SÍNDROME FEBRIL EN LA INFANCIA
CONSIDERACIONES GENERALES
La fiebre es el motivo de
consulta más frecuente en pediatría, tanto en atención primaria como en los servicios
de urgencias. La mayoría de los niños tiene menos de 3 años y un alto
porcentaje de ellos acude con procesos de muy corta evolución; de ahí la
dificultad existente para establecer el foco de infección, que constituye un
verdadero reto para el médico que los atiende. Aunque en la mayoría de las
ocasiones la fiebre se debe a infecciones víricas autolimitadas que no precisan
tratamiento, un pequeño porcentaje de estos niños (2%) con aparente buen estado
general puede tener una infección bacteriana grave o una bacteriemia oculta,
que deben identificarse
CONCEPTOS BÁSICOS
Fiebre. Habitualmente se considera
que un niño tiene fiebre cuando su temperatura corporal, medida en el recto, es
superior a 38 ºC. Aunque puede medirse en otras localizaciones, la elección de este
punto como referencia se debe a que la temperatura rectal es más fácil de
obtener y depende menos de factores, como el calor ambiental, el exceso de
abrigo, los estados de agitación, etc. La temperatura timpánica no debe
utilizarse en lactantes debido a la estructura anatómica del oído que, a esta
edad, impide una correcta y fácil visualización del tímpano. Fiebre sin foco
evidente. Se
denomina así a todo proceso febril agudo (< 48–72 h de evolución), cuya
etiología no se descubre con una historia clínica y una exploración física
adecuadas. Bacteriemia
oculta. Aislamiento
de una bacteria patógena en un paciente febril con buen estado general, sin
foco aparente de infección. Puede evolucionar hacia la resolución espontánea, a
una infección localizada o desarrollar una sepsis. Infección bacteriana
grave. Se
incluyen: sepsis, meningitis, infecciones osteoarticulares, infección urinaria
y neumonía.
VALORACIÓN GENERAL DEL SÍNDROME FEBRIL
A todos los niños con
fiebre debe realizárseles una anamnesis y un examen físico detallado, dirigidos
a valorar la afectación del estado general y la posible etiología del síndrome
febril. Anamnesis
Enfermedades crónicas y
del sistema inmunitario, que predispongan a infecciones más graves. Vacunaciones
recibidas, tanto por el riesgo de reacción posvacunal como para conocer el
estado inmunitario frente a gérmenes causantes de enfermedad bacteriana
invasiva. Los niños correctamente inmunizados deben tratarse de diferente
manera de los que no lo están. Epidemiología familiar, escolar y estacional. Si
está recibiendo o ha recibido tratamiento antibiótico, corticoides o
quimioterapia. Historia actual del síndrome febril, haciendo especial hincapié
en factores como: • Edad. Es un factor capital que diferencia grupos de
pacientes con distinto nivel de riesgo, etiología (tabla 181.1), expresividad clínica y
evolución; por consiguiente, su manejo diagnóstico y terapéutico son muy
diferentes. • Tiempo de evolución. La exploración física y las pruebas
complementarias pierden valor en procesos poco evolucionados. En estos casos,
sobre todo en lactantes con fiebre sin foco evidente, la observación es
fundamental. • Cuantía de la fiebre. La incidencia de infección bacteriana
grave aumenta a partir de temperaturas superiores a 39–40 ºC, aunque también
puede presentarse con elevaciones más moderadas, sobre todo en lactantes
pequeños. • Repercusión de la fiebre sobre el estado general (apetito, sueño,
juego, llanto), sobre todo en el período afebril, ya que si el niño está
afectado, una vez ha cedido la fiebre, debe sospecharse una infección
bacteriana grave. La presencia de letargia, rechazo del alimento e
irritabilidad son síntomas de alarma en el niño con fiebre. • La presencia de
síntomas acompañantes, como tos, congestión ocular, exantema, cojera o tumefacción
articular, ayudan a identificar el foco de infección. • Siempre hay que tener
presente la posibilidad de convulsiones febriles, especialmente en niños con
antecedentes personales y/o familiares de las mismas
EDAD
GÉRMENES IMPLICADOS Menores de 1 mes Bacilos
gramnegativos: Escherichia
coli Enterobacterias Streptococcus Grupo B agalactie Menos frecuentes: Listeria monocytogenes Infrecuentes: Streptococcus pneumoniae Salmonella
Neisseria meningitidis Lactantes
de 1–3 meses Disminuyen
los gramnegativos y aumentan las infecciones por: Streptococcus pneumoniae Salmonella
Neisseria meningitidis De
3–36 meses Streptococcus
pneumoniae Otros
menos frecuentes: Salmonella
Neisseria meningitidis Streptococcus pyogenes Mayores de 3 años Aumentan las infecciones localizadas: Streptococcus pyogenes en infecciones faríngeas Escherichia coli en infecciones urinarias Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma en
infecciones pulmonares. Exploración física La exploración física
tiene dos objetivos principales: Valoración del grado de afectación del estado
general o el aspecto del niño (expresión clínica de los estados
cardiocirculatorio y neurológico, fundamentalmente), mediante la observación
clínica. Para ello debe valorarse el estado de conciencia (respuesta a
estímulos, calidad del llanto), la coloración de la piel y las mucosas, el
estado de hidratación y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria
(taquipnea, bradipnea, quejido, tiraje, aleteo nasal, etc.). Para obviar la
subjetividad de la observación clínica hay una serie de escalas que tratan de cuantificar
el riesgo potencial de infección bacteriana grave. Las más utilizadas son la
YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 181.2), para los lactantes menores de 3 meses, y la YOS (Yale
Observation Scale) (tabla 181.3), para los lactantes mayores de 3 meses y niños menores de 2
años. Búsqueda de signos que ayuden a orientar el diagnóstico: exantemas,
petequias, celulitis, abscesos, auscultación patológica, signos meníngeos,
fontanela abombada, amígdalas congestivas con exudado, otoscopia positiva, etc.
Exploraciones complementarias urgentes
La necesidad de
realización de pruebas complementarias debe ser individualizada y dirigida, fundamentalmente,
a identificar o descartar infecciones bacterianas potencialmente graves, especialmente
las clínicamente ocultas. Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Generalmente, el
incremento del número de leucocitos es proporcional al riesgo de infección
bacteriana grave, aunque su sensibilidad y especificidad son bajas. El punto de
corte más aceptado para infección bacteriana es de 15.000/μl para el recuento
leucocitario; de 10.000/μl para los neutrófilos; y para los cayados de
1.500/μl, en lactantes menores de 3 meses, y 500/μl entre 3 y 36 meses. Una
cifra de leucocitos inferior a 5.000/μl se asocia con más frecuencia a procesos
virales, aunque también puede deberse a infección bacteriana muy grave. Proteína C reactiva
(PCR). Es un
reactante de fase aguda que se incrementa ante cualquier proceso inflamatorio
originado por una infección, una enfermedad inflamatoria o una neoplasia. En general
aumenta más en las infecciones bacterianas, considerándose como valores
sugestivos cifras superiores a 40 mg/l. Su elevación sérica comienza a las 6–12
h de la infección, por lo que su utilidad es limitada cuando se trata de
procesos infecciosos de corta evolución. • Una PCR sérica inferior a 20–30 mg/l
se asocia, generalmente, a patología banal, aunque algunos casos muy graves
pueden presentar valores indetectables. • Una PCR superior a 100 mg/l orienta a
patología bacteriana, y en ausencia de focalidad que la explique, obliga a ser
cautos en el manejo del paciente. Procalcitonina (PCT). Es un marcador de infección bacteriana precoz (3 h), con un alto rendimiento
en el diagnóstico de infección bacteriana invasiva en el niño con más de 24 h
de vida. No parece elevarse en procesos inflamatorios de origen no infeccioso.
Su valor sérico normal es inferior a 0,5 ng/ml. • Cifras de PCT de 0,5–1 ng/ml
orientan a procesos virales. • Valores de PCT superiores a 2 ng/ml orientan a
infección bacteriana sistémica. • Una PCT superior a 5 ng/ml es sugestiva de
infección bacteriana potencialmente grave. • Si la PCT es superior a 20 ng/ml
orienta a infección bacteriana grave. • Por último, si la PCT es mayor de 100
ng/ml indica que la infección bacteriana grave es de mal pronóstico. Analítica elemental
de orina. Su
realización está indicada en varones menores de 1 año y niñas menores de 2 años
con fiebre sin focalidad, con antecedentes de infección urinaria o de
alteraciones en las vías urinarias, debido a la elevada prevalencia de la
infección urinaria (ITU) en este grupo de edad. La tira reactiva se utiliza
como cribado, y el sedimento urinario cuando los resultados en la misma son positivos.
El parámetro más específico son los nitritos, aunque tiene menor sensibilidad
que los leucocitos. La presencia de ambos parámetros simultáneamente tiene un
mayor valor diagnóstico (especificidad del 96%). Si se sospecha una ITU, y
antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico, debe solicitarse un urocultivo, preferiblemente por
técnica estéril (sondaje vesical o punción suprapúbica) o «chorro» medio
miccional, en función de la edad. Debe evitarse el uso de bolsas perineales
para la recogida de muestras de orina para urocultivo, ya que causan un elevado
número de falsos positivos. Toda muestra positiva recogida con bolsa perineal
debe confirmarse mediante sondaje uretral o punción suprapúbica. Radiografía
posteroanterior y lateral de tórax. Está indicada ante la sospecha clínica de neumonía, en los niños
con fiebre sin foco de más 48–72 h de evolución y en aquellos con reactantes de
fase aguda elevados (PCR y leucocitosis mayor de 20.000/μl). Punción lumbar. Está indicada ante la
sospecha de meningitis aguda, en los niños menores de 15 días con fiebre y en
los lactantes con fiebre sin foco y reactantes de fase aguda sugestivos de
infección bacteriana, siempre que la radiografía de tórax y la analítica
elemental de orina sean normales. Hemocultivo. Está indicado en los menores de 3 meses con síndrome febril sin
foco o con temperatura superior a 39,5 ºC, y siempre antes de comenzar
tratamiento antibiótico empírico, independientemente del motivo por el que se
instaure.
MANEJO DE LA FIEBRE EN EL LACTANTE MENOR DE 3 MESES
Este grupo de edad tiene mayor riesgo de infección bacteriana
grave, fundamentalmente en el período neonatal (15%), y dada la baja
sensibilidad de la exploración física para detectarla, es necesario el uso de
exploraciones complementarias. Por todo ello es necesario identificar a aquellos
lactantes que tienen un mayor riesgo de desarrollarla, utilizando los criterios
de Rochester Buen estado
general 2. Previamente sano Nacido a término Sin antibioterapia en el período
neonatal ni posteriormente No tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada Sin
hospitalizaciones previas Ausencia de enfermedad crónica No ingresado en la
maternidad durante más tiempo que la madre 3. Sin foco de infección evidente en
la exploración en tejidos blandos, osteoarticular, otitis, etc. 4. Pruebas de
laboratorio normales: Leucocitos entre 5.000 y 15.000/μl Neutrófilos inmaduros
< 1.500/μl Neutrófilos totales < 10.000/μl Sedimento urinario < 5
leucocitos/campo Heces con < 5 leucocitos/campo (si diarrea)
Menor de 1 mes Estudio completo de sepsis que incluye: hematimetría con fórmula y
recuento leucocitarios, PCR, PCT, análisis elemental de orina, estudio del
líquido cefalorraquídeo (LCR), urocultivo y hemocultivo. Si el paciente tiene
síntomas respiratorios o una leucocitosis superior a 20.000/μl, se realiza radiografía
de tórax. Los pacientes con bajo riesgo, excelente estado general y
exploraciones complementarias normales, ingresan inicialmente en el área de
observación. Si tienen algún factor de riesgo deben tratarse con antibióticos,
como ampicilina más gentamicina, y si hay meningitis se administra ampicilina a
más dosis y cefotaxima. La ceftriaxona no debe usarse en el recién nacido, ya
que puede inducir hiperbilirrubinemia. Los preparados comerciales, las dosis y
la vías de administración de estos fármacos son las siguientes: • Ampicilina (Britapen®, cápsulas de 500 mg,
viales con 500 mg, suspensión con 250 mg por 5 ml), en dosis de 200 mg/kg/día,
por vía intravenosa, distribuidos cada 6 h. Si hay meningitis la dosis se
incrementa a 300 mg/kg/día, por la misma vía. • Gentamicina (Gevramycin®, viales con 20, 80 y 240
mg), en dosis de 3 mg/kg/día, por vía intravenosa, administrados en una sola
dosis. • Cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares
con 1 g), en dosis de 200 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa
Lactante de 1 a 3
meses Su
manejo depende del estado general: Si el estado general es malo (YIOS > 7): se ingresa al paciente,
se solicitan las mismas exploraciones complementarias descritas para el menor
de 1 mes, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina más
cefotaxima o ceftriaxona, hasta la llegada de los resultados de los cultivos.
Si se sospecha meningitis, se añade vancomicina para cubrir al neumococo resistente
a la penicilina. Los preparados comerciales, las dosis y las vías de
administración de estos fármacos son las siguientes: • Ampicilina (Britapen®, cápsulas de 500 mg,
viales con 500 mg, suspensión con 250 mg por 5 ml), en dosis de 200 mg/kg/día,
por vía intravenosa, distribuidos cada 6 h. • Cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con
250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares con 1 g), en dosis de 150
mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía intravenosa. Si se sospecha
meningitis la dosis se incrementa a 200 mg/kg/día, por la misma vía. •
Ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg,
viales intravenosos con 2 g; Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g; viales intramusculares con 1
g), en dosis de 50 mg/kg/día, administrados cada 24 h, por vía intravenosa. Si
se sospecha meningitis la dosis se incrementa a 100 mg/kg/día, por la misma
vía. • Vancomicina (Vancomicina Normon®, viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 15 mg/kg/día, distribuidos
cada 6 h, por vía intravenosa. el
estado general es bueno (YIOS < 7): se solicita hematimetría con
fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT, analítica elemental de orina y, si
el paciente tiene síntomas respiratorios o una leucocitosis superior a 20.000/μl,
radiografía de tórax. Si incumple alguno de los
criterios de bajo riesgo de Rochester (v. tabla
181.4), o existe algún criterio analítico de
infección bacteriana, y no se ha encontrado el foco séptico, se hace punción lumbar
(actualmente, está en controversia su realización sistemática) para el examen citobioquímico
y cultivo del LCR, y se ingresa al niño para tratamiento antibiótico empírico,
con la misma pauta descrita en el apartado anterior (mal estado general). • Si
por el contario, cumple todos y cada uno de los criterios de bajo riesgo de
Rochester y no existen criterios analíticos de infección bacteriana grave, se
mantiene en observación, ya sea hospitalaria o domiciliaria (en casos de fácil
acceso al hospital y familia capaz de vigilar la aparición de signos de
alarma), con controles cada 12–24 h
MANEJO DE LA FIEBRE EN EL NIÑO DE 3 A 36 MESES
En este grupo de edad, la
historia y la exploración física permiten, generalmente, la identificación del foco
infeccioso, aunque algunas infecciones potencialmente graves (neumonía, ITU y
bacteriemia) pueden no tener una expresividad clínica evidente. Asimismo, en
este grupo es más frecuente la bacteriemia oculta (90% de los casos debida a Streptococcus
pneumoniae), y
ha desaparecido prácticamente la enfermedad invasiva por Haemophilus
influenzae tipo B en las zonas donde se ha instaurado la vacunación universal
frente a este germen. La probabilidad de bacteriemia oculta es mayor cuanto
mayor es la fiebre y la leucocitosis, sobre todo entre los 6 y los 24 meses. La
actuación depende de la puntuación obtenida en la escala de YOS: Niños con mal estado
general (YOS > 16). Requieren ingreso hospitalario. Se solicita hematimetría con
fórmula y recuento leucocitarios, PCR, PCT, análisis elemental de orina, estudio
del LCR, urocultivo y hemocultivo y, si el paciente tiene síntomas
respiratorios o una leucocitosis superior a 20.000/μl, se realiza radiografía
de tórax. Asimismo, se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima o
ceftriaxona, cuyas dosis, vía de administración y preparados comerciales son
los siguientes: • Cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales intramusculares
con 1 g), en dosis de 200 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por vía
intravenosa. • Ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg,
viales intravenosos con 2 g; Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g; viales intramusculares con 1
g), en dosis de 100 mg/kg/día, administrados cada 24 h, por vía intravenosa. Niños con regular
estado general (YOS = 11–16). Debe realizarse hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios,
PCR, PCT, análisis elemental de orina, sedimento de orina y urocultivo, si el sedimento
está alterado, y hemocultivo. Se recomienda punción lumbar si hay síntomas
neurológicos y radiografía de tórax ante la presencia de síntomas respiratorios
o leucocitosis superior a 20.000/μl. • Si existen criterios de riesgo
analíticos (leucocitos > 15.000/μl o < 3.000/μl, neutrofilia > 10.000/μl,
PCR > 70 mg/l y PCT > 0,5 ng/ml) y no se ha identificado el foco
infeccioso (neumonía, ITU), se ingresa al paciente y se inicia tratamiento
antibiótico con cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg, viales
intramusculares con 1 g), en dosis de 150 mg/kg/día, distribuidos cada 6 h, por
vía intravenosa, o ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg,
viales intravenosos con 2 g; Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g; viales intramusculares con 1
g), en dosis de 50 mg/kg/día, administrados cada 24 h, por vía intravenosa. •
Si no tiene criterios de riesgo analíticos, se ingresa en el área de
observación. Si hay mejoría, se procede al alta con control ambulatorio, y si,
por el contario, el paciente no mejora se procede a su ingreso y al tratamiento
antibiótico descrito. Niños con buen estado general (YOS ≤ 10): • Si la temperatura es
inferior a 39,5 ºC se realiza un análisis elemental de orina. Si es normal, se
controla de forma ambulatoria sin tratamiento antibiótico, y se revisa si
empeora el estado general o el síndrome febril persiste durante 48–72 h. Si hay
ITU, se inicia tratamiento antibiótico específico, después de recoger orina para
urocultivo. • Si la temperatura es superior a 39,5 ºC se realiza un análisis
elemental de orina. Si es normal y no se detecta foco infeccioso en la
exploración, se solicita hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios,
PCR, PCT y hemocultivo, sin olvidar realizar radiografía de tórax si existen
más de 20.000 leucocitos por μl. Si la analítica es normal, se controla de
forma ambulatoria sin tratamiento, pero si presenta alteraciones, aunque no
haya criterios de riesgo analítico, se pauta tratamiento antibiótico con
amoxicilina (Clamoxyl®, sobres de 125, 250, 500 y 1.000 mg; gotas con 100 mg/ml,
suspensión con 250 mg/5 ml; cápsulas de 500 mg), en dosis de 80–90 mg/kg/día, distribuidos
cada 8 h, por vía oral, o ceftriaxona (Ceftriaxona Normon®, viales intramusculares e intravenosos con 250, 500 y 1.000 mg)
en dosis de 50 mg/kg/día por vía intramuscular, por el riesgo de bacteriemia
oculta. Posteriormente, se revisa de forma ambulatoria hasta que se reciban los
resultados de los cultivos.
MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL NIÑO MAYOR DE 3 AÑOS La historia y la
exploración física de estos niños suelen proporcionar síntomas y signos
concluyentes que permiten su diagnóstico y tratamiento; además, el riesgo de
bacteriemia oculta es muy bajo. Si no se evidencia foco infeccioso, la revisión
periódica es la pauta qe se debe seguir. Las causas más frecuentes son la
infección de vías respiratorias altas, la ITU y la gastroenteritis aguda. Las exploraciones
complementarias se reservan para aquellos casos con afectación del estado
general o cuando el síndrome febril sin foco persista durante más de 5–7 días. En
general, se manejan de forma ambulatoria con tratamiento específico (si hay
foco) o con medidas sintomáticas (si no hay foco). Sólo requieren ingreso
hospitalario aquellos pacientes con afectación del estado general, los que
presenten focos sépticos potencialmente graves y los que requieran tratamiento
por vía parenteral (neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis,
gastroenteritis aguda con deshidratación o aspecto tóxico).
TRATAMIENTO ANTITÉRMICO Además de la administración del tratamiento antibiótico empírico
descrito con anterioridad, hay que tratar sintomáticamente la fiebre para
mejorar el confort de los enfermos, prevenir la convulsión febril y paliar
otros síntomas, como la cefalea y el malestar general. Los fármacos más
utilizados son los siguientes: Paracetamol (Apiretal®, gotas con 100 mg/ml, supositorios infantiles de
250 mg; Febrectal®, supositorios lactantes
de 150 mg y supositorios infantiles de 300 mg; Febrectal infantil®, suspensión con 120 mg/5
ml), en dosis de 10–15 mg/kg/4–6 h, por vía oral, o 20 mg/kg/6–8 h, por vía
rectal. Ibuprofeno (Dalsy®, solución con 100 mg/5 ml y sobres de 200 mg; Junifen®, suspensión al 2 y 4%
con 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml, respectivamente, supositorios de 60 y 125 mg),
en dosis de 5–7 mg/kg/68 h, por vía oral (dosis máxima, 40 mg/kg/día). Metamizol
magnésico (Nolotil®, supositorios infantiles
de 500 mg, cápsulas de 575 mg y ampollas con 2 g), en dosis de 10–20 mg/kg/6 h,
por vía oral; 2040 mg/kg/6–8 h, por vía rectal; 20–40 mg/kg/6–8 h, por vía
intravenosa lenta, para ello se perfunde la dosis calculada en 50 ml de suero fisiológico
y se perfunde en 15 min. No está indicado alternar antitérmicos, ya que sus
efectos beneficiosos no se potencian y el riesgo de toxicidad aumenta. En las
enfermedades virales debe evitarse el uso del ácido acetilsalicílico por su
asociación con el síndrome de Reye. Junto a la administración de antitérmicos
pueden aplicarse medidas físicas, como baños tibios, desabrigar al niño y
asegurar abundante ingesta de líquidos azucarados. No deben usarse el alcohol o
el agua helada, ya que provocan una disminución brusca de la temperatura
cutánea que origina una vasoconstricción, impidiendo la posterior pérdida de
calor.
CRITERIOS DE
INGRESO GENERALES Aunque se han referido a lo largo de todo el capítulo, los
criterios de ingreso generales ante un niño con fiebre son los siguientes: Todo
síndrome febril en el recién nacido, independientemente de su apariencia. Siempre
que exista afectación del estado general o aspecto séptico, independientemente
de la edad. Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco que no cumplan los
criterios de bajo riesgo, aunque tengan buen estado general. Todos los
pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que
requieran tratamiento por vía parenteral.
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