PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN FRENTE AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN FRENTE AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

  INTRODUCCIÓN

 La exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se divide en dos grandes grupos: 1 Exposición ocupacional. Es la que se produce en los profesionales sanitarios durante el desempeño de su profesión, bien a través de punciones percutáneas o mediante exposiciones mucocutáneas a la sangre u otro material potencialmente infeccioso. 2 Exposición no ocupacional. Es la que se produce cuando existe un contacto sexual o parenteral fuera del ámbito sanitario.

TRANSMISIÓN DEL VIRUSDE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Mecanismo de transmisión

 El riesgo de transmisión del VIH está determinado por la exposición a la sangre, fluidos sanguinolentos u otros materiales potencialmente infecciosos, como semen, secreciones vaginales y líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico. En ausencia de sangre visible, la saliva, la orina, las heces, las secreciones nasales, el esputo, el sudor, las lágrimas y el vómito no se consideran transmisoras de la infección. Los tipos teóricos de exposición no ocupacional son: sexual (práctica consentida), violación, transfusión de componentes sanguíneos, accidentes con agujas u objetos punzantes, contacto con fluidos o tejidos infectados, mordedura, transmisión perinatal y lactancia. No obstante, en la práctica, la transmisión no ocupacional del VIH ocurre casi siempre por vía sexual o parenteral.

Cuantificación del riesgo de transmisión

Exposición ocupacional El riesgo de transmisión del VIH en el ámbito sanitario después de una exposición percutánea se ha estimado en un 0,3%, y después de un contacto con mucosas en un 0,09%. El riesgo de transmisión a través de una piel lesionada no está bien cuantificado, pero se estima que es inferior al riesgo de transmisión a través de mucosas. El riesgo de contagio es mayor en las inoculaciones profundas, si hay sangre visible en el objeto causante del accidente, si éste ha estado emplazado en una vena o arteria y si el paciente fuente tiene una alta carga viral (infección aguda o avanzada). Si la exposición ha sido a través de la piel y las mucosas, hay que tener en cuenta el tiempo de contacto, la extensión de la zona afectada y la integridad de la misma, así como el volumen de exposición.

f; font-size: 12pt;"> Exposición no ocupacional

 En los pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) el riesgo por cada episodio de inyección con jeringa o aguja compartida se estima en un 0,67%. En las exposiciones sexuales el riesgo de contagio se establece mediante la siguiente valoración: Riesgo apreciable (0,8–3%): recepción anal con eyaculación. Bajo riesgo (0,05–0,8%): recepción vaginal con o sin eyaculación, recepción anal sin eyaculación, penetración anal o vaginal y sexo orogenital con eyaculación. Riesgo mínimo (0,01–0,05%): sexo oral sin eyaculación y sexo orogenital femenino. En las agresiones sexuales el riesgo puede ser mayor dada la posibilidad de traumatismo anorrectal o genital.

ESTRATEGIA QUE SE DEBE SEGUIR ANTE UN ACCIDENTEO EXPOSICIÓN CON RIESGODE CONTAGIO

Medidas preventivas locales

Para las exposiciones percutáneas: • Si la herida sangra, debe permitirse el sangrado de forma profusa. • Eliminar posibles cuerpos extraños. • Lavar con agua y jabón. • Aplicar una solución desinfectante no irritante ni abrasiva. • No realizar maniobras agresivas para no producir erosiones que favorezcan la infección. • No utilizar cáusticos, como lejía. • No inyectar antisépticos ni desinfectantes en las heridas. Para las exposiciones en mucosas: • Conjuntiva: lavado abundante con suero fisiológico. • Mucosa oral: enjuagues bucales con agua.

 Recomendaciones generales sobre el uso de profilaxis postexposición con antirretrovirales

Debe recomendarse profilaxis postexposición (PPE) cuando el caso fuente tenga una infección por el VIH conocida y exista un riesgo apreciable para la transmisión de la misma. La eficacia del tratamiento disminuye rápidamente después de la exposición, por lo que se recomienda iniciarlo antes de transcurridas las primeras 6 h de producido el contacto, y en cualquier caso, antes de las 72 h. No obstante, podría considerarse después de dicho límite en casos concretos con un alto riesgo de transmisión. La duración recomendada es de 4 semanas. Si la persona expuesta realiza PPE, a las 2 semanas del inicio de la terapia debe realizarse una hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, y una bioquímica sanguínea. El resto del seguimiento debe ser igual, tanto si se le administra profilaxis como si no, y se basa en la realización a las 4–6 semanas de hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, bioquímica sanguínea y serología para el VIH, el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC), serología que se repite a los 3 y los 6 meses. Cuando sea posible debe obtenerse información sobre la historia de tratamiento antirretroviral del caso fuente y de su carga viral más reciente. Si éste da su consentimiento y puede disponerse con prontitud de los resultados es conveniente realizarle una nueva carga viral y, eventualmente, una prueba genotípica de resistencia a antirretrovirales. Si el riesgo de transmisión es bajo o se desconoce si el caso fuente está infectado por el VIH y no es posible efectuarle una prueba serológica rápida para su detección, la decisión de efectuar PPE debe adoptarse de forma consensuada por el médico y la persona expuesta después de haber sopesado minuciosamente los riesgos y beneficios potenciales en su caso particular. Si no se conoce el estado del VIH del caso fuente pero es ADVP o pertenece a una población de riesgo, debe actuarse igual que si estuviese infectado por el VIH. No se recomienda la PPE cuando el riesgo de transmisión es mínimo o nulo. La PPE no ocupacional se recomienda únicamente después de exposiciones que entrañan un riesgo considerable de transmisión del VIH, como la relación anal receptiva no protegida con eyaculación o el intercambio de jeringuillas con un paciente infectado. Debe considerarse también en exposiciones con un riesgo apreciable, cuando la fuente tiene una infección por el VIH «no controlada».

Recomendaciones generales en casode riesgo de transmisión no ocupacional

Antes de iniciar la PPE, pero sin que suponga ningún retraso en la misma, debe realizarse: Serología (enzimoinmunoanálisis [ELISA]) y carga viral del VIH. Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, iones, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma glutamil transpeptidasa (γ-GT), fosfatasa alcalina y bilirrubina total y directa. Serología para el VHB y el VHC. Pruebas diagnósticas de otras infecciones de transmisión sexual, como sífilis, gonococo e infecciones por Chlamydia font-size: 12pt;">. Prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil que hayan tenido una exposición sexual y, además, a las que se plantee administrar efavirenz, potencialmente teratógeno. No debe olvidarse que, antes de comenzar la PPE, la persona expuesta debe firmar el consentimiento informado.

 PAUTAS ANTIRRETROVIRALES RECOMENDADAS

Como norma general, cuando esté indicada la PPE, se recomienda una pauta convencional con tres fármacos (dos análogos de nucleósidos más un inhibidor de la proteasa), excepto en los casos de exposición de riesgo muy bajo (p. ej., exposiciones mucosas de mínima cuantía) en los que puede ser aceptable una pauta con dos fármacos (dos análogos de nucleósidos). La pauta de elección es la que incluye la administración, por vía oral, de zidovudina o tenofovir, más lamivudina o emtricitabina, más lopinavir/ritonavir. Sus dosis y preparados comerciales son los siguientes: Zidovudina (Zidovudina Combino Pharm®, cápsulas de 100, 250 y 300 mg; Retrovir®, cápsulas de 100 y 250 mg, y comprimidos de 300 mg) en dosis de 250–300 mg/12 h. Tenofovir (Viread®, comprimidos de 245 mg) en dosis de 245 mg/24 h. Lamivudina (Epivir®, comprimidos de 150 y 300 mg) en dosis de 300 mg/24 h. Emtricitabina (Emtriva®, cápsulas de 200 mg) en dosis de 200 mg/24 h. Zidovudina + lamivudina (Combivir®, comprimidos de 300 + 150 mg) en dosis de un comprimido cada 12 h. Tenofovir + emtricitabina (Truvada®, comprimidos de 245 + 200 mg) en dosis de un comprimido cada 24 h. Lopinavir + ritonavir (Kaletra®, comprimidos de 200 + 50 mg) en dosis de 400 + 100 mg (dos comprimidos) cada 12 h. El médico especialista en enfermedades infecciosas puede valorar otras pautas diferentes según las características específicas de cada caso y la posibilidad de resistencia a los fármacos antes mencionados.