LUMBALGIA AGUDA. LUMBOCIÁTICA

LUMBALGIA AGUDA. LUMBOCIÁTICA  

Lumbalgia Aguda

INTRODUCCIÓN

 El dolor lumbar es un problema de salud, de gran importancia por su repercusión social, laboral y económica, y es la causa más frecuente de consulta médica después del resfriado común. El médico de urgencias desempeña una función básica en la asistencia de los pacientes aquejados por esta afección, pues una evaluación detallada y una correcta exploración son de gran importancia para la detección precoz de las causas inusuales de lumbalgia aguda potencialmente letales.

 CONCEPTO

La lumbalgia aguda se define como el dolor de espalda de inicio súbito referido a la zona lumbar y de duración inferior a las 4 semanas. Según las características del dolor, la lumbalgia aguda puede clasificarse en mecánica (dolor que empeora con el movimiento, cede en reposo, sin dolor nocturno ni fiebre ni síntomas sistémicos asociados) y lumbalgia no mecánica (dolor diurno y nocturno, de carácter progresivo, que no alivia en reposo, despierta al paciente por la noche, se acompaña de fiebre o síntomas sistémicos), en cuyo caso sugiere una afección extravertebral.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

 Las causas de lumbalgia aguda son múltiples y variadas (tabla 105.1), aunque las más frecuentes son las que se deben a alteraciones mecánicas, como la lumbalgia de esfuerzo y la hernia discal típica sin radiculopatía. Clasificación etiológica de la lumbalgia aguda LUMBALGIA AGUDA MECÁNICA Dolor lumbar de causa OMINOSA Osteomielitis Enfermedad ósea Metabólica Columna Inestable Otras afecciones del canal medular ESpondilolistesis Absceso Dolor lumbar radicular Síndrome de la cola de caballo Síndrome díscal típico Dolor lumbar mecánico simple Lumbalgia de esfuerzo Hernia discal aguda sin radiculopatía Espondilosis LUMBALGIA AGUDA NO MECÁNICA Aneurisma aórtico abdominal ascendente Enfermedades ginecológicas, pancreáticas, urológicas o digestivas

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON LUMBALGIA AGUDA

 La valoración inicial de un paciente con lumbalgia aguda debe dirigirise a la detección de enfermedades graves, como tumores, infecciones, síndrome de la cola de caballo y fracturas.

TUMOR Edad mayor de 50 años Antecedentes de cáncer Pérdida de peso inexplicada Dolor que no desaparece en reposo Dolor de más de 1 mes de evolución

INFECCIÓN

Infección bacteriana reciente: urinaria, cutánea, respiratoria, etc. Antecedentes de drogadiccion por vía parenteral Inmunosupresión: toma de esteroides, trasplante, sida Fiebre

FRACTURA

 Traumatismo grave: accidente de tráfico, caída desde altura Traumatismo menor: elevación de objetos, toma de esteroides

SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO

Anestesia «en silla de montar» Inicio reciente de disfunción vesical Retención urinaria Incremento en la frecuencia de la micción Incontinencia urinaria o rectal Déficit neurológico grave y progresivo en los miembros inferiores

Anamnesis

Antecedentes de traumatismos, infecciones sistémicas, artritis y trastornos óseos metabólicos. Comienzo y cronología del dolor. Localización e irradiación. Factores de mejoría o agravamiento. Síntomas neurológicos: dolor irradiado con la maniobra de Valsalva, paresias o parestesias y disfunción vesical o intestinal. Las lumbalgias que requieren especial atención son las que acontecen en pacientes de edades inferiores a los 20 años o mayores de 55, con dolor de origen no mecánico, acompañado de fiebre, pérdida de peso o síntomas o signos neurológicos.

 Exploración física

Paciente en bipedestación Alineación de la columna. Escoliosis estructural. Tipo de marcha y estabilidad ortostática. Contractura muscular. Exploración de la movilidad lumbar: flexión (comprobar cómo al realizarla la lordosis lumbar se transforma en cifosis), extensión (30°) y lateral (se realiza una curva de 40–50°). Paciente en decúbito supino Signo de Lasègue: elevación dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida. Signo de Bragard: mientras se realiza la maniobra anterior, se lleva la pierna por debajo de donde el paciente comienza a sentir dolor y se procede a la dorsiflexión del pie; es positivo cuando se reproduce el dolor. Maniobra de Goldthwait: el explorador levanta la pierna del paciente cogiendo el talón del pie con la palma de la mano, de forma que quede la pierna extendida; coloca la otra mano a nivel lumbar. El origen del dolor es vertebral si se de-sencadena al movilizar la región lumbar. Exploración neurológica: reflejos osteotendinosos profundos, fuerza muscular, sensibilidad, etc. Pulsos periféricos. Paciente en decúbito prono Búsqueda de la zona de dolor y presión. Maniobra de estiramiento femoral (extensión de cadera). Exploración de la sensibilidad de la cara posterior de la pierna y la espalda. Buscar dolor en la escotadura ciática. Buscar signos de intervenciones o lesiones previas.

 Exploraciones complementarias

 Radiografías anteroposterior, lateral y oblicua de columna lumbosacra, si es posible en bipedestación. Es la primera exploración que se debe realizar. A pesar de que resulta normal en la mayoría de los pacientes, ocasionalmente se detectan alteraciones que orientan hacia la causa del cuadro. Se puede obviar ante el primer caso de lumbalgia de características mecánicas, sin síntomas de alarma y de menos de 4 semanas de evolución. Gammagrafía ósea. Ante la sospecha de neoplasias, osteomielitis, abscesos y fracturas patológicas. Mielografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Útiles en la lumbalgia no mecánica cuando la radiología y la gammagrafía no aportan el diagnóstico, sobre todo ante la sospecha de discopatías o neoplasias. Discografía. Sospecha de herniación o degeneración discal. Angiografía medular. Detecta deformidades arteriovenosas. Electromiografía. Es útil para la valoración de radiculopatías. Ecografía abdominal. Es útil para el diagnóstico de aneurisma disecante de la aorta abdominal.

CRITERIOS DE INGRESO Requieren ingreso hospitalario los pacientes que presenten: 1 Lumbalgia de causa. 2 Síndrome de la cola de caballo. 3 Síndrome discal típico o lumbalgia mecánica simple, siempre que haya pérdida de fuerza, alteración de reflejos osteotendinosos profundos y alteraciones sensitivas o vegetativas (incontinencia de esfínteres). 4 Causas de lumbalgia no mecánica que, por ellas mismas, requieran ingreso hospitalario, según los criterios establecidos en los respectivos capítulos. 5 Cualquier lumbalgia aguda que no haya respondido a un tratamiento médico correcto. Debe considerarse que el tratamiento médico conservador ha fracasado ante: Dolor continuado después de realizar reposo absoluto en cama. Progresión o desarrollo de déficit neurológico, aunque sea leve. Aparición de trastornos vesicales o intestinales. Reaparición de los síntomas cuando se reanuda la actividad.

TRATAMIENTO

Medidas generales an>

Mantener la actividad siempre que sea posible, ya que las evidencias actuales señalan que la recomendación de reposo en cama es menos eficaz que la de permanacer en actividad. Calor local seco, para disminuir el espasmo muscular. Tratamiento farmacológico

 Relajantes musculares Se administra uno de los siguientes: Diazepam (Valium®, comprimidos de 5 y 10 mg) en dosis de 5 mg/12 h por vía oral. Tetrazepam (Myolastan®, comprimidos de 50 mg) en dosis de 50 mg/12 h por vía oral. Tizanidina (Sirdalud®, comprimidos de 2 y 4 mg) en dosis de 2–4 mg/8 h por vía oral. Analgésicos Paracetamol (Efferalgan®, comprimidos efervescentes de 1 g; Termalgin®, sobres de 1 g) en dosis de 1 g/6 h por vía oral. Si el dolor no cede, se asocia metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg y ampollas con 2 g) en dosis de 575 mg/8 h por vía oral o 2 g/8 h por vía intramuscular; o dexketoprofeno trometamol (Enantyum®, comprimidos y sobres de 25 mg; ampollas con 50 mg) en dosis inicial de 50 mg/8 h por vía intramuscular seguidos de 25 mg/8 h por vía oral. Si el dolor no cede, se asocia a cualquiera de los analgésicos anteriores, tramadol (Adolonta®, cápsulas de 50 mg, supositorios y ampollas de 100 mg) en dosis inicial de 100 mg, que puede repetirse cada 8 h, por vía oral, rectal o intramuscular.

Antiinflamatorios no esteroideos Puede administrarse uno de los siguientes: Diclofenaco sódico (Voltaren®, comprimidos de 50 mg, supositorios de 100 mg y ampollas con 75 mg) en dosis de 50 mg/8 h por vía oral, 100 mg/12 h por vía rectal o 75 mg/24 h por vía intramuscular. Indometacina (Inacid®, cápsulas de 25 mg, supositorios de 50 y 100 mg) en dosis de 50 mg/, 8 h por vía oral o rectal. Corticoides En las lumbalgias no mecánicas puede ser necesaria la administración de esteroides, que pueden sustituir o potenciar la acción de los antiinflamatorios no esteroideos. Se utiliza dexametasona (Fortecortin®, ampollas de 1 ml con 4 mg y de 5 ml con 40 mg) en dosis inicial de 4 mg (una ampolla de 4 mg o 0,5 ml de la de 40 mg) cada 12 h por vía intramuscular durante 3 días. Luego, esta dosis se reduce progresivamente cada 3 días hasta la suspensión, con la siguiente secuencia: 4 mg/24 h por vía intramuscular, 2 mg/24 h por vía oral (Fortecortin®, comprimidos de 1 mg) y 1 mg/24 h por vía oral.

Lumbociática

CONCEPTO Se define como el cuadro clínico derivado de la compresión radicular lumbar ocasionado por diversas causas, de las que la más frecuente es la hernia discal. Otras etiologías son los tumores de la cola de caballo y raquídeos, anomalías raquídeas, alteraciones transicionales, como la sacralización de la quinta vértebra lumbar, las espondilólisis y espondilolistesis, la espina bífida, la artrosis interespinosa o enfermedad de Bastroff, las espondilitis y sacroileítis infecciosas (tifoidea y brucelar) y la estenosis del canal raquídeo lumbar, entre otras. Es un proceso de gran prevalencia, con una importante repercusión económica debido al gran absentismo laboral que ocasiona. En el presente capítulo se trata sólo la hernia discal, ya que es la causa más frecuente de lumbociática, y brevemente, la estenosis del canal lumbar, por ser una entidad que se olvida a menudo en el diagnóstico etiológico de este problema.

 HERNIA DISCAL LUMBAR

Clínica

En un 25% de los casos, un traumatismo, un golpe de tos, levantar un peso, etc., pueden precipitar el episodio agudo. Inicialmente cursa sólo con dolor lumbar de carácter breve y de poca intensidad, resultante del estiramiento de las fibras dolorosas contenidas en el ligamento vertebral común posterior y en el ángulo fibroso. Este dolor es referido cerca de la línea media, aunque ocasionalmente puede serlo a lo largo de la articulación sacroilíaca; se exacerba con la bipedestación, con la sedestación, al levantarse y al encorvarse; y mejora con el reposo en cama, a diferencia del dolor causado por una neoplasia vertebral o espinal, que se agrava. El dolor radicular suele ocurrir sólo en uno de cada tres pacientes con hernia discal. La mayoría de las hernias discales se deben a la compresión de las raíces L4-L5 y L5-S1; la herniación L3-L4 es más infrecuente (el 5% de las hernias lumbares). La localización del dolor, el déficit motor y la presencia o ausencia de reflejos orientan sobre la raíz lesionada: Lesión L4. Origina alteración sensitiva en el territorio anterior del muslo e interno de la pierna, déficit motor en el cuádriceps y tibial anterior y disminución o abolición del reflejo rotuliano. Lesión L5. Produce alteración sensitiva en el territorio anterior y lateral de la pierna, el dorso del pie y el primer dedo, con déficit motor en el tibial anterior, peroneos y extensor del primer dedo (dificultad para la marcha de talones), y abolición del reflejo tibial posterior. Lesión S1. Alteración sensitiva de la pantorrilla, el borde externo del pie, la región plantar y el quinto dedo, déficit motor en los gemelos y flexores plantares (dificultad para la marcha de puntillas) y abolición del reflejo aquíleo.

Exploración física

Inspección

Es útil observar cómo el paciente conduce sus movimientos al desnudarse y prepararse para la exploración; si el paciente flexiona la columna al quitarse los zapatos y calcetines, pero es incapaz de hacerlo voluntariamente, el explorador debe estar alerta ante la posibilidad de simulación u otros factores psicológicos. A continuación, se pide al paciente que lleve a cabo una serie de movimientos consistentes en flexión, extensión, flexión lateral derecha e izquierda, y rotación derecha e izquierda del tronco. Debe observarse la marcha sobre los talones y de puntillas, para comprobar los músculos dorsiflexores y plantares flexores del pie, respectivamente. Palpación El dolor a la palpación superficial de la zona afectada sugiere traumatismo muscular o tendinoso, ya que para evidenciar el dolor de la hernia discal se requiere una palpación profunda. Ésta se lleva a cabo con el paciente en decúbito prono, comenzando por niveles superiores a donde refiere el dolor y descendiendo hacia la zona dolorosa. En las hernias discales agudas suele observarse un espasmo de la musculatura paravertebral. Debe pedirse al paciente que contraiga los músculos glúteos para comparar cada grupo muscular con el contralateral, y que flexione las rodillas mientras se palpan los gemelos y el tendón aquíleo para comprobar la potencia muscular. También debe examinarse la fuerza de los músculos dorsales y plantares del pie. Maniobra de Lasègue A continuación, el paciente debe colocarse en decúbito supino y se explora con esta maniobra, que ya ha sido referida. La prueba es dudosa cuando se alcanzan los 70° sin dolor, y negativa si el dolor se localiza sólo en la región lumbar o en la nalga. Cuando al explorar, mediante esta maniobra, la extremidad sana, se provoca dolor en el lado opuesto, existe un signo de Lasègue cruzado que indica la compresión del nervio por un gran disco en el lado opuesto. Test de Fabers Ayuda a comprobar si se trata de un dolor ciático irradiado o de una afección de cadera. Se explora con el paciente en decúbito supino, realizando flexión, abducción y rotación externa de la extremidad afectada, comprobando si esto provoca dolor. Este test es negativo en las hernias discales lumbares, y positivo en pacientes con procesos degenerativos de la articulación de la cadera. Test de estiramiento poplíteo Es una maniobra más que pone de manifiesto una compresión radicular. Es otra forma de realizar la maniobra de Lasègue y se lleva a cabo comprimiendo hacia delante el espacio poplíteo y comprobando si se provoca dolor irradiado por toda la pantorrilla. Test de Naffziger La presión en las venas yugulares aumenta la presión intraspinal y provoca dolor en caso de hernia del disco intervertebral. Hay que procurar no comprimir las carótidas, porque si hay hipersensibilidad del seno carotídeo, puede provocarse un síncope vasovagal. Exploración de la fuerza muscular, reflejos y sensibilidad Se realiza con el paciente sentado en la camilla de exploración. A causa de la rezagada posición de las raíces nerviosas, la herniación del disco intervertebral entre dos cuerpos vertebrales adyacentes causa compresión de la raíz saliente al nivel próximo más bajo; así, una rotura del disco L3-L4, habitualmente causa compresión de la raíz L4. A continuación, se exponen los patrones semiológicos generales de cada nivel: La compresión de la raíz L4, que contiene el componente mayor del nervio femoral que inerva el cuádriceps, ocasiona debilidad de este músculo y afecta en actividades como subir escaleras. El reflejo rotuliano puede estar ausente o disminuido y se aprecia hipostesia en la parte medial de la pantorrilla. Una hernia discal en el espacio L4-L5 comprime normalmente la raíz L5. Esta raíz contiene la mayor parte de la inervación de los músculos tibial anterior y extensor del dedo gordo del pie a través de los nervios ciático y peroneo; por lo tanto, la compresión de la raíz L5 se manifiesta por debilidad en la dorsiflexión del pie y del dedo gordo, con incapacidad para mantenerse de talones, mientras que el paciente se mantiene de puntillas perfectamente. La comparación de la fuerza dorsiflexora de cada dedo gordo es probablemente la prueba más sensible para descubrir clínicamente la compresión de la raíz L5. Además, hay hipostesia del dedo gordo y la zona medial del pie, que puede extenderse también, a modo de banda, a lo largo de la zona lateral de la pierna. El reflejo tibial posterior está disminuido o ausente. La rotura del disco intervertebral a la altura del espacio L5-S1 afecta a la raíz S1 y causa debilidad de los gemelos y dificultad o incapacidad en la marcha de puntillas. La hipostesia afecta a la cara lateral del pie y al dedo pequeño y, de forma característica, el reflejo aquíleo está disminuido o ausente. En ocasiones, este disco se hernia medialmente y puede comprimir las raíces de la parte baja de la cola de caballo; estas raíces se encargan de la inervación motora y sensitiva del recto, la vejiga, el área perineal y los músculos del hueco poplíteo. Clínicamente se manifiesta por dolor lumbar no irradiado, con incontinencia urinaria (por rebosamiento), dificultad en iniciar la micción, goteo e interrupción del chorro urinario (vejiga neurógena). Además, hay hipostesia perianal y pérdida del tono y del reflejo anal.

Exploraciones complementarias < /b>

Radiografías de la columna lumbosacra en proyecciones anteroposterior y lateral Aunque son raramente útiles para el diagnóstico, excluyen otros procesos (infecciosos, neoplasias óseas, espondilolistesis y enfermedades inflamatorias). En los casos de herniación discal aguda puede observarse una rectificación de la curva lordótica en la proyección lateral y una escoliosis en la proyección anteroposterior. El pinzamiento del interespacio vertebral se presenta sólo tras meses o años de evolución.

Tomografía computarizada lumbar Permite llegar al diagnóstico hasta en un 95% de los casos  Tomografía computarizada a la altura del disco intervertebral L4-L5, en la que se observa una hernia discal posterior central que deforma el saco tecal. Resonancia magnética En la actualidad es la técnica diagnóstica más sensible de la hernia discal  Imagen de resonancia magnética en el plano sagital medio.

 La flecha indica el material discal herniado en el espacio L4-L5.

Tratamiento

Médico

 El tratamiento inicial es conservador, salvo que exista una importante dificultad en el movimiento o una disminución de fuerza debido al estiramiento o la compresión de la raíz que obligue a una temprana descompresión. Consiste en: Reposo en cama en superficie firme pero no dura. La posición horizontal descarga el peso del disco intervertebral y permite la curación. La colocación de un cojín debajo de las rodillas mantiene una ligera flexión y puede aliviar el dolor. El enfermo debe mover con frecuencia los pies y las piernas como profilaxis de la trombosis venosa profunda, para lo que se le puede administrar heparina de bajo peso molecular si es necesario (v. cap. 70). El paciente no debe permanecer en cama más de 3– 4 días, ya que hay evidencias que recomiendan la reanudación precoz de la actividad física para acelerar la mejoría. Tratamiento farmacológico. La medicación analgésica, antiinflamatoria y relajante muscular que debe utilizarse ya se ha referido. En este proceso la administración de una pauta corta de dexametasona como la descrita en la lumbalgia aguda consigue una rápida mejoría del dolor.

Quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas son las siguientes: Cuando fracasa el tratamiento médico, lo que ocurre en un 20% de los casos, y cursa con una importante y prolongada incapacidad motora. Hernia discal paralizante. Déficit neurológico sensitivo o motor progresivo. Crisis de ciática extremadamente grave y prolongada que no responde al tratamiento médico durante 6 semanas o crisis repetidas que ocasionan una importante incapacidad.

ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR

 Concepto

 Consiste en un estrechamiento del canal vertebral osteoligamentoso o de los forámenes intervertebrales, que determina la compresión del saco dural o de las raíces nerviosas. Puede ser constitucional (primaria) o secundaria a discartrosis y espondilolistesis. La estenosis primaria consiste en la hiperplasia de las láminas e hipertrofia de las apófisis articulares. La estenosis adquirida o secundaria se debe a la degeneración discal que condiciona la artrosis de las articulaciones interapofisarias, deformando el canal raquídeo y estenosando su receso anterolateral, donde se puede comprimir una raíz inmediatamente antes de su salida por el agujero de conjunción. Otra causa de estenosis es la espondilolistesis, en la que el saco dural y su contenido se comprimen entre el arco posterior de la vértebra desplazada hacia delante y la parte posterior del cuerpo vertebral subyacente.

Clínica

 El comienzo es insidioso y el curso lentamente progresivo. Los síntomas usuales son dolor en la zona lumbar baja, nalgas y extremidades inferiores, y sensación de pesadez. El síndrome de claudicación neurológica intermitente de la cola de caballo consiste en dolor lumbar, parestesias y pérdida de fuerza transitoria en los miembros inferiores, síntomas que característicamente aparecen con la marcha o con la bipedestación y con la extensión raquídea, y desaparecen con el reposo y la inclinación del raquis hacia delante. La diferencia entre la claudicación vascular y la de origen neurológico se basa en que, en la primera, el dolor aparece después de andar una determinada distancia, iniciándose en la parte distal de las pantorrillas y progresando en sentido ascendente; mientras que, en la segunda, la distancia que hay que recorrer para que aparezca la clínica es mucho más variable, y el dolor mejora al sentarse o con la flexión anterior del tronco. Exploraciones complementarias

 Radiografías anteroposterior y lateral de la columna lumbosacra Los signos característicos son: Estrechez de los espacios interlaminares, aumento de la densidad de las apófisis articulares y aproximación a la línea media. Signos de discartrosis: pinzamiento discal, presencia de osteófitos e irregularidades de la línea articular interapofisaria. Tomografía computarizada lumbar y resonancia magnética Permiten el diagnóstico de certeza de esta alteración raquídea.

Tratamiento

Es quirúrgico. Consiste en una laminectomía amplia que se extiende a todos los segmentos estenosados, que por orden de frecuencia son L4-L5 y L3-L4.

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