Tumores nasales benignos
Pólipos nasales
Los pólipos nasales son tumoraciones pálidas, edematosas,
recubiertas por mucosa que se observan en individuos con rinitis alérgica, pero
pruebas abrumadoras indican que su patogénesis no es sólo alérgica. Pueden
ocasionar obstrucción nasal crónica y disminución del sentido del olfato.
En pacientes con pólipos
nasales y antecedente de asma, debe evitarse el ácido acetilsalicílico, porque
puede desencadenar un episodio grave de broncoespasmo, conocido como asma de
tríada (tríada de Samter).
Es posible que estos pacientes tengan sensibilidad inmunitaria al
salicilato.
La presencia de pólipos en niños sugiere la posibilidad de fibrosis
quística.
El tratamiento inicial con
corticoesteroides nasales tópicos (véase antes la sección Rinitis alérgica para
los medicamentos específicos) durante uno a tres meses por lo general tiene
éxito en pólipos pequeños y puede reducir la necesidad de cirugía. También es
conveniente un ciclo breve de corticoesteroides por vía oral (p. ej.,
prednisona, por seis días utilizando 21 tabletas de 5 mg; 30 mg el primer día y
disminuyendo en forma gradual 5 mg cada día).
Cuando los pólipos son masivos o el tratamiento médico no es
eficaz, es necesaria la extirpación quirúrgica de los pólipos. En personas
sanas es un procedimiento ambulatorio menor. En casos recurrentes o cuando la
cirugía en sí misma se acompaña de mayor riesgo (p. ej., pacientes con asma) es
aconsejable un procedimiento más completo, como etmoidectomía. En la poliposis recurrente,
quizá sea necesario extirpar los pólipos de senos etmoidales, esfenoidales y
maxilares para ofrecer alivio prolongado. Los corticoesteroides intranasales
deben continuarse después de la extirpación de los pólipos para prevenir la
recurrencia, y el médico debe pensar en realizar una prueba de alergenos para identificar
el alergeno nocivo y tomar medidas para evitarlo.
Papiloma invertido Los papilomas invertidos son tumores benignos causados por virus
del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) que suelen originarse en
la pared nasal lateral. Se presentan con obstrucción nasal unilateral y en
ocasiones hemorragia.+
A menudo son
fáciles de observar con la rinoscopia anterior como crecimientos semejantes a
coliflor en el meato medio o a su alrededor. En casi 10% de los papilomas
invertidos o de Schneider se observa carcinoma epidermoide, por lo que se
recomienda con firmeza la extirpación completa. Por lo general es necesaria una
maxilectomía medial, pero en algunos casos es posible un acceso endoscópico.
Las tasas de
recurrencia de papiloma invertido publicadas alcanzan 20%, por lo que es
imprescindible el seguimiento clínico y radiográfico. El anatomopatólogo debe
revisar en forma cuidadosa todo el tejido extirpado (no tan sólo una porción)
para comprobar ausencia de carcinoma.
Angiofibroma juvenil
Estos tumores
muy vascularizados se originan en la nasofaringe, de manera característica en
varones adolescentes. Al inicio causan obstrucción y hemorragia nasales.
Estos individuos
con epistaxis recurrentes deben valorarse en busca de un angiofibroma. El médico
debe tener cuidado cuando considera la posibilidad de realizar una biopsia,
porque estas tumoraciones pueden sangrar en forma profusa. Aunque dichas
tumoraciones son benignas, se expanden en forma local desde el agujero
esfenopalatino hasta la fosa pterigopalatina en el conducto pterigoideo y se
extienden hacia la base pterigoidea, el ala mayor del esfenoides, la cavidad nasal
y los senos paranasales.
Pueden incluir
la base del cráneo, por lo general por fuera de la duramadre, y extenderse por
arriba del clivus.
El tratamiento
consiste en embolización preoperatoria seguida de extirpación quirúrgica a
través de un acceso apropiado para la extensión del tumor. Los angiofibromas
pequeños que no abarcan la fosa infratemporal pueden extirparse por vía
endoscópica.
En las lesiones extensas tal vez se necesiten
accesos a través de la base del cráneo. No son raras las recurrencias y deben
extirparse si es posible. Las recurrencias no susceptibles de resección que
parecen no crecer en forma significativa pueden vigilarse con estudios
radiográficos y resonancia magnética nuclear seriada, con la esperanza de que
haya estabilización en la involución o involucione el tumor.
En tumores que
crecen de manera continua, no susceptibles de resección, suele ser útil la
radiación en dosis bajas Tumores malignos nasofaríngeos y de los senos paranasales Aunque son raros, los tumores malignos de nariz, nasofaringe y senos
paranasales tienden a permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la
evolución. Aunque el pronóstico es malo en casos avanzados, los resultados del
tratamiento de los tumores susceptibles de resección que se originan en los
senos paranasales han mejorado con el uso más generalizado de resecciones de la
base del cráneo y radioterapia de intensidad modulada. Con frecuencia, las
tasas de curación son de 45 a 60%. Los síntomas iniciales son inespecíficos y
simulan los de rinitis o sinusitis. A menudo hay obstrucción y exudado nasales
unilaterales, y el dolor y la hemorragia recurrente son indicios del
diagnóstico de cáncer.
Es importante
valorar con toda minuciosidad por endoscopia nasal y nasofaringoscopia a todo
adulto que de manera persistente muestra síntomas unilaterales de las vías
nasales u otitis media de aparición reciente.
La clave para el
diagnóstico oportuno de estos tumores sigue siendo el alto índice de sospecha.
Con frecuencia, los pacientes presentan síntomas avanzados como proptosis, expansión
de una mejilla o dentaduras maxilares mal ajustadas.
En tumores del
seno maxilar es frecuente la hiperestesia malar, causada por invasión del
nervio infraorbitario. Para el diagnóstico definitivo se requiere biopsia, y la
MRI constituye el mejor estudio de imagen para definir la extensión de la
enfermedad y planificar la cirugía y radiación apropiadas.
El carcinoma de
células escamosas es el cáncer más común de los senos paranasales y la
nasofaringe.
Es en especial
común en la nasofaringe, en donde obstruye la trompa de Eustaquio y causa otitis
media serosa.
El carcinoma nasofaríngeo (SCC mal
diferenciado, SCC no queratinizante, o linfoepitelioma) suele acompañarse de
aumento de los anticuerpos IgA contra el antígeno de la cápside del virus de
Epstein-Barr (EBV). Es en particular frecuente en individuos provenientes del
sur de China. Las neoplasias que se observan con menor frecuencia en esa área
son adenocarcinomas, melanomas mucosos, sarcomas y linfomas no Hodgkin. El
tratamiento depende del tipo de tumor y la extensión de la enfermedad.
En la actualidad el carcinoma nasofaríngeo se
trata mejor con radiación y administración simultánea de cisplatino seguidos de
quimioterapia coadyuvante con cisplatino y fluorouracilo; este protocolo
disminuye en forma significativa los fracasos locales, ganglionares y distantes
y aumenta las supervivencias sin progresión y total.
En algunos
casos, el tratamiento de los carcinomas nasofaríngeos que recurren en forma
local es con protocolos de radiación repetida o cirugía, con éxito moderado y una
gran preocupación por la cicatrización de la herida local. Otros carcinomas
epidermoides se tratan mejor (cuando son susceptibles de resección) con una
combinación de cirugía y radiación. Se valoran numerosos protocolos que
investigan la utilidad de la quimioterapia. Al parecer, la cirugía de la base
del cráneo es una modalidad eficaz que mejora el pronóstico general en afecciones
malignas de los senos paranasales que erosionan el techo etmoidal. Muchos
centros por lo común realizan por vía endoscópica las ablaciones mencionadas y
para ello utilizan “navegación virtual
