DEGENERACIÓN MACULAR

DEGENERACIÓN MACULAR

SENIL Bases para el Diagnostico

 Individuos de edad avanzada. _ Deterioro agudo o crónico de la visión central en uno o ambos ojos. _ Distorsión o tamaño anormal de las imágenes. _ No hay dolor ni eritema. _Las anomalías maculares se observan por medio de oftalmoscopia. 

Generalidades

 La degeneración macular senil es la principal causa de pérdida visual permanente en la senectud. La causa precisa se desconoce, pero la prevalencia aumenta con cada década después de los 50 años (hasta casi 30% a los 75 años de edad) y existe cierta relación con algunas variaciones genéticas en la vía del complemento. Otras relaciones, además de la edad, incluyen raza (por lo general caucásica), sexo (ligero predominio en mujeres) y antecedentes heredofamiliares y de tabaquismo. La degeneración macular senil se clasifica en atrófica (“seca”, “geográfica”) y neovascular (“húmeda”, “exudativa”). Aunque ambas son progresivas y por lo general bilaterales, difieren en cuanto a las manifestaciones, pronóstico y tratamiento. _

 Manifestaciones clínicas

 El precursor de la degeneración macular relacionada con la edad es la maculopatía senil, cuya característica distintiva es el desarrollo de drusen en la retina. En la exploración oftalmoscópica se observa drusen duro en forma de depósitos amarillos aislados. El drusen blando es más grande, más pálido y menos definido. Las formas blandas confluentes y grandes se acompañan sobre todo de degeneración macular exudativa senil. La degeneración atrófica se caracteriza por pérdida visual bilateral progresiva, de gravedad moderada, debida a atrofia y degeneración de la retina externa y el epitelio pigmentado retiniano. En la degeneración neovascular proliferan nuevos vasos coroideos entre el epitelio pigmentado de la retina y la membrana de Bruch, lo que conduce a la acumulación de líquido seroso, hemorragia y fibrosis.

 El inicio de la pérdida visual es más rápido y grave en la degeneración neovascular que en la variante atrófica. Con frecuencia, los dos ojos se afectan en forma secuencial a lo largo de unos cuantos años. La enfermedad neovascular constituye casi 90% de todos los casos de ceguera legal por degeneración macular senil. La degeneración de la mácula sólo causa pérdida de la visión central. Se conservan los campos periféricos y, por lo tanto, la visión de navegación, aunque estos se pueden alterar por la formación de cataratas, para lo que es útil la operación. _

 Tratamiento

En el Age-Related Eye Disease Study (AREDS), la ingestión de productos con antioxidantes (vitaminas A [beta-caroteno], C y E), cinc y cobre, disminuyó el riesgo de evolución de enfermedad en personas con maculopatía senil moderada u oftalmopatía grave en un ojo, pero surgieron dudas en cuanto a sus efectos adversos a largo plazo. Se ha observado que la enfermedad deja de evolucionar si la persona consume en su alimentación grandes cantidades de otros carotenoides, luteína y zeaxantina, así como ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga, y el complemento de una combinación a base de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 en mujeres.

 La fotocoagulación retiniana con láser permite que los drusen muestren regresión, pero no disminuye el peligro de que la enfermedad evolucione. Los inhibidores de los factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF; vascular endothelial growth factors) que incluyen ranibizumab, pegaptanib y bevacizumab anulan la neovascularización de coroides, con lo cual se obtiene estabilización, y con menor frecuencia, mejoría de la visión en la degeneración neovascular. Es necesario administrarlos por inyección intravítrea. Los primeros estudios comprendieron la inyección mensual durante dos años, y en la actualidad se investiga si es factible tratar mensualmente durante tres meses y después sólo si hay signos de reactivación de la enfermedad.

El enfermo tolera satisfactoriamente el tratamiento, con mínimos efectos adversos, aunque existe un pequeño riesgo de infección e inflamación intraocular, desprendimiento de retina, o catarata de origen traumático.

La terapia fotodinámica con láser (PDT; photodynamic therapy) en que se inyecta por vía endovenosa verteporfina que es activada por la radiación ulterior de láser en la retina hasta producir daño vascular selectivo, ocasiona resultados menos satisfactorios que la inyección intravítrea de inhibidores de VEGF y no aminora la frecuencia necesaria de inyecciones cuando se utiliza como complemento; por esas razones pocas veces se usa hoy en día. Aún se encuentran en investigación varias técnicas quirúrgicas para extirpar membranas neovasculares subfoveales (o para reubicar la mácula lejos de ellas). No hay un tratamiento específico para la degeneración macular atrófica pero, tal como ocurre con la variante neovascular, los pacientes a menudo se benefician con el empleo de dispositivos auxiliares para agudeza visual reducida.