TALASEMIAS

dQDVwLiceDu-XFnGPRhHJqg" />

TALASEMIAS

  "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Generalidades

Las talasemias son trastornos hereditarios que se caracterizan por disminucion de la sintesis de cadenas de globina (α o β). Esta alteracion reduce la sintesis de hemoglobina y, por ultimo, causa anemia microcitica hipocromica por formacion defectuosa de hemoglobina de los eritrocitos. Las talasemias pueden considerarse entre las anemias hipoproliferativas, hemoliticas y las relacionadas con hemoglobina anormal, ya que todos estos factores actuan en la patogenia.

La hemoglobina normal del adulto es sobre todo A y representa alrededor de 98% de la hemoglobina circulante. La hemoglobina A se forma a partir de un tetramero (dos cadenas α y dos β) y puede designarse α2β2. Dos copias del gen de globina α se ubican en el cromosoma 16, y no hay un sustitutivo de la globina α en la formacion de la hemoglobina. El gen de globina β reside en el cromosoma 11 adyacente a los genes que codifican las cadenas de globina parecidas β, δ y γ.

El tetramero α2δ2 forma la hemoglobina A2, que en condiciones normales constituye 1 a 2% de la hemoglobina del adulto.

 El tetramero α2γ2 forma la hemoglobina F, que es la principal hemoglobina en la vida fetal, pero que comprende menos de 1% de la hemoglobina normal del adulto. Se dice que hay un “rasgo talasemico” cuando se observan caracteristicas de laboratorio sin efecto clinico importante; “talasemia intermedia” cuando son necesarias las transfusiones de concentrados de eritrocitos o hay efecto clinico moderado y, “talasemia mayor”, cuando el trastorno pone en riesgo la vida. La talasemia α se debe en esencia a una eliminacion genica que causa sintesis reducida de la cadena de globina α (cuadro 13-4). Como todas las hemoglobinas de adultos contienen α, ltalasemia α no cambia el porcentaje de distribucion de las hemoglobinas A, A2 y F. En las modalidades graves de talasemia α, el exceso de cadenas β puede formar un tetramero β4 denominado hemoglobina H. Por lo general, las talasemias β son consecuencia de mutaciones de punto mas que de deleciones (cuadro 13-5).

Estas mutaciones dan por resultado una terminacion prematura de la cadena o problemas en la transcripcion del acido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid) y, por ultimo, disminuyen o suprimen la sintesis de la cadena de globina β. Las anomalias moleculares que conducen a la talasemia β son multiples y heterogeneas; las que originan falta de expresion de la cadena de globina se denominan β0, en tanto que las que reducen la sintesis se llaman β+. La disminucion de la sintesis de la cadena de globina β en la talasemia β propicia un aumento relativo de los porcentajes de hemoglobinas A2 y F en comparacion con la hemoglobina A, ya que las globinas parecidas a β (γ y δ) sustituyen las cadenas β que faltan. Cuando las cadenas β se encuentran reducidas, las cadenas α excesivas son inestables y se precipitan, lo cual dana las membranas de los eritrocitos. Ello conduce a hemolisis intramedular y periferica. La medula osea se torna hiperplasica por el estimulo de la anemia y la eritropoyesis ineficaz derivada de la destruccion intramedular de las celulas eritroides en desarrollo.

En la talasemia grave, la expansion notable del elemento eritroide en la medula osea puede ocasionar deformaciones oseas graves, osteopenia y fracturas patologicas.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 Los sindromes de talasemia α se observan en especial en personas del sudeste de Asia y China y, con menor frecuencia, en las de raza negra. En estado normal, los adultos tienen cuatro copias de la cadena de globina α. Cuando existen tres genes de globina α, el individuo es normal desde el punto de vista hematico (portador silencioso). Si hay dos genes de globina α, el sujeto tiene el rasgo de talasemia α, una modalidad de talasemia menor. Estos pacientes son normales desde el punto de vista clinico y tienen una esperanza de vida y estado funcional normales, con anemia microcitica leve. Cuando solo hay una cadena de globina α, la persona tiene la enfermedad de hemoglobina H. Esta es una anemia hemolitica cronica de gravedad variable (talasemia menor o intermedia).

 La exploracion fisica revela palidez o esplenomegalia. Aunque las personas afectadas no suelen requerir transfusiones, quiza las necesiten durante periodos de exacerbacion hemolitica causada por una infeccion u otros trastornos. Cuando se eliminan los cuatro genes de globina α, el feto afectado nace muerto por hidropesia fetal. La talasemia β afecta de preferencia individuos de extraccion mediterranea (italianos o griegos) y, en menor extension, asiaticos y sujetos de raza negra. Los homocigotos con talasemia β presentan talasemia mayor. Los ninos afectados son normales al nacer, pero despues de seis meses, cuando cambia la sintesis de la hemoglobina F a la A, aparece anemia grave que requiere transfusiones. Sobrevienen multiples problemas clinicos que incluyen falta de crecimiento, deformaciones oseas (estructura facial anomala, fracturas patologicas), hepatoesplenomegalia e ictericia. La evolucion clinica se modifica de manera notoria con el tratamiento con transfusiones, pero la sobrecarga β de hierro (hemosiderosis) origina un cuadro clinico similar al de la hemocromatosis, con insuficiencia cardiaca, cirrosis y endocrinopatias, las mas de las veces despues de mas de 100 U de eritrocitos. Estos problemas surgen por la incapacidad del cuerpo para excretar el hierro (vease antes) de los eritrocitos transfundidos. Antes de la aplicacion del alotrasplante de celulas primordiales (citoblastos) y el desarrollo de modalidades mas eficaces de quelacion de hierro, sobrevenia la muerte por insuficiencia cardiaca entre los 20 y los 30 anos de edad. Esto ha cambiado de manera notable. Los pacientes homocigotos con una forma mas leve de talasemia β (que permite una tasa mas alta de sintesis del gen de globina) tienen talasemia intermedia. Estos enfermos padecen anemia hemolitica cronica, pero no necesitan transfusiones excepto en periodos de estres. Tambien puede presentarse sobrecarga de hierro por transfusiones periodicas. Sobreviven hasta la vida adulta, pero con hepatoesplenomegalia y deformaciones oseas. Los individuos heterocigotos con talasemia β tienen talasemia menor y anemia microcitica insignificante desde el punto de vista clinico. Se dispone del diagnostico prenatal y debe ofrecerse asesoria genetica, asi como analizar la oportunidad de realizar este estudio.

 Datos de laboratorio

 Rasgo de talasemia a. Los pacientes con dos genes de globina α tienen anemia leve, con hematocritos de 28 y 40%. El volumen corpuscular medio es muy bajo (60 a 75 fl), a pesar de la anemia moderada, y el recuento eritrocitico es normal o elevado. El frotis de sangre periferica muestra microcitos, hipocromia, dianocitos ocasionales y acantocitos (celulas con proyecciones bulbosas espaciadas de manera irregular). El recuento de reticulocitos y los parametros de hierro son normales. La electroforesis de la hemoglobina no muestra un porcentaje mayor de hemoglobinas A2 o F ni H. Como consecuencia, el rasgo de talasemia α casi siempre se diagnostica por exclusion. En laboratorios de investigacion se dispone de pruebas geneticas para demostrar la eliminacion del gen de globina α. 2. Enfermedad por hemoglobina H. Estos individuos tienen anemia hemolitica mas acentuada, con hematocrito de 22 a 32%. El volumen corpuscular medio es muy bajo (60 a 70 fl) y el frotis de sangre periferica se halla muy alterado, con hipocromia, microcitosis, dianocitos y poiquilocitosis. El recuento de reticulocitos se encuentra elevado. La electroforesis de hemoglobina muestra la presencia de una hemoglobina de migracion rapida (hemoglobina H), que constituye 10 a 40% de la hemoglobina. A fin de demostrar la presencia de hemoglobina H, es posible tenir un frotis de sangre periferica con colorantes supravitales. 3. Talasemia b menor. Al igual que en el rasgo de talasemia α, los sujetos con esta anomalia presentan anemia moderada con hematocrito de 28 y 40%. El volumen corpuscular medio varia de 55 a 75 fl y el recuento eritrocitico es normal o alto. El frotis de sangre periferica es casi normal, con hipocromia, microcitosis y dianocitos. A diferencia de la talasemia α, quiza se detecte granulacion basofilica. El recuento de reticulocitos es normal o un poco alto. La electroforesis de la hemoglobina (con tecnicas cuantitativas) puede mostrar aumento de la hemoglobina A2 de 4 a 8% e incrementos ocasionales de hemoglobina F de 1 a 5%. 4. Talasemia b mayor. La talasemia β mayor genera anemia grave y, sin transfusiones, el hematocrito puede descender hasta ser <10%. El frotis de sangre periferica es atipico y muestra poiquilocitosis grave, hipocromia, microcitosis, dianocitos, granulacion basofilica y eritrocitos nucleados. No existe, o hay muy poca, hemoglobina A. Asimismo, se observan cantidades variables de hemoglobina A2 y la principal hemoglobina hallada es la F. _

 Diagnóstico diferencial

 Es necesario distinguir entre las modalidades leves de talasemia y la carencia de hierro. En comparacion con la anemia ferropriva, los pacientes con talasemia tienen volumen corpuscular medio mas bajo, cifra mas normal de eritrocitos y frotis de sangre periferica alterado con grados moderados de anemia. Los estudios de hierro son normales. Las formas graves de talasemia pueden confundirse con otras hemoglobinopatias. El diagnostico se establece mediante electroforesis de la hemoglobina. _

 Tratamiento

 Los individuos con talasemia leve (rasgo de talasemia α o talasemia β menor) no necesitan tratamiento y deben identificarse a fin de no someterlos a valoraciones repetidas y tratamiento para la deficiencia de hierro. Las personas con enfermedad por hemoglobina H deben tomar complementos de folato y evitar farmacos con hierro y oxidantes, como sulfonamida. Los sujetos con talasemia grave se conservan con un programa regular de transfusiones y complementos de folato. Se practica una esplenectomia si el hiperesplenismo incrementa de modo notable la necesidad de transfusiones. Los pacientes con requerimientos regulares de transfusion deben tratarse con quelacion del hierro a fin de prevenir el dano organico causado por la sobrecarga de hierro que limita la vida. La infusion subcutanea de deferoxamina casi se sustituyo ya por el farmaco oral deferasirox. Hoy en dia, el trasplante alogenico de medula osea es el tratamiento de eleccion de la talasemia β mayor. Los ninos que aun no experimentan sobrecarga de hierro ni toxicidad organica cronica evolucionan bien, con supervivencia prolongada en mas de 80% de los casos.