2015/09/03

Psoriasis Formulas

Propilenglicol --------------------------300 ml.
Acido salicílico ------------------------- 24 gr.
USO EXT Aplicar 1 vez al día y cuando haya piel seca.
Usar con un lubricante
Col cream ------------------100gr
Urea-----------------------20-30gr
USO EXT Aplicar 1 vez al día y cuando haya piel seca.
Usar con un lubricante
Vaselina--------- 100gr
Ac salicilico------6-8 gr (Solo en placas muy gruesas)
USO EXT Aplicar 1 vez al día y cuando haya piel seca.
Lubricantes.
USO EXT Aplicar 1 vez al día y cuando haya piel seca.

DISPEPSIA

DISPEPSIA
 Bases para el Diagnostico
Dolor o sensación urente en la región epigástrica, saciedad temprana o plenitud posprandial. _ En los pacientes con signos alarmantes o en los mayores de 55 años es necesario realizar una endoscopia. _ En los demás individuos se deben solicitar análisis de Helicobacter pylori o administrar un régimen empírico de inhibidores de la bomba de proton
Generalidades
El termino dispepsia se refiere al dolor o molestia aguda, cronica o recurrente situada en la parte superior del abdomen. Un comite internacional de investigadores clinicos (Comite de Roma III) definio la dispepsia como dolor o sensacion urente en la region epigastrica, saciedad temprana o plenitud posprandial. Es importante distinguir a la pirosis (sensacion urente retroesternal) de la dispepsia. Cuando la molestia dominante es la pirosis, casi siempre existe reflujo gastroesofagico. Cerca de 25% de la poblacion de los adultos padece dispepsia, que provoca 3% de las consultas a medicos generales.
_ Etiología A. Intolerancia alimentaria o farmacológica
La “indigestion” aguda y autolimitada es consecuencia de comer en exceso, comer muy rapido, ingerir alimentos grasosos, comer durante situaciones estresantes o beber demasiado alcohol o cafe. Muchos farmacos provocan dispepsia, como el acido acetilsalicilico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antibioticos (metronidazol, macrolidos), farmacos para la diabetes (metformina, inhibidores de la glucosidasa α, analogos de la amilina, antagonistas de los receptores GLP-1), antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina), hipocolesterolemicos (niacina, fibratos), farmacos neuropsiquiatricos (inhibidores de la colinesterasa [donepezilo, rivastigmina]), inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (SSRI; fluoxetina, sertralina), inhibidores de la recaptacion de serotonina-noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), farmacos antiparkinsonianos (agonistas dopaminergicos, inhibidores de la monoaminooxidasa B), corticoesteroides, estrogenos, digoxina, hierro y opiaceos.
 B. Dispepsia funcional
Es la causa mas frecuente de dispepsia cronica. Hasta en dos tercios de los pacientes no se observa una causa organica evidente de los sintomas despues de valorarse. Los sintomas pueden deberse a una interaccion compleja entre aumento de la sensibilidad visceral aferente, retraso del vaciamiento gastrico o deterioro de la adaptacion al alimento, o factores estresantes psicosociales. Aunque estos sintomas son benignos, pueden ser cronicos y dificiles de tratar.
C. Disfunción luminal del tubo digestivo
En 5 a 15% de los pacientes con dispepsia existe una enfermedad ulcerosa peptica. Hasta en 20% de los enfermos con dispepsia hay reflujo gastroesofagico, incluso sin pirosis de consideracion. Se identifica cancer gastrico en 1%, pero es poco frecuente en personas menores de 55 anos de edad con dispepsia no complicada. Otras causas incluyen gastroparesia (en especial en la diabetes mellitus), intolerancia a la lactosa o padecimientos con malabsorcion e infecciones parasitarias (Giardia, Strongyloides).
 D. Infección por Helicobacter pylori Aunque la infeccion gastrica cronica con H. pylori es una causa notable de enfermedad ulcerosa peptica, es un factor infrecuente de dispepsia en ausencia de dicha enfermedad. La prevalencia de gastritis cronica relacionada con H. pylori en pacientes con dispepsia sin enfermedad ulcerosa peptica es de 20 a 50%, al igual que en la poblacion general.
 E. Enfermedad pancreática
El carcinoma pancreatico y la pancreatitis cronica pueden acompanar a la dispepsia
. F. Enfermedad de las vías biliares
 Debe distinguirse sin demora entre la dispepsia y el dolor de inicio subito en el epigastrio o el cuadrante superior derecho del abdomen por colelitiasis o coledocolitiasis.
G. Otros padecimientos En ocasiones, la diabetes, enfermedades tiroideas, insuficiencia renal cronica, isquemia miocardica, cancer maligno intraabdominal, volvulo gastrico o hernia paraesofagica y embarazo se vinculan con dispepsia. _
 Manifestaciones clínicas
A.    Signos y síntomas
Si se toma en cuenta la naturaleza inespecifica de los sintomas dispepticos, el interrogatorio tiene escasa utilidad diagnostica. Es necesario precisar la cronicidad, localizacion y calidad de la molestia, y su relacion con las comidas. La molestia se caracteriza por uno o mas sintomas en la parte superior del abdomen, como dolor epigastrico o sensacion urente, saciedad temprana, plenitud posprandial, distension, nausea y vomito. Los factores como la perdida concomitante de peso, vomito persistente, dolor constante o muy intenso, disfagia, hematemesis o melena justifican una endoscopia o imagenes del abdomen. Es necesario identificar y suspender, si es posible, los farmacos potencialmente agresores y el consumo excesivo de alcohol. Debe establecerse la razon del paciente para buscar atencion.

Los cambios recientes de empleo, desacuerdos maritales, abusos fisico y sexual, ansiedad, depresion y temor de una enfermedad grave pueden contribuir a la aparicion y referencia de sintomas. Con frecuencia, los pacientes con dispepsia funcional son mas jovenes, refieren una diversidad de molestias abdominales y gastrointestinales, muestran signos de ansiedad o depresion o tienen un antecedente de uso de farmacos psicotropicos.

El perfil sintomatico aislado no permite distinguir entre la dispepsia funcional y el trastorno gastrointestinal organico. Con base en los datos de la sola anamnesis clinica, los medicos de atencion primaria diagnostican equivocadamente a casi la mitad de los enfermos de ulceras pepticas o de reflujo gastroesofagico y su precision para diagnosticar la dispepsia funcional es menor del 25%. Rara vez es util la exploracion fisica. Los signos de enfermedad organica importante como perdida de peso, organomegalia, masa abdominal o sangre oculta en heces se valoran en forma mas amplia. En pacientes mayores de 50 anos, el estudio de laboratorio inicial debe incluir biometria hematica, electrolitos, enzimas hepaticas, calcio y pruebas de funcion tiroidea.

B.    Datos de laboratorio
 En los pacientes menores de 55 anos de edad con dispepsia no complicada (en quienes es raro el cancer gastrico), se deben iniciar medidas sin penetracion corporal (vease mas adelante). En la mayor parte de los contextos clinicos, se debe llevar a cabo alguna prueba no invasora en busca de H. pylori (prueba de la urea en el aliento, antigeno fecal o serologia de IgG). Aunque las pruebas serologicas son baratas, su utilidad en las poblaciones con una prevalencia reducida es bastante limitada. Si la prueba del aliento o del antigeno en heces en busca de H. pylori son negativas en una persona que no ingiere antiinflamatorios no esteroideos, se descarta practicamente la ulceropatia peptica.
C.    Endoscopia de la porción superior del tubo digestivo
 La endoscopia del tubo digestivo superior esta indicada para reconocer cancer gastrico u otras enfermedades graves en los pacientes mayores de 55 anos de edad con dispepsia de nueva aparicion y en todos los sujetos con caracteristicas “alarmantes”, como adelgazamiento, disfagia, vomito recurrente, signos de hemorragia o anemia. El estudio de eleccion para diagnosticar ulceras gastroduodenales, esofagitis erosiva y cancer de la porcion superior del tubo digestivo es la endoscopia. Tambien es util en los pacientes preocupados por padecer alguna enfermedad subyacente grave. Para los individuos que nacieron en regiones donde la frecuencia del cancer gastrico es elevada, la edad umbral es de 45 anos. Tambien es necesario realizar una evaluacion endoscopica cuando los sintomas no responden al tratamiento empirico inicial o cuando los sintomas recurren con frecuencia una vez que se suspende el tratamiento antisecretor.
D.    Otras pruebas
La imagenologia abdominal (ecografia o tomografia computarizada) se lleva a cabo solo cuando se sospecha la posibilidad de un problema pancreatico o biliar. Los estudios de vaciamiento gastrico son utiles solo en los pacientes con vomito recurrente. Por otro lado, la prueba ambulatoria del pH esofagico es de utilidad cuando se sospecha la presencia de reflujo gastroesofagico atipico.

_ Tratamiento
 Los pacientes menores de 55 anos de edad sin caracteristicas alarmantes (definidas antes) deben empezar con un tratamiento empirico. Los demas, y los pacientes cuyos sintomas no responden o recaen despues del tratamiento empirico, se someten a una endoscopia alta y el tratamiento ulterior se enfoca en el trastorno especifico (p. ej., ulcera peptica, reflujo gastroesofagico, cancer). La mayoria de los pacientes no exhibe alteraciones importantes en la endoscopia y su diagnostico es de dispepsia funcional. .

Tratamiento empírico
Los pacientes sin H. pylori probablemente padecen dispepsia funcional o enfermedad por reflujo gastroesofagico (GERD) atipica y el tratamiento consiste en la administracion de algun antisecretor (inhibidor de la bomba de protones) durante cuatro semanas. En los pacientes cuyos sintomas recurren una vez que se suspenden estos ultimos farmacos, se puede continuar este tratamiento de manera intermitente o bien a largo plazo. Cuando los resultados son positivos para H. pylori, el tratamiento con antibioticos es definitivo en mas de 90% de las ulceras pepticas y mejora los sintomas en un pequeno subgrupo (<10%) de pacientes infectados con dispepsia funcional. En los sujetos con dispepsia persistente despues de erradicar a H. pylori se puede administrar un regimen de inhibidores de la bomba de protones.

En el contexto clinico en el que la prevalencia de H. pylori en la poblacion es reducida (<10%), es mas rentable tratar inicialmente a todos los pacientes jovenes con dispepsia no complicada con un regimen de cuatro semanas de algun inhibidor de la bomba de protones. En los pacientes cuyos sintomas recaen una vez que se suspende el inhibidor de la bomba de protones, se deben realizar analisis en busca de H. pylori para tratarlo en caso de existir.

 B. Tratamiento de la dispepsia funcional
1. Medidas generales. La mayoria de los pacientes manifiesta sintomas leves e intermitentes que responden a los cambios en el estilo de vida y la tranquilidad que les infunde el medico. Es importante que reduzcan o suspendan la cantidad de alcohol y cafeina. Es importante orientar a las personas con sintomas posprandiales a que consuman comidas pequenas con poca grasa. Algunas veces conviene que lleven un diario alimentario, en el que anotan los alimentos que consumen, los sintomas y los acontecimientos diarios, con objeto de reconocer algun factor alimentario o psicosocial que precipite el dolor.
2. Farmacoterapia. Los farmacos han mostrado poca eficacia en el tratamiento de la dispepsia funcional. Una tercera parte de los pacientes obtiene alivio con placebo

. El tratamiento antisecretor durante cuatro a ocho semanas con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol o rabeprazol, 20 mg; dexlansoprazol o lansoprazol, 30 mg; o pantoprazol, 40 mg) beneficia a 10 a 15% de los pacientes, sobre todo aquellos con dispepsia caracterizada por dolor epigastrico (“dispepsia semejante a ulcera”) o dispepsia y pirosis (“dispepsia similar a reflujo”). Se piensa que en algunos pacientes son beneficiosas las dosis bajas de antidepresivos (p. ej., desipramina o nortriptilina, 10 a 50 mg al acostarse), tal vez porque moderan la sensibilidad visceral aferente.

Sin embargo, a menudo hay efectos secundarios y la respuesta es especifica de cada persona. Las dosis deben aumentarse con lentitud. El farmaco procinetico metoclopramida (5 a 10 mg tres veces al dia) puede mejorar los sintomas, pero la mejoria no se correlaciona con la presencia o ausencia de retraso del vaciamiento gastrico. En el ano 2009, la FDA notifico que el uso de metoclopramida durante mas de tres meses incrementa la frecuencia de discinesia tardia, por lo que debe evitarse. Las personas con mas riesgo son los ancianos, en particular las mujeres.
En el ano 2006, un estudio clinico con asignacion al azar y grupo testigo con placebo demostro la eficacia de la itoprida, un farmaco procinetico nuevo para el tratamiento de la dispepsia funcional. Este farmaco mejora la liberacion de acetilcolina gastrica a traves de la inhibicion dual de los receptores D2 y acetilcolinesterasa. Se le distribuye en Canada, pero no en Estados Unidos.
 3. Tratamiento contra H. pylori. Un metaanalisis sugirio que un numero pequeno de pacientes con dispepsia funcional (<10%) se beneficia del tratamiento de erradicacion de H. pylori. Por consiguiente, los sujetos con dispepsia funcional deben someterse a prueba y tratarse para este patogeno. 4. Tratamientos alternativos. La psicoterapia y la hipnoterapia benefician a algunos pacientes motivados con dispepsia funcional. Los tratamientos herbarios (menta, alcaravea) son utiles en ocasiones y con poco riesgo de inducir efectos adversos


Enfermedad de von Willebrand

Enfermedad de von Willebrand
Bases para el Diagnostico
 El trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. _ El factor de von Willebrand agrega las plaquetas y prolonga la semivida del factor VIII 
Generalidades
Hasta 1% de la poblacion tiene niveles bajos del factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor). Este es una glucoproteina multimerica inusualmente grande que se une con su receptor, la glucoproteina plaquetaria Ib, une las plaquetas entre ellas y las fija a la matriz subendotelial en el sitio de lesion vascular.
El vWF tambien tiene un sitio para union del factor VIII, con lo que prolonga su semivida en la circulacion. Entre 75 y 80% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD) tiene el tipo 1 del trastorno. Es una anomalia cuantitativa de la molecula vWF que casi nunca se relaciona con una mutacion causal identificable en el gen que codifica este factor. Entre 15 y 20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD, von Willebrand disease) tiene el tipo 2.
La causa de los tipos 2A y 2B de esta enfermedad es un defecto cualitativo en la molecula del vWF. Los tipos 2N y 2M del trastorno se deben a defectos en el vWF que disminuyen la union con el factor VIII y con las plaquetas, respectivamente. Un dato importante es que la vWD tipo 2N tiene un cuadro clinico semejante a la hemofilia A, salvo por antecedentes familiares que muestran afectacion en las mujeres. Los niveles de actividad del factor VIII son muy bajos; la actividad y el antigeno (Ag) vWF son normales. En la vWD tipo 2M se observa un patron multimerico normal. La enfermedad tipo 3 es rara; en esta, la homocigocidad de la mutacion o la heterocigocidad doble producen concentraciones indetectables de vWF con hemorragia grave en la lactancia o infancia.
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Los pacientes con vWD tipo 1 casi siempre tienen hemorragia de tipo plaquetario leve o moderada (sobre todo en tegumentos y mucosas). Las personas con el tipo 2 de la enfermedad suelen tener hemorragia moderada a grave que inicia durante la infancia o adolescencia.
B. Datos de laboratorio
En el tipo 1 de la vWD, la actividad (por la prueba con cofactor ristocetina) y el antigeno del factor de von Willebrand son un poco bajos; el patron del multimero vWF es normal (cuadro 14-11). La prueba de laboratorio para distinguir entre el tipo 2A y 2B de la enfermedad casi siempre muestra una proporcion entre antigeno vWF y la actividad del vWF cercana a 2:1, asi como un patron de multimero carente de los multimeros de mayor peso molecular. La trombocitopenia es frecuente en la vWD tipo 2B debido a una mutacion con ganancia de funcion de la molecula del vWF que incrementa la union con su receptor en las plaquetas, lo que conduce a la eliminacion de estas.
El estudio de agregacion plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA, ristocetininduced platelet aggregation) muestra un incremento de la agregacion plaquetaria en respuesta a las concentraciones bajas de ristocetina. Excepto por las formas mas graves de la enfermedad de von Willebrand en las que hay una actividad muy baja del factor VIII, el aPTT y el PT suelen ser normales.
_ Tratamiento
El tratamiento de la vWD se resume en el cuadro 14-10. La DDAVP es util en el tratamiento de la hemorragia leve en casi todos los casos de vWD tipo 1 y en algunos del tipo 2. La DDAVP induce la liberacion del vWF y del factor VIII de los sitios de almacenamiento, lo que provoca aumentos en ellos hasta niveles dos a siete veces mas altos del inicial.
Se recomienda una prueba terapeutica para verificar que los niveles de vWF sean suficientes despues del tratamiento. Debido a la taquifilaxia y al riesgo de hiponatriemia significativa por retencion de liquidos, no deben administrarse mas de dos dosis en un periodo de 48 h.
 Los concentrados de factor VIII de pureza intermedia que contienen vWF se usan en todas las demas situaciones clinicas y cuando la hemorragia no se controla con DDAVP. No debe administrarse crioprecipitado debido a la falta de inactivacion viral. Los antifibrinoliticos (p. ej., acido aminocaproico) pueden usarse en forma complementaria para la hemorragia mucosa o para procedimientos.

 Las embarazadas con vWD casi nunca requieren tratamiento por el aumento fisiologico normal de los niveles de vWF (hasta tres veces el nivel inicial) que se observan para el momento del parto. Sin embargo, si hay hemorragia excesiva puede administrarse DDAVP a las mujeres con enfermedad leve, o puede recurrirse a concentrados de factor VIII que contengan vWF para las pacientes con enfermedad mas grave      

Hemofilias A y B

"Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Hemofilias A y B

 Bases para el Diagnostico
La hemofilia A es una deficiencia congénita del factor VIII de la coagulación.  La hemofilia B es la deficiencia congénita del factor IX de la coagulación.  Hemartrosis y artropatía recurrentes. Riesgo de que surjan anticuerpos inhibidores de los factores VII o IX.
 En muchos ancianos, infección por virus de VIH o hepatitis C al recibir hemoderivados contaminados

 Generalidades
 La frecuencia de la hemofilia A es de 1 por cada 5 000 varones nacidos vivos, mientras que la hemofilia B se presenta en cerca de 1 por cada 25 000 varones nacidos vivos. Se hereda con patron recesivo ligado a X, lo que conduce a varones afectados y mujeres portadoras. No hay predileccion racial.
La prueba para su deteccion esta indicada en lactantes masculinos asintomaticos con antecedentes familiares de hemofilia; lactantes masculinos con antecedentes familiares de hemofilia que presentan hemorragia excesiva; adolescentes o adultos asintomaticos que tienen hemorragia excesiva inesperada por un traumatismo o un procedimiento que implique penetracion corporal. Los inhibidores del factor VIII se desarrollan en cerca de 25% de los pacientes con hemofilia A; los inhibidores del factor IX se desarrollan en menos de 5% de los individuos con hemofilia B.
La prevalencia de infeccion por el virus de hepatitis C es mas alta entre los individuos con enfermedad grave que recibieron concentrados del factor de coagulacion derivados de plasma o hemoderivados en la primera mitad de la decada de 1980; en esta poblacion se aproxima a 100%. Ahora, la infeccion nueva es rara gracias a la metodologia para la seleccion de los hemoderivados, la inactivacion viral del factor derivado del plasma y el uso de productos recombinantes. Muchos pacientes infectados con el virus de hepatitis C se sometieron a un tratamiento exitoso para erradicacion del virus. La infeccion nueva por VIH relacionada con el tratamiento de la hemofilia tambien es rara en esta epoca, aunque una gran cantidad de pacientes hemofilicos se expusieron al VIH por concentrados del factor provenientes de hemoderivados contaminados en la decada de 1980. _

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 La hemofilia grave se manifiesta en varones, ya sea en la lactancia o al comienzo de la infancia, con hemorragia espontanea en las articulaciones, tejidos blandos u otros sitios. La hemorragia espontanea es rara en individuos con hemofilia leve, pero es factible que haya hemorragia con un estimulo hemostatico significativo (p. ej., cirugia, traumatismo). Los sintomas intermedios aparecen en pacientes con hemofilia moderada. Las portadoras de hemofilia casi siempre permanecen asintomaticas. La artropatia hemofilica significativa casi siempre se evita en pacientes que recibieron profilaxis prolongada con concentrado del factor en la infancia, pero la artritis grave con reduccion de la amplitud de movimiento de las articulaciones afectadas es frecuente en adultos que recibieron tratamiento escaso o episodico durante la infancia, y que presentaron hemartrosis recurrente. El desarrollo del inhibidor del factor VIII o el factor IX se caracteriza por episodios de hemorragia que son resistentes al tratamiento y hemorragia nueva o atipica.

B. Datos de laboratorio
La hemofilia se diagnostica mediante la demostracion de un nivel de actividad bajo reproducible aislado del factor VIII o del factor IX en ausencia de otras alteraciones. Si el aPTT es prolongado, casi siempre se corrige al mezclar la muestra con plasma normal.
 La causa radica en diversas mutaciones posibles que incluyen inversiones, deleciones grandes y pequenas, mutaciones de sentido erroneo y mutaciones sin sentido. Segun el nivel de actividad residual del factor VIII o IX y la sensibilidad de la tromboplastina usada en la reaccion de coagulacion, el aPTT puede ser prolongado o no serlo (aunque por lo general es muy prolongado en la hemofilia grave).
 La hemofilia se clasifica conforme al nivel de actividad plasmatica del factor. La hemofilia grave se caracteriza por una actividad del factor <1%, la forma leve de la enfermedad tiene actividad >5% y la intermedia se acompana de una actividad del factor entre 1 y 5%. Las portadoras asintomaticas pueden tener manifestaciones si se produce lionizacion significativa que favorece el gen defectuoso del factor VIII o IX, lo que reduce la actividad del factor VIII o IX a <50%. En presencia de un inhibidor del factor VIII o del factor IX, se produce una eliminacion acelerada y un incremento suboptimo o ausente de la actividad medida del factor administrado, por lo que el aPTT no se corrige con la mezcla. La prueba Bethesda mide la potencia del inhibidor.

_ Tratamiento
Los concentrados de factor derivados de plasma o recombinantes son la base del tratamiento. Para los cuatro anos de edad, los ninos con hemofilia grave casi siempre reciben infusiones profilacticas dos o tres veces por semana a largo plazo para prevenir la hemorragia articular recurrente que de otra manera caracterizaria a esta enfermedad y produciria morbilidad grave. Por lo general, los adultos no reciben profilaxis intensiva prolongada, sino que se tratan con concentrado del factor si es necesario en caso de episodios hemorragicos o antes de actividades de alto riesgo (cuadro 14-10). En ocasiones, los pacientes con hemofilia A leve responden al tratamiento intravenoso o intranasal con DDAVP, en caso necesario. Los antifibrinoliticos son utiles cuando hay hemorragia mucosa y a menudo se usan como complementos, como despues de procedimientos dentales. Hasta ahora, los primeros estudios de terapia genica (aplicacion de genes normales del factor VIII o IX mediante vectores virales) no muestran incrementos de los niveles de actividad del factor de magnitud y duracion adecuadas.
El antiinflamatorio no esteroideo inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX)-2, celecoxib, puede usarse para tratar los sintomas de artritis; en general, deben evitarse otros antiinflamatorios no esteroideos, asi como el acido acetilsalicilico, porque aumentan el riesgo de hemorragia debido a la inhibicion de la funcion plaquetaria. Los opioides orales se usan a menudo para controlar el dolor y muchas veces es necesario el tratamiento quirurgico, incluido el remplazo articular total. Tal vez sea posible contrarrestar los titulos bajos de inhibidores (<5 unidades Bethesda, BU) con la administracion de dosis mas altas de factor, pero el tratamiento de la hemorragia en presencia de titulos altos de un inhibidor (>5 BU) requiere infusion de un concentrado de complejo de protrombina activado o factor VII recombinante activado. La induccion de tolerancia al inhibidor, que se logra con la administracion de dosis mas altas (50 a 300 unidades/kg por via IV de factor VIII al dia) durante seis a 18 meses, es exitosa en 70% de los pacientes con hemofilia A y en 30% de aquellos con hemofilia B. Sin embargo, los sujetos con hemofilia B que se someten a induccion de tolerancia al inhibidor tienen riesgo de desarrollar sindrome nefrotico y reacciones anafilacticas, lo que hace menos factible la erradicacion de sus inhibidores. El tratamiento antirretroviral altamente activo se administra casi a todos los individuos con infeccion por virus de inmunodeficiencia humana.

_ Cuándo referir Todo paciente con hemofilia debe ser atendido con regularidad en un centro integral para el tratamiento de la hemofilia encabezado por un hematologo. _

 Cuándo hospitalizar La mayor parte de los episodios hemorragicos se puede tratar en forma ambulatoria. • Para algunos procedimientos que implican penetracion corporal que normalmente se llevan a cabo en forma ambulatoria es necesario hospitalizar al paciente hemofilico por la necesidad de administrar en forma seriada factores concentrados de la coagulacion. • Los sujetos con hemofilia (con inhibidores o sin ellos) que presentan hemorragia que no cede con el tratamiento ambulatorio tipicamente necesitan ser hospitalizados   

MIELOMA MÚLTIPLE

MIELOMA MÚLTIPLE
Generalidades
 El mieloma multiple es un cancer de celulas primordiales hemopoyeticas que se diferencian en sentido terminal en la forma de plasmacitos, caracterizado por sustitucion de medula osea, destruccion de hueso y formacion de paraproteina. Los plasmacitos malignos forman tumores (plasmacitomas) que pueden comprimir la medula espinal.
Es frecuente la afeccion osea en la modalidad de osteoporosis y osteolisis, lo cual es consecuencia de la actividad excesiva de osteoclastos mediada por el ligando de osteoprotegerina. Las paraproteinas (inmunoglobulinas monoclonales) secretadas por los plasmacitos cancerosos pueden causar problemas por si solas. Las concentraciones muy grandes de tales sustancias (IgG o IgA) pueden ocasionar hiperviscosidad, aunque tal alteracion suele ser originada por IgM en la macroglobulinemia de Waldenstrom.
El componente de cadena ligera de la inmunoglobulina suele ocasionar insuficiencia renal (agravada a menudo por hipercalciemia, hiperuricemia o ambas). Los componentes de cadena ligera se depositan a veces en los tejidos en la forma de amiloide y empeoran la insuficiencia renal, con albuminuria, y ocasionan una enorme diversidad de manifestaciones generales. Los enfermos de mieloma facilmente presentan infecciones recurrentes, por razones diversas, como neutropenia y por los efectos inmunodepresores de la quimioterapia. Muy a menudo hay ineficacia de la produccion normal de anticuerpos en respuesta a la estimulacion antigenica y los individuos con mieloma estan especialmente predispuestos a presentar infecciones por microorganismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. _
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
El mieloma es una enfermedad de personas de edad avanzada, cuya mediana de edad en que aparece son los 65 anos. Las manifestaciones iniciales mas habituales son las que provienen de la anemia, el dolor oseo y las infecciones. El dolor oseo es mas frecuente en el dorso, las caderas o en las costillas o asume la presentacion inicial de una fractura patologica, en particular del cuello del femur o de las vertebras. Los pacientes tambien acuden al medico a causa de insuficiencia renal, compresion de medula espinal o sindrome de hiperviscosidad (hemorragia en mucosas, vertigo, nausea, perturbaciones visuales y alteraciones del estado psiquico). Con igual frecuencia, el diagnostico se hace al surgir datos de estudios de laboratorio, como hipercalciemia, proteinuria, aceleracion de la velocidad de eritrosedimentacion y anormalidades en la electroforesis de proteinas sericas, estudio hecho en busca de sintomas o en investigaciones de deteccion sistematica. Algunos sujetos acuden al medico por disfuncion de organos a causa de amiloidosis. En la exploracion fisica se advertiran palidez, dolor a la palpacion de huesos y masas en partes blandas. Pueden surgir signos neurologicos propios de alguna neuropatia y de compresion de la medula espinal. Las personas con amiloidosis primaria pueden tener macroglosia, neuropatias periferica o del sistema autonomo, insuficiencia congestiva cardiaca o hepatomegalia. Tal vez no se observe esplenomegalia, salvo que exista amiloidosis. La fiebre aparece solo con infeccion. La insuficiencia renal no oligurica u oligurica aguda puede aparecer por hipercalciemia, hiperuricemia, lesion por cilindros de cadena ligera o amiloidosis primaria.
 B. Datos de laboratorio
La anemia es un signo casi ineludible. La morfologia de los eritrocitos es normal, pero con frecuencia ellos se disponen en “pilas” de monedas, situacion que a veces es notable. Sin embargo, el hecho de que no se formen dichas pilas no descarta la posibilidad del mieloma multiple ni la presencia de una paraproteina serica.
En el cuadro clinico inicial, los recuentos de neutrofilos y plaquetas casi siempre son normales. Solo en contadas ocasiones se identifican plasmacitos en el frotis de sangre periferica (leucemia de plasmacitos). El signo definitorio del mieloma es la presencia de una paraproteina en el suero o la electroforesis de proteinas (PEP, protein electrophoresis) en orina. La mayor parte de los enfermos tiene un “pico” monoclonal visible en la region de las globulinas β o γ. Por medio de la electroforesis de inmunofijacion (IFE, immunofixation electrophoresis), se advierte que aquella corresponde a una inmunoglobulina monoclonal. En promedio, 15% de los pacientes no tiene dicha paraproteina demostrable en suero, porque las celulas de mieloma generan unicamente cadenas ligeras y no inmunoglobulina intacta, y las cadenas ligeras pasan por el glomerulo y de alli a la orina.
 La presencia de la paraproteina en la orina se demuestra por medio de electroforesis de proteinas o con electroforesis de inmunofijacion o mediante ambos metodos. Por medio de una tecnica recientemente creada que identifica cadenas ligeras libres, es posible demostrar el exceso de cadenas ligeras monoclonales en suero y orina, y en pocos pacientes constituye la unica forma de cuantificar la paraproteina producida. De manera global, en promedio, 60% de los sujetos con mieloma tiene una paraproteina tipo IgG; 25% muestra IgA y 15% solo porta cadenas ligeras. En casos aislados, no se detectan paraproteina (“mieloma no secretor”) y, en estos casos, la enfermedad es particularmente devastadora. En medula osea, se observa infiltracion por una cantidad variable de plasmacitos, que va de 20 a 100%.
La morfologia de tales celulas suele ser anormal y ellas muestran una “desviacion” alterada de la proporcion de cadenas ligeras κ/λ, lo cual denota su clonalidad. Muchos cuadros benignos pueden culminar en plasmacitosis, pero la presencia de plasmacitos atipicos, restriccion de cadenas ligeras y la desaparicion de los elementos normales de la medula osea permiten diferenciar el mieloma. El diagnostico de dicha entidad patologica se corrobora con las radiografias de huesos.
Las lesiones liticas surgen con mayor frecuencia en los huesos de cabeza y tronco: craneo, columna vertebral, huesos largos proximales y costillas. En otras etapas, solamente se observa osteoporosis generalizada. El gammagrama con radionuclidos es inutil para detectar lesiones oseas en el mieloma, porque casi nunca existe un componente osteoblastico. En la tomografia por emision de positrones (PET, positron emission tomography), se demuestra un cuadro de enfermedad mucho mas significativo que el que se detecta en las radiografias simples, pero su uso no se ha vuelto una practica corriente. En cuanto al mieloma, el International Staging System (Sistema Internacional de Estadificacion) incluye dos factores decisivos: microglobulina β2 y albumina. Los pacientes en estadio I tienen microglobulina β2 <3.5 mg/L y albumina de 3.5 g/100 ml o mayor; se define al estadio III si la microglobulina β2 excede 5.5 mg/L y el estadio II esta presente cuando las concentraciones son intermedias.
El otro dato de laboratorio cuya importancia pronostica es adversa son las anomalias geneticas diagnosticadas por hibridacion in situ por fluorescencia (FISH, fluorescence in situ hybridization), que abarca el locus de cadena pesada de inmunoglobulina en el cromosoma 14q32. Las translocaciones que intervienen suelen ser t(4;14) y, con menor frecuencia, t(14;16). El hallazgo de un efecto pronostico adverso de las deleciones del cromosoma 13, hoy en dia parece provenir del vinculo entre las deleciones de 13q y las anormalidades de 14q32. Las alteraciones del cromosoma 17p al parecer tambien se anaden al mal pronostico. _
 Diagnóstico diferencial
Si se identifica una paraproteina monoclonal en un enfermo, hay que diferenciar entre el mieloma y otro cancer linfoproliferativo y la gammapatia monoclonal de importancia incierta (MGUS, monoclonal gammopathy of unknown significance); dicha gammapatia afecta 1% de todos los adultos y 3% de personas mayores de 60 anos de edad. Por esa razon, entre todos los sujetos con paraproteinas, la gammapatia monoclonal de importancia incierta es mucho mas frecuente que el mieloma. Muy a menudo, las personas con dicha gammapatia tendran un “pico” o maximo de IgG monoclonal <2.5 g/100 ml y el punto mas alto del pico permanece estable con el tiempo. En 25% de los pacientes, aproximadamente, la gammapatia monoclonal de importancia incierta evoluciona hasta ser un trastorno abiertamente maligno, durante 10 anos como mediana.
El mieloma se diferencia de dicha gammapatia por manifestaciones como sustitucion de la medula osea por plasmacitos monoclonales, afeccion osea y progresion. Es importante no utilizar el punto mas alto del pico de paraproteinas por si mismo para diferenciar entre cuadros benignos y malignos, pero casi todos los individuos con picos de IgG >3.5 g/100 ml al final tendran mieloma; tambien es sugerente un pico de IgA >2 g/100 ml. Si surge la duda en cuanto a si la paraproteinemia es benigna o maligna, habra que observar al enfermo sin emprender tratamiento alguno porque se obtienen pocas ventajas con las medidas terapeuticas tempranas del mieloma multiple asintomatico.
 Es importante diferenciar el mieloma de la hipergammaglobulinemia policlonal reactiva; el primero puede tener manifestaciones que se observan en otras enfermedades linfoproliferativas malignas, como la macroglobulinemia de Waldenstrom, los linfomas y la amiloidosis primaria (con las que suele relacionarse). _
Tratamiento
Los sujetos con afeccion minima sin sintomas ni complicaciones pueden observarse de manera constante sin emprender tratamiento alguno. Mas a menudo, los pacientes necesitan ser tratados desde el momento del diagnostico porque refieren dolor oseo u otras manifestaciones propias de la enfermedad. La fase inicial del tratamiento conocida como “induccion” ha sido cambiada, pues en vez de basarse en quimioterapia citotoxica, hoy en dia se sustenta mas bien en agentes biologicos. Los agentes inmunomoduladores (IMID, immunomodulatory agents) muestran notable actividad en el mieloma; la lenalidomida, farmaco de la segunda generacion, es mas activa y menos toxica que la talidomida y ha sustituido a ese farmaco en el tratamiento. Se administra por la boca y casi siempre se tolera de manera adecuada. Los principales efectos adversos de la lenalidomida son mielosupresion acumulativa, tromboembolia venosa y neuropatia periferica.

El bortezomib, un inhibidor de proteosoma, es muy activo y tiene como ventajas generar respuestas rapidas y ser eficaz en el mieloma con mal pronostico; los principales efectos adversos comprenden las neuropatias (perifericas y del sistema autonomo), y una de sus desventajas es que se necesita su administracion intravenosa frecuente. En el presente, el tratamiento de induccion debe incluir la dexametasona ingerible y la lenalidomida, el bortezomib o ambos. Tambien es eficaz la combinacion de bortezomib, dexametasona y doxorrubicina en liposomas, un farmaco quimioterapeutico. Despues de la etapa de induccion, el tratamiento optimo de consolidacion para personas menores de 76 anos de edad con mieloma es el trasplante de hemoblastos autologos, metodo que prolonga la duracion de la remision y la supervivencia global, y tiene la ventaja de que con el se logran intervalos largos sin tratamiento. Los estudios clinicos han senalado que la lenalidomida o la talidomida prolongan las remisiones cuando se utilizan como medida terapeutica de sosten despues del trasplante. El alotrasplante de hemoblastos puede ser curativo en el mieloma, pero su utilidad ha sido menoscabada por la tasa extraordinariamente alta de mortalidad debida al tratamiento (40 a 50%) en personas con mieloma. Se han obtenido resultados alentadores con modalidades nuevas y menos toxicas del trasplante de ese tipo, en que se han utilizado regimenes no mieloablativos. En el caso de sujetos jovenes con la enfermedad agresiva, esta en fase de investigacion activa el trasplante autologo de hemoblastos seguido por un trasplante del mismo tipo, pero de intensidad reducida. La radioterapia localizada quiza sea util para la paliacion del dolor oseo o para erradicar el tumor en el sitio de fracturas patologicas. El colapso vertebral con el dolor y las alteraciones mecanicas que ocasiona puede tratarse con vertebroplastia o cifoplastia. La hipercalciemia y la hiperuricemia deben atenderse de manera intensiva y asi se evitan la inmovilizacion y la deshidratacion. Los bisfosfonatos (pamidronato, 90 mg, o el acido zoledronico a razon de 4 mg por via intravenosa cada mes) disminuyen la frecuencia de fracturas patologicas en individuos con osteopatia grave y constituyen un complemento importante en este subgrupo de pacientes; sin embargo, el uso de aquellos a largo plazo, en particular el zoledronato, ha conllevado el riesgo de osteonecrosis de la mandibula y es importante vigilar con gran detenimiento a los pacientes en busca de tal complicacion. _ Pronóstico En los ultimos 10 anos, ha mejorado poco a poco el pronostico de sujetos con mieloma; hoy en dia, la mediana de supervivencia se halla entre cuatro y seis anos, y es posible que aumente la supervivencia todavia mas con el uso de farmacos de aprobacion reciente. Las personas con una enfermedad de estadificacion baja y que no tienen cambios genomicos de alto riesgo, reaccionan de modo muy adecuado al tratamiento y obtienen beneficios notables del trasplante de hemoblastos autologos como parte del tratamiento inicial. Con el tratamiento actual, la etapa de supervivencia esperada para tales enfermos rebasa los seis anos. Estrategias nuevas se encuentran en fase de estudio, las cuales quiza comprendan el alotrasplante de hemoblastos con un metodo no mieloablativo, en un intento por mejorar el pronostico de sujetos con enfermedad de riesgo alto. _ Cuándo referir Es importante referir a todos los enfermos con mieloma a un hematologo o a un oncologo. _ Cuándo hospitalizar La hospitalizacion esta indicada para tratar la insuficiencia renal aguda, la hipercalciemia y cuando se sospecha compresion de medula espinal o para trasplante de hemoblastos.

ENFERMEDAD DE HODGKIN

ENFERMEDAD DE HODGKIN
 Generalidades
 La enfermedad de Hodgkin es un grupo de canceres que se caracteriza por celulas de Reed-Sternberg en un fondo celular reactivo apropiado. Las celulas malignas se derivan de los linfocitos B que se originan del centro germinativo. _
Manifestaciones clínicas
 La distribucion por edad es bimodal, con un primer maximo en el tercer decenio de vida y el segundo despues de los 50 anos de edad. Casi todos los pacientes acuden al medico por una masa indolora, por lo general en el cuello; otros buscan atencion medica por sintomas generales, como fiebre, perdida de peso o sudores nocturnos abundantes o prurito generalizado.
Un sintoma inusual de la enfermedad de Hodgkin es el dolor en un ganglio linfatico afectado despues de consumir alcohol. Una caracteristica importante de esta enfermedad es su tendencia a surgir en el interior de areas de ganglios linfaticos aisladas y diseminarse de forma ordenada a zonas contiguas de ganglios linfaticos. La invasion vascular conduce a diseminacion hematogena extensa solo en una fase tardia del curso de la afeccion. La enfermedad de Hodgkin se divide en algunos subtipos: la modalidad clasica (esclerosis nodular, celularidad mixta y deplecion de linfocitos) y la no clasica (predominio de linfocitos). Es importante diferenciar la primera variedad con bases patologicas de otros linfomas malignos y a veces se le confunde con ganglios linfaticos reactivos, como se observa en la mononucleosis infecciosa, la linforreticulosis benigna o las reacciones a farmacos (p. ej., la fenilhidantoina).
Es importante emprender la valoracion para estadificacion y conocer la extension de la enfermedad; tal etapa comprende la practica de quimicas sanguineas, tomografia por emision de positrones y tomografia computarizada de todo el cuerpo y, si se sospecha que la enfermedad ha avanzado, biopsia de medula osea. La nomenclatura de estadificacion de Ann Arbor es: estadio I, afeccion de una sola region ganglionar; estadio II, afeccion de dos o mas regiones ganglionares o una mitad del diafragma; estadio III, afeccion de regiones ganglionares linfaticas en las dos mitades del diafragma y, estadio IV, enfermedad diseminada con afeccion extraganglionar.
Ademas, los estadios se clasifican en “A”, si no se detectan sintomas de indole general, o “B”, cuando el sujeto perdio 10% de su peso en un lapso de seis meses, tiene fiebre o la sudoracion es abundante por la noche. En caso de haber sintomas, se justifica la valoracion cuidadosa para cambiar la estadificacion en sentido ascendente; por ejemplo, es muy probable que la estadificacion IB clinica se transforme en IIB o IIIB. _
 Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin ha evolucionado y la radioterapia se utiliza solo como modalidad inicial en sujetos en estadio IA con afeccion de ganglios cervicales altos y disminucion de la velocidad de eritrosedimentacion.
En casi todos los enfermos en los estadios I y II, se utiliza una combinacion de farmacos quimioterapeuticos por breve tiempo (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina [ABVD; doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine]) (o de Stanford V: doxorrubicina, vinblastina, bleomicina, vincristina, mostaza de nitrogeno, prednisona y etoposido) con el tratamiento del campo afectado. Los individuos en los estadios III o IV de la enfermedad reciben un ciclo completo de quimioterapias ABVD o de Stanford V. Los pacientes en estadio II y con una gran masa mediastinica necesitan un ciclo completo de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina o de Stanford V y, ademas, radioterapia en mediastino.
_ Pronóstico
Es necesario tratar a los pacientes con un objetivo curativo. El pronostico de la enfermedad de Hodgkin recibe la influencia desiete factores: estadio, edad, genero (sexo), concentracion de hemoglobina, albumina, asi como recuento de leucocitos y tambien de linfocitos. La tasa de curacion es de 75% si estan presentes cero a dos factores de riesgo y de 55% si existen tres o mas factores de ese tipo.
El pronostico en personas en estadio IA o IIA es excelente con tasas de supervivencia a 10 anos >90%. Las personas con enfermedad avanzada (estadio III o IV) tienen tasas de supervivencia a 10 anos de 50 a 60%. En sujetos de edad avanzada, se obtienen resultados menos satisfactorios en caso de que la afeccion ganglionar sea voluminosa y si se detecta deplecion linfocitica o celularidad mixta en el estudio histico. La enfermedad no clasica de Hodgkin (con predominio de linfocitos) puede curarse en un gran numero de casos con la sola radioterapia si su estadificacion es baja; sin embargo, si es alta, se caracteriza por supervivencia larga con recurrencias repetidas despues de quimioterapia. Otros pacientes cuya enfermedad reaparece despues de la radioterapia inicial aun pueden ser curados con la quimioterapia. El tratamiento mas indicado en individuos con recurrencia ulterior a la quimioterapia inicial es la quimioterapia, pero con dosis grandes y trasplante de hemoblastos autologos; con esta modalidad, las posibilidades de curacion son de 35 a 50% cuando aun el trastorno reacciona a la quimioterapia. _
 Cuándo referir • Es importante enviar a un oncologo o a un hematologo a todos los sujetos con la enfermedad de Hodgkin. • A veces conviene el envio ulterior a un oncologo radiologo.

_ Cuándo hospitalizar Los pacientes con enfermedad de Hodgkin deben ser hospitalizados si aparecen complicaciones de la enfermedad o el tratamiento

LINFOMAS NO HODGKIN

LINFOMAS NO HODGKIN
 Los ganglios afectados pueden situarse en sentido periferico o central (en el retroperitoneo, el mesenterio y la pelvis). Los linfomas de este tipo casi siempre estan ya diseminados para la fecha del diagnostico y es frecuente que hayan atacado la medula roja. Muchos sujetos con linfomas tienen sintomas de indole general, como fiebre, sudoracion intensa por las noches y adelgazamiento (conocidos como sintomas “B”).
En la exploracion fisica, se advierte que la linfadenopatia puede estar circunscrita o aislada y se identifican a veces sitios de enfermedad extraganglionar (piel, parte baja del tubo digestivo, higado). Las personas con linfoma de Burkitt muestran dolor o pletora abdominales, por la proclividad de la afeccion en el abdomen. Una vez confirmado el diagnostico patologico, la estadificacion se lleva a cabo por medio de estudios, como la tomografia por emision de positrones y la tomografia computarizada (PET/CT, positron emission tomography/computed tomography), biopsia de medula osea y, en sujetos con signos de alto riesgo, una puncion lumbar.
 B. Datos de laboratorio
La sangre periferica suele ser normal incluso si el linfoma ha afectado de manera extensa la medula osea. Pocas veces aparecen celulas de linfoma circulantes en sangre. La afeccion de la medula osea se manifiesta por cumulos linfoides monoclonales paratrabeculares.
En algunos linfomas de alta gradacion, se afectan las meninges y aparecen celulas cancerosas en el estudio citologico del liquido cefalorraquideo. En la radiografia de torax, se identifica una masa mediastinica en algunos linfomas. Se ha demostrado que la deshidrogenasa lactica en suero constituye un marcador util en el pronostico y, hoy en dia, se le ha incorporado en la estratificacion de riesgos en el tratamiento. El diagnostico de linfomas se corrobora por medio de biopsia histica. El estudio del material obtenido mediante aspiracion por aguja puede generar resultados sospechosos y se necesita un fragmento de ganglio linfatico para biopsia (o la biopsia de tejido extraganglionar afectado) para el diagnostico y la clasificacion precisas.

_ Tratamiento
 El tratamiento del linfoma inconstante depende de la etapa en que esta y del estadio clinico del enfermo. Muy pocas personas tienen enfermedad circunscrita en un grupo anormal de ganglios linfaticos y pueden ser tratadas con radiacion localizada, en un intento curativo. Muchos pacientes con linfoma inconstante tienen la enfermedad ya diseminada para la fecha del diagnostico y es incurable. Si la gangliopatia no es voluminosa y la persona no muestra sintomas, no se necesita tratamiento inicial. Algunos sujetos muestran remisiones espontaneas. Se cuenta con un numero cada vez mayor de opciones terapeuticas razonables en el caso de los linfomas inconstantes, pero no existe un consenso neto respecto de cual es la mejor estrategia.
 El tratamiento mas utilizado incluye la administracion del rituximab intravenoso, anticuerpo monoclonal contra CD20, por su minima toxicidad y porque con su uso no se necesita quimioterapia y se pueden utilizar combinaciones de ambos farmacos. Los planes de quimioterapia habituales incluyen fludarabina; la combinacion de ciclofosfamida, vincristina y prednisona (R-CVP, cyclophosphamide, vincristine, prednisone) y de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP, ciclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone). Con los radioinmunoconjugados, en que se fusionan anticuerpos monoclonales contra celulas B y radionuclidos, se pueden mejorar los resultados con un pequeno incremento en los efectos toxicos, en comparacion con los anticuerpos solos y se utilizan dos farmacos de ese tipo (tiuxetano ibritumomab itrio 90 y tositumomab yodo 131).
Algunas personas con linfomas de baja gradacion clinicamente agresivos quiza sean idoneas para el trasplante de hemoblastos alogenos en un intento curativo. Como ocurre en otros canceres de la sangre, la utilizacion de regimenes no mieloablativos menos toxicos, para los trasplantes de hemoblastos alogenos, puede ampliar la eficacia de dicho metodo en esta enfermedad. No hay certeza de la utilidad del trasplante autologo en casos de linfoma folicular, pero algunos enfermos con afeccion recurrente al parecer muestran remisiones prolongadas sin esperanza de sanar. Los individuos con linfoma difuso de celulas B (gradacion intermedia; agresivo) son tratados con un intento curativo. Quienes tienen enfermedad localizada son sujetos a inmunoquimioterapia breve (como serian tres ciclos de R-CHOP), ademas de radiacion localizada o seis a ocho ciclos de inmunoquimioterapia sin radiacion. Muchos sujetos con la forma mas avanzada del trastorno reciben seis a ocho ciclos de quimioterapia, como seria el esquema con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona.
 Los sujetos con linfoma de muy alto riesgo pueden beneficiarse del trasplante de hemoblastos autologos en los comienzos de la evolucion del trastorno. Los enfermos con linfoma difuso de celulas B que muestran recurrencia despues de la quimioterapia inicial pueden curarse gracias al trasplante de hemoblastos autologos si la enfermedad todavia reacciona a los quimioterapeuticos. Los pacientes con linfomas de alta estadificacion (Burkitt o linfoblasticos) necesitan quimioterapia ciclica intensiva en el hospital, situacion similar a la que se hace en la leucemia linfoblastica aguda, y quiza tambien requieran quimioterapia intrarraquidea, como profilaxis del sistema nervioso central. Las personas con modalidades especiales de linfoma necesitan la individualizacion del tratamiento. El linfoma de ganglios cervicales, supraclaviculares e infraclaviculares, axilares, mediastinicos e hiliares (manto) no se trata de modo eficaz con los regimenes inmunoquimioterapeuticos corrientes.
 La inmunoquimioterapia inicial intensiva que incluye trasplante de hemoblastos autologos mejora el pronostico en los linfomas del “manto”. Con el alotrasplante de hemoblastos de intensidad reducida, se puede obtener la curacion en el linfoma del “manto”. Los individuos con tumores linfoides en la mucosa (linfomas MALT [mucosal associated lymphoid tumors]) pueden ser tratados de manera adecuada con combinaciones de antibioticos contra Helicobacter pylori, pero necesitan revision endoscopica frecuente. Como otra posibilidad, los tumores linfoides en la mucosa circunscritos al estomago tambien pueden curar con la radioterapia de ese organo en su totalidad.
En el caso del linfoma primario del sistema nervioso central, se obtienen mejores resultados con ciclos repetitivos de metotrexato intravenoso en dosis altas, con rituximab, en los comienzos del tratamiento, en comparacion con la radioterapia de todo el encefalo, y con menor deficiencia cognitiva.
_ Pronóstico
La mediana de supervivencia de personas con linfomas inconstantes va de 10 a 15 anos. Al final, la enfermedad se torna resistente a la quimioterapia y ello aparece en el momento de la evolucion histologica hacia una forma mas agresiva de linfoma. El indice pronostico internacional se usa ampliamente para clasificar a los sujetos con el linfoma de grado intermedio dentro de los grupos de riesgo. Los factores que intervienen en el pronostico adverso abarcan tener mas de 60 anos de edad, presentar mayor concentracion de deshidrogenasa lactica en suero y hallarse en los estadios III o IV de la enfermedad o un estadio funcional deficiente.
Los individuos sin factores de riesgo o que tienen uno solo de ellos pueden mostrar indices grandes de respuesta completa (80%)           la inmunoterapia habitual y muchas respuestas en ese nivel son duraderas. Las personas con dos factores de riesgo tienen un indice de respuesta completa de 70% y de ella 70% es perdurable. Los individuos con enfermedad de mayor riesgo poseen indices menores de respuesta y su supervivencia se acorta con los regimenes corrientes de tratamiento y se necesitan tratamientos alternativos. El pronostico mejora con medidas terapeuticas tempranas basadas en altas dosis y trasplante de hemoblastos autologos.
En el caso de pacientes con recurrencia despues de la quimioterapia inicial, el pronostico depende de que el linfoma aun reaccione a la quimioterapia. En caso afirmativo, con el trasplante de hemoblastos autologos se tiene 50% de posibilidades de supervivencia a largo plazo, sin linfoma. El tratamiento de personas de edad avanzada con linfoma ha sido dificil ante la muy escasa tolerancia a la quimioterapia intensiva.
El pronostico puede mejorar con el uso de factores mieloides de crecimiento y antibioticos profilacticos, con el proposito de disminuir las complicaciones por neutropenia. Las tecnicas de perfil molecular que utilizan metodos de matriz genica estan en estudio para definir mejor los subgrupos de linfomas de diferentes caracteristicas biologicas y pronosticos. _
 Cuándo referir Es necesario referir a todos los sujetos con linfoma a un hematologo o a un oncologo. _
Cuándo hospitalizar Se necesita la hospitalizacion solo en caso de complicaciones especificas del linfoma o su


PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD