neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis, gastroenteritis aguda con deshidratación o aspecto tóxico).

TRATAMIENTO ANTITÉRMICO Además de la administración del tratamiento antibiótico empírico descrito con anterioridad, hay que tratar sintomáticamente la fiebre para mejorar el confort de los enfermos, prevenir la convulsión febril y paliar otros síntomas, como la cefalea y el malestar general. Los fármacos más utilizados son los siguientes: Paracetamol (Apiretal®, gotas con 100 mg/ml, supositorios infantiles de 250 mg; Febrectal®, supositorios lactantes de 150 mg y supositorios infantiles de 300 mg; Febrectal infantil®, suspensión con 120 mg/5 ml), en dosis de 10–15 mg/kg/4–6 h, por vía oral, o 20 mg/kg/6–8 h, por vía rectal. Ibuprofeno (Dalsy®, solución con 100 mg/5 ml y sobres de 200 mg; Junifen®, suspensión al 2 y 4% con 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml, respectivamente, supositorios de 60 y 125 mg), en dosis de 5–7 mg/kg/68 h, por vía oral (dosis máxima, 40 mg/kg/día). Metamizol magnésico (Nolotil®, supositorios infantiles de 500 mg, cápsulas de 575 mg y ampollas con 2 g), en dosis de 10–20 mg/kg/6 h, por vía oral; 2040 mg/kg/6–8 h, por vía rectal; 20–40 mg/kg/6–8 h, por vía intravenosa lenta, para ello se perfunde la dosis calculada en 50 ml de suero fisiológico y se perfunde en 15 min. No está indicado alternar antitérmicos, ya que sus efectos beneficiosos no se potencian y el riesgo de toxicidad aumenta. En las enfermedades virales debe evitarse el uso del ácido acetilsalicílico por su asociación con el síndrome de Reye. Junto a la administración de antitérmicos pueden aplicarse medidas físicas, como baños tibios, desabrigar al niño y asegurar abundante ingesta de líquidos azucarados. No deben usarse el alcohol o el agua helada, ya que provocan una disminución brusca de la temperatura cutánea que origina una vasoconstricción, impidiendo la posterior pérdida de calor.

 CRITERIOS DE INGRESO GENERALES Aunque se han referido a lo largo de todo el capítulo, los criterios de ingreso generales ante un niño con fiebre son los siguientes: Todo síndrome febril en el recién nacido, independientemente de su apariencia. Siempre que exista afectación del estado general o aspecto séptico, independientemente de la edad. Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco que no cumplan los criterios de bajo riesgo, aunque tengan buen estado general. Todos los pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que requieran tratamiento por vía parenteral.