DIARREA
INFECCIOSA
Diarrea aguda dura de menos de dos semanas; diarrea crónica dura de más
de dos semanas. _ Diarrea leve: tres deposiciones o menos al
día. _ Diarrea moderada: cuatro deposiciones o más al día con síntomas locales (cólicos
abdominales, náusea, tenesmo). _ Diarrea grave: cuatro
deposiciones o más al día con síntomas sistémicos
Generalidades
La diarrea aguda puede deberse a diversos factores que incluyen estres
emocional, intolerancia a los alimentos, agentes inorganicos (p. ej., nitrito
de sodio), sustancias organicas (p. ej., hongos, mariscos), farmacos y agentes
infecciosos (como virus, bacterias y protozoarios) (cuadro 30-3). Desde los
puntos de vista diagnostico y terapeutico, es util clasificar la diarrea
infecciosa en sindromes que producen diarrea inflamatoria o sanguinolenta, y
aquellos que no lo hacen o inducen diarrea acuosa. En general, la denominacion “diarrea
inflamatoria” sugiere afectacion del colon por bacterias invasoras, parasitos o
produccion de toxinas. Los pacientes informan evacuaciones sanguinolentas de
pequeno volumen y frecuentes, muchas veces acompanadas de fiebre, colicos abdominales,
tenesmo y urgencia fecal. Las causas regulares de ese sindrome incluyen Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, cepas invasoras de Escherichia coli, E. coli O157:H7, Entamoeba histolytica y C. difficile. Las pruebas para
leucocitos en heces o el marcador de neutrofilos, lactoferrina, suelen ser
positivos y el diagnostico definitivo requiere coprocultivo. La diarrea no
inflamatoria es mas leve en general y originada por virus o toxinas que afectan
el intestino delgado y modifican el equilibrio de sales y agua, lo cual
precipita una evacuacion acuosa de gran volumen, a menudo con nausea, vomito y
colicos. Las causas habituales de este sindrome son los virus (p. ej.,
rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entericos, astrovirus, coronavirus),
vibriones (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus), E. coli productora de
enterotoxina, Giardia lamblia, Cryptosporidium y microorganismos que pueden provocar gastroenteritis alimentaria.
La denominacion “intoxicacion alimentaria” se refiere a enfermedades originadas
por toxinas de los alimentos consumidos. Cuando el periodo de incubacion es
breve (1 a 6 h despues de su ingestion), es muy probable que la toxina se haya
formado antes. Por lo regular, el vomito es una manifestacion importante y no
se observa fiebre. Son ejemplos la intoxicacion por S. aureus o Bacillus cereus; la toxina en los
alimentos se puede detectar. Cuando el periodo de incubacion es mas largo (8 a
16 h), el microorganismo esta presente en el alimento y produce las toxinas despues
de su ingestion. El vomito es menos notorio, los colicos abdominales son
habituales y muchas veces no hay fiebre. El mejor ejemplo de lo anterior es la
enfermedad generada por Clostridium perfringens. Se puede identificar la
toxina en muestras de heces o alimentos. La diarrea inflamatoria y no
inflamatoria (que se trato en parrafos anteriores) puede transmitirse tambien
por alimentos y agua, y tiene con frecuencia periodos de incubacion de 12 a 72
h. Cyclospora, Cryptosporidium e Isospora son protozoarios que pueden causar enfermedad en individuos sin
trastornos inmunitarios e inmunodeprimidos. Las caracteristicas de la
afectacion incluyen diarrea acuosa profusa prolongada, aunque las mas de las
veces autolimitada (una a dos semanas), en el sujeto sin anomalias
inmunitarias, si bien puede ser cronica en el inmunodeprimido. Los factores
epidemiologicos quiza sean utiles para determinar la causa. La prescripcion de
antibioticos o las hospitalizaciones recientes sugieren la presencia de C. difficile; un viaje reciente al extranjero apoya la sospecha de Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli o V. cholerae; una hamburguesa mal cocida indica la presencia de E. coli, en especial la forma O157:H7 y el consumo de arroz frito se
vincula con la toxina de B. cereus. En el cuadro 30-3 se
muestran las caracteristicas de algunas de estas causas de diarrea.
_ Tratamiento A. Medidas
generales
En general, casi todas las causas de gastroenteritis aguda son
autolimitadas y el tratamiento, mas alla de las medidas de apoyo, es innecesario.
Tales medidas consisten en la restitucion de liquidos y electrolitos y muy rara
vez en el tratamiento del choque hipovolemico y la afeccion respiratoria. En la
diarrea leve, es adecuado incrementar la ingestion de jugos y caldos claros. En
casos mas graves de deshidratacion (mareo postural, disminucion de la miccion),
se pueden suministrar soluciones de rehidratacion oral a base de glucosaiebre, escalofríos, deshidratación).
A. Medidas específicas Cuando los sintomas
persisten mas de tres a cuatro dias, el cuadro clinico inicial se acompana de
fiebre o diarrea sanguinolenta o, si el sujeto sufre inmunodepresion, suelen
obtenerse cultivos de heces. Por lo general, los sintomas desaparecen para el
momento en que concluyen los cultivos. En tal caso, incluso si se aisla un microorganismo
patogeno, el tratamiento es innecesario (excepto para Shigella, porque la dosis infectante es tan pequena que esta indicado el
tratamiento para erradicar los microorganismos de las heces por motivos epidemiologicos).
Si los sintomas persisten y se aisla un agente patogeno, es razonable instituir
un regimen farmacologico especifico, aunque no se ha demostrado de manera concluyente
que el tratamiento modifique la evolucion natural de la enfermedad para la
mayor parte de los microorganismos patogenos. Son excepciones la infeccion por Shigella, en la cual se ha demostrado que la antibioticoterapia acorta la
duracion de los sintomas dos a tres dias, y las generadas por Campylobacter (medidas terapeuticas tempranas en los cuatro dias siguientes al
inicio de los sintomas abrevian la evolucion de la enfermedad). De manera
inversa, la antibioticoterapia para infecciones por E. coli O157:H7 no mejora los sintomas y puede incrementar el riesgo de generar
sindrome hemolitico uremico. La gastroenteritis por Salmonella no complicada casi siempre se autolimita; el tratamiento es
innecesario porque puede prolongar el estado de portador y aumentar las
recurrencias. En pacientes de alto riesgo, quizas aparezca bacteriemia con
complicaciones; algunos expertos han recomendado el tratamiento de la infeccion
por Salmonella en sujetos mayores de 50 anos de edad, receptores de trasplantes de
organos, personas infectadas por VIH, consumidores de corticoesteroides, individuos
que padecen enfermedades linfoproliferativas y los que tienen injertos
vasculares. La ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h durante cinco dias, es eficaz
para acortar la evolucion de la enfermedad, en comparacion con el placebo, en
sujetos que acuden con diarrea, tanto si se aisla un microorganismo patogeno como
si no se hace esto. Sin embargo, no se recomienda la administracion sistematica
de antibioticos en pacientes con diarrea por la inquietud respecto de la
seleccion de microorganismos patogenos resistentes (en especial Campylobacter, que ha demostrado resistencia creciente a las fluoroquinolonas y
para el cual la eritromicina es el farmaco ideal), junto con el hecho de que en
buena medida la diarrea infecciosa se autolimita. Los antibioticos deben
considerarse en personas con datos de enfermedad invasora (leucocitos en heces,
disenteria), sintomas de tres a cuatro dias o mas de duracion, multiples
evacuaciones (ocho a 10 o mas por dia) y alteracion de la reaccion inmunitaria.
En los casos leves, conviene administrar algun farmaco que reduzca la
peristalsis. Su uso debe limitarse a pacientes sin fiebre ni disenteria (heces
con sangre) y suministrarse en dosis bajas por el riesgo de provocar megacolon
toxico. En otra parte de este texto, se encuentran recomendaciones terapeuticas
para microorganismos especificos.
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