2015/08/07

Roles familiares y Ciclo Familiar

ROLES FAMILIARES Y CICLO FAMILIAR

Los miembros de una familia están ligados por una serie de lazos que los unen como familia y que conforman una relación reticular. Los vínculos familiares se entrelazan bajo la influencia de diversos factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales y económicos. Biológicamente, a través de la familia, la especie se perpetúa, hecho que sólo puede cumplirse en una organización adecuada de las fuerzas sociales. Psicológicamente, los miembros de la familia están unidos en interdependencia mutua para la satisfacción de sus necesidades afectivas respectivas, y ligados económicamente para la provisión de sus necesidades materiales.20 Los lazos familiares pueden consolidarse o relajarse ante los eventos críticos que se presentan en la existencia del individuo y que se manifiestan igualmente en la vida familiar. Desde 1928, Burgess sugirió que la familia podía ser estudiada como una unidad de personas en interacción, ocupando cada una de ellas dentro de la familia una posición definida por un determinado número de roles.4 Los roles vitales de marido, esposa, madre, padre e hijo, adquieren un significado propio sólo dentro de una estructura familiar y una cultura específicas. De este modo, la familia moldea la personalidad de sus integrantes con relación a las funciones que tienen que cumplir en su seno, y ellos, a su vez, tratan de conciliar su condicionamiento inicial con las exigencias del rol que se les imparte.20 La manera en que la familia asigna dentro de ella los diferentes roles está estrechamente relacionada con su estilo de vida.21 Los roles familiares se refieren a la forma de actuación, expectativas y normas que un individuo tiene ante una situación familiar específica en la que están involucradas otras personas u objetos. Es un modelo extraído de la posición legal, cronológica o sexual de un miembro de la familia, y describe ciertas conductas esperadas, permitidas y prohibidas de la persona en ese rol.22 Implica las funciones asumidas o asignadas, tanto instrumentales como afectivas, que cada uno de los integrantes de la familia lleva a cabo. Pueden ser múltiples y simultáneas, así como funcionales y disfuncionales. La multiplicidad de roles atribuidos a cada miembro de la familia resulta inevitable, y se admite que son funcionales cuando reúnen las siguientes características: Aceptados: si cada uno se ve a sí mismo como lo ven los demás y hay acuerdo sobre lo que se espera de él. _ Flexibles: de tal manera que se puedan llevar a cabo ajustes periódicos ante la presencia de eventos críticos, sin que se altere la homeostasis familiar. _ Complementarios: los roles tradicionales siempre significan pares. No se puede desempeñar el papel de esposa sin marido ni el de padre sin hijos, etc. Además, deben resultar satisfactorios e intercambiables en las situaciones en que se requiera. Los roles disfuncionales resultan ambiguos, matizados de rivalidad y competencia, rígidos, no complementarios y en ocasiones invertidos; por ello, reflejan patología, tanto individual como familiar. En el modelo de McMaster23 los roles familiares son definidos como patrones repetitivos de conducta por medio de los cuales los miembros de la familia cumplen ciertas funciones Ciclo vital de la familia La tarea de la familia consiste en producir y preparar nuevos conjuntos de seres humanos para ser independientes, formar nuevas familias y repetir el proceso, conforme la vieja familia pierde energía y muere.24 La madurez es un proceso que permite un desarrollo continuo en busca de un estado de perfección que nunca termina. Sólo puede definirse por el grado y la calidad de su presencia en cada una de las etapas por las que atraviesa el ser humano a lo largo de su vida, que van desde el nacimiento hasta cierto grado de madurez y la muerte. Así como sucede con el individuo, lo mismo acontece con la familia. En el curso de su desarrollo la familia pasa por varias etapas de transición predecibles en las cuales existen diferentes expectativas, necesidades y fenómenos que pueden afectar la salud de sus miembros. La comprensión de tales estados de transición familiar, así como de los del ciclo de desarrollo individual, permite al médico elaborar hipótesis acerca de los problemas que surgen en sus pacientes y estar en condiciones de ayudar a las familias a prever cada una de las situaciones y prepararse para ellas. El ciclo vital familiar es un concepto ordenador para entender la evolución secuencial de las familias y las crisis transicionales que atraviesan en función del crecimiento y desarrollo de sus miembros.25 El estudio de las etapas del desarrollo familiar permite el análisis genérico de la historia natural de una familia desde que se forma hasta su disolución, y constituye, según Estrada Inda,26 un útil instrumento de organización y sistematización invaluable para el pensamiento clínico. Su principal valor radica en la identificación de las tareas específicas que debe desempeñar la familia en cada una de sus fases, de manera que, si en alguna de ellas no se completan dichas tareas, pueden surgir problemas de funcionamiento con efectos en las etapas subsiguientes.27 Reuben Hill y Evelyn Duvall observaron que cada miembro de las generaciones joven, media y mayor en la familia tiene sus propias tareas evolutivas cuyo logro depende del éxito de las tareas de los demás y contribuye al mismo.25 Las tareas para el desarrollo son las actividades que deben efectuar los integrantes de la familia antes de pasar a la siguiente etapa de su ciclo vital. El cumplimiento oportuno de estas acciones los lleva a una vida sana y funcional, en tanto que su incumplimiento resulta ser fuente de constantes conflictos y tensiones. En 1957, Duvall clasificó el ciclo vital de la familia en ocho etapas, relacionadas con entradas y salidas de miembros de la familia y con eventos nodales de la crianza. La familia comienza con la unión de una pareja, en muchos casos por medio del matrimonio, y tras un cierto periodo de tiempo, dependiendo del número de hijos, su crecimiento se reduce de nuevo a la pareja inicial, con la cual se cierra el ciclo. En esto estriba el concepto de “familia conyugal”, ya que la pareja no sólo es el núcleo central del grupo, sino también, prescindiendo del divorcio, su única parte permanente que determina la duración del ciclo de vida familiar, aunque otras situaciones igualmente la pueden modificar, como la edad en que la pareja se une, el número de hijos y la secuencia de nacimientos.3 Como es natural, no todas las familias pasan de modo secuencial por el ciclo completo. Un hijo puede permanecer en el hogar tras alcanzar la edad adulta y puede quedarse en él hasta que fallecen los padres. Cuando las personas divorciadas con hijos vuelven a casarse, pasan al mismo tiempo por varias etapas.28 El ciclo vital de la familia es una evolución en el curso de la cual la familia se contrae a medida que el medio social con el que cada uno de sus miembros está en contacto se va extendiendo.4 Este ciclo se ha distribuido para su estudio en cuatro etapas, conformadas, a su vez, por varias fases que explican el desarrollo del grupo familiar.29 La etapa constitutiva de la familia se inicia desde el momento en que la pareja decide adquirir el compromiso de vivir juntos, aunque no necesariamente independientes ni separados de sus respectivas familias de origen. Termina con el nacimiento del primer hijo. La fase preliminar, en la cual se sientan las bases de lo que será la vida futura en pareja, es el noviazgo, que, definido como “el encuentro histórico de dos biografías que convergen”,30 resulta fundamental para comprender muchos de los fenómenos que suceden en las fases siguientes. La elección de pareja no es un hecho al azar, ya que generalmente se da a través de una selección voluntaria, influida en cierto modo por el enamoramiento, por esa compulsión neurótica, como la llama Freud, que por sus características en muchas ocasiones deja de lado la capacidad de juzgar acertadamente con quién vivir en armonía por el resto de la existencia. No obstante, la mayoría de las parejas se adaptan a su situación marital, aunque no a todas les resulta completamente satisfactoria o estable. La libertad para elegir con quién vivir está basada, pues, en el amor, pero “el gran amor nace de un gran conocimiento del objeto amado”, dice Leonardo da Vinci. Por eso es que, mientras más coincidan los intereses y antecedentes de ambos, más probabilidad hay de que la vida en pareja sea duradera. Medalie31 señala que las parejas que se tratan durante dos o más años se divorcian o separan con menos frecuencia que las que se unen después de un breve periodo de noviazgo. Cuando menos existen tres factores que influyen en el proceso de elección de pareja.6 _ Residencia en una determinada comunidad. _ Pertenencia a determinada clase social. _ Involucramiento en un determinado círculo social. Sánchez Azcona32 señala que, además, la pareja debe cubrir los siguientes requisitos para poder constituirse como tal: haber alcanzado un grado de madurez física, psicológica y social; reconocer creencias afines; contar con antecedentes educativos y culturales semejantes; tener expectativas económicas similares, así como actitudes parecidas con respecto a la vida sexual. No obstante lo anterior, existen múltiples razones por las que muchas parejas deciden casarse o vivir juntas: atracción sexual o sentimental, deseo de independizarse de sus familias de origen; anhelo por procrear hijos; temor a la soledad y a la soltería; necesidad de reafirmar su identidad sexual; embarazo inesperado, mismo que conlleva, entre otras, la desventaja de ya no disponer del tiempo suficiente para adaptarse a vivir en pareja por la llegada prematura de los hijos. Independientemente de los motivos de su unión, una de las tareas que enfrenta la nueva pareja es la negociación de su relación con la familia de origen del cónyuge, la cual, a su vez, debe adaptarse a la separación de uno de sus miembros o a la inclusión de un integrante más, si es que éste se incorpora a la familia, situación que implicaría la asimilación del nuevo subsistema conyugal en el marco del funcionamiento de la familia de origen. Por eso se dice que, en las más tradicionales sociedades, el matrimonio es algo más que la unión de dos personas, entraña relaciones entre grupos completos de gente.10 Afirma Octavio Paz que la estabilidad de la familia reposa en el matrimonio, que se convierte en una mera proyección de la sociedad, sin otro objeto que la recreación de esa misma sociedad.  Uno de los principios ideales del funcionamiento familiar depende de que cada uno de los cónyuges esté bien diferenciado y que haya desarrollado suficientemente su independencia emocional antes de separarse de su familia para formar su propio hogar. En la fase de recién casados, la pareja debe lograr mayor estabilidad personal, una unión matrimonial mutuamente satisfactoria y una paulatina independencia y separación emocional de sus respectivos padres, a fin de lograr un territorio libre de la influencia de ellos, sin que esto implique romper con los lazos afectivos que los unen. “El matrimonio, señala Haley, no es meramente la unión de dos personas, sino la conjunción de dos familias que ejercen su influencia y crean una compleja red de subsistemas”. Con relación a esta fase del ciclo vital de la familia, la pareja debe llevar a cabo el establecimiento de las siguientes actividades básicas que señala Duvall (referido por Medalie):31 _ Un hogar. _ Sistema de ingreso y distribución de dinero. _ Sistema de patrones de responsabilidad. _ Relaciones sexuales mutuamente satisfactorias. _ Sistema funcional de comunicación. _ Relaciones funcionales con ambas familias de origen. _ Interacción con amigos, asociaciones, grupos, etc. _ Concepto filosófico de la vida como pareja. _ Sistema de planificación familiar. _ Educación y superación ininterrumpida de ambos Conforme los cónyuges efectúan la negociación de reglas y llevan a cabo su progresivo ajuste sexual, resulta sumamente importante la práctica de la regulación de la natalidad, así como la evaluación de los intereses y valores de su pareja. La omisión de estas tareas puede ocasionar sentimientos de culpa, embarazos no deseados, conflictos sexuales y propagación de infecciones sexuales transmisibles. .. .en una sociedad en la que se comparte sistemáticamente el trabajo entre hombre y mujer... un soltero es en realidad sólo medio ser humano C. Levi–Strauss En la etapa procreativa se inicia la expansión del grupo familiar, ya sea por embarazo o por la adopción de los hijos, e incluye la crianza y desarrollo de éstos durante sus primeros años. Corresponde al periodo en que los hijos son económica, afectiva y jurídicamente dependientes de sus padres. Al inicio de esta etapa la pareja debe adaptarse al proceso del embarazo. Posteriormente, con el nacimiento del primer hijo, deben efectuar otra serie de ajustes para modificar sus roles exclusivamente maritales y así enfrentar los requerimientos propios de la paternidad, lo cual puede generar serias dificultades, sobre todo cuando el hijo no satisface las expectativas de uno o ambos padres. Esta fase conlleva peligros potenciales ante una serie de adversidades como la dificultad del subsistema parental para crearle un ambiente psicológico adecuado a la familia en crecimiento, o para organizar a los niños de diferentes edades y a la familia como grupo.  Pueden surgir problemas en el manejo de los aspectos de cercanía y distancia, tanto en el subsistema conyugal como entre el paterno–filial, así como conflictos para la resolución de triangulaciones en los que se involucra a alguno de los hijos ante las dificultades no resueltas de la pareja.1 Por ello, es necesaria la existencia de límites claros que permitan al niño el acercamiento a sus padres y lo excluyan de las funciones psicológicas propias de los esposos.30 Por otro lado, además de una clara, directa y sencilla comunicación de sentimientos, actitudes y demandas, la relación paterno–filial requiere la disposición de los padres para estimular en el niño el desarrollo de una adecuada disciplina, evitando castigos frecuentes e incongruencia en la forma de educar, ya que tales actitudes generan agresividad, pobre autoestima, confusión y comportamientos hostiles y manipuladores de los hijos. Así como los cónyuges adoptaron el rol de padres en esta fase, es importante el reajuste de las relaciones que deben efectuar con sus familias de origen para incluir el rol de los demás parientes, sobre todo el de los abuelos. En esta etapa ocurre la fase consolidación de la familia y comienza la apertura hacia el exterior. Dice Savater34 que, a diferencia de los demás seres vivos, que nacen ya siendo lo que definitivamente son, el hombre llega a serlo por medio del aprendizaje, el cual se da, en primera instancia, dentro de la familia a través de la “socialización primaria”. Después, la escuela, los grupos de amigos, el lugar de trabajo, etc., llevarán a cabo la socialización secundaria, en cuyo proceso el niño adquirirá conocimientos y competencias de alcance más especializado. Esta fase inicia con la separación incipiente del primero de los hijos, que se da a través del proceso de socialización secundaria al ingresar a la escuela, y termina al finalizar su adolescencia, época en la que los hijos suelen dejar el grupo doméstico y dar inicio así a la etapa de dispersión. En este momento de la vida familiar resulta fundamental la adquisición de conocimientos que los padres deben tener sobre las características del crecimiento y el desarrollo de sus hijos, así como acerca de la alimentación, higiene, inmunizaciones, etc. Por otro lado, los lapsos largos en la fase de expansión familiar, originados por razones culturales que propician matrimonios tempranos y familias con muchos hijos, pueden provocar patrones de morbimortalidad materna importantes, ya que aumenta la exposición a los riesgos del embarazo, de la multiparidad y de los embarazos tempranos y tardíos. De estas situaciones surge la necesidad de implementar y llevar a cabo programas de control prenatal y planificación familiar que incidan sobre los hechos mencionados, además de actividades tendientes a prevenir enfermedades y a mantener el bienestar biopsicosocial de todos los miembros de la familia mediante el uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. Dispersión Una de las principales tareas de los padres en las etapas anteriores ha sido la de facilitar la autonomía de sus hijos, ayudándoles a convertirse en seres productivos para su propio grupo social. En la familia con hijos en edad escolar es de trascendental importancia abordar aspectos como el ingreso de los niños a la escuela; el incremento y facilitación de la socialización; la estimulación de la responsabilidad y los logros escolares; orientación sobre sexualidad, drogadicción y alcoholismo, entre otros. Al llegar a la adolescencia, los padres deben confrontar la difícil tarea de aceptar la diferenciación de roles de los hijos mayores, así como su paulatina separación del hogar, lo cual ocurre en esta etapa. El desprendimiento de los hijos comienza con la salida definitiva del hogar del primero de los hijos, lo cual puede ocurrir cuando aún la familia no termina de cursar la etapa procreativa. Durante este tiempo, los límites familiares deben ser más flexibles para permitir al adolescente moverse dentro y fuera del sistema familiar. Esta etapa termina con la salida del último de los hijos, momento en que la pareja debe ser capaz de ajustarse al final del periodo parental, mientras que sus hijos, ahora adultos, dan lugar a la formación de nuevas familias.  Los momentos más proclives para el surgimiento de patología en un grupo familiar son los de entrada o salida de miembros al sistema. J. Haley La familia incorpora nuevos miembros sólo por medio del nacimiento, adopción o matrimonio, y es dejada por ellos de modo definitivo sólo a través de la muerte o la separación radical de los esposos.  Etapa familiar final Ante la salida de los hijos, resulta de vital importancia para la pareja aprender a ser independientes nuevamente y a renegociar sus funciones dentro del subsistema conyugal, recurriendo el uno al otro para sobreponerse al síndrome del nido vacío y a otros eventos críticos propios de esta etapa. Sin embargo, si previamente las funciones parentales superaron o nulificaron a las maritales por la excesiva atención centrada en los hijos, la ausencia de éstos puede ocasionar crisis individuales o de pareja importantes. Estas crisis también pueden conducirlos al fortalecimiento de su unión si logran resolverlas favorablemente, o llevarlos a una separación mayor o a una intolerable relación, si se percatan de que ahora ya nada tienen en común. En esta etapa adquiere gran relevancia estimular e incrementar la convivencia y la comunicación entre la pareja por medio de la práctica de actividades conjuntas, así como mantener vigentes los vínculos familiares con las ge neraciones más jóvenes y más viejas. Igual importancia tiene la promoción de cambios en los estilos de vida que prevengan o retarden la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas. Esta etapa comprende dos fases: _ Independencia: inicia cuando la pareja queda nuevamente sola. En esta fase debe llevarse a cabo el ajuste final del rol de proveedor por jubilación o retiro del jefe de familia. _ Disolución: la pareja debe enfrentar diversas situaciones como el desarrollo de nuevas relaciones con los hijos, nietos y demás miembros de la familia residual; la pérdida de sus habilidades; la dependencia de otros y el fallecimiento de amigos y familiares. La vejez, parafraseando a Santiago Ramón y Cajal, es un proceso crónico, necesariamente mortal, que todos debiéramos evitar y que, sin embargo, todos deseamos. Es una etapa en el ciclo de vida del ser humano en la que al viejo hay que llamarlo viejo, como al niño lo llamamos niño en su niñez y tal como amorosamente le dicen al padre en muchos lugares: “mi querido viejo”. Viejo es como ellos mismos prefieren ser llamados en vez de ancianos, abuelos y de todos esos epítetos que se acuñan y que frecuentemente resultan confusos, como adulto mayor, gente grande, tercera edad, adulto en plenitud, vejentud, etc. Términos que surgen, quizás, como muestra del miedo a las palabras o de la vergüenza que para muchos implica llegar a viejo. Carlos Fuentes, en su obra La frontera de cristal, dice: “La ‘pena’ como sinónimo de ‘vergüenza’ es una particularidad del habla mexicana, igual que decir ‘mayor’ en vez de ‘viejos’ para no ofender a éstos En general, la enfermedad del viejo trasciende más profundamente en el núcleo familiar que cuando se presenta en otros grupos de edad. Las características de mayor fragilidad, el mayor riesgo de presentar enfermedades crónicas no susceptibles de curación y de secuelas invalidantes, ponen en peligro al individuo ante la amenaza de dependencia y muerte. El grado de dependencia física, mental o ambas, será determinante en el funcionamiento familiar por las nuevas obligaciones, a veces de manera permanente, que deben enfrentar las personas que rodean al viejo.36 El buen funcionamiento de la pareja en esta etapa debe ser mantenido de acuerdo a su declinación fisiológica mediante la exploración de nuevas opciones en los roles familiares y sociales. La limitación física, la aparición de enfermedades cró nicas o las propias de la edad, además de otros eventos críticos como el síndrome del nido vacío, la jubilación o la muerte, son situaciones que deben ser oportunamente abordadas por el equipo de salud, ya que por su trascendencia en la familia requieren de una adecuada programación de actividades para la óptima atención integral al paciente en su vejez. La planeación para el final de la vida familiar resulta tan difícil como planear el principio; por ello, los conflictos encontrados en esta etapa son habitualmente exacerbados por la escasa preparación y capacidad para ajustarse a un nuevo patrón familiar, así como a la dificultad para aceptar la pérdida del cónyuge y hacer frente a la soledad y a la inseguridad en esta última etapa de la vida.11,37 Este lapso de la familia anciana termina con el fallecimiento de uno de los cónyuges, en tanto que en su viudez el restante se enfrenta entonces a diferentes alternativas, como el continuar viviendo solo, casarse nuevamente, mudarse al hogar de alguno de sus hijos o recluirse en un asilo hasta el final de sus días, cerrándose así el ciclo vital de su familia, cuando el reemplazo ya está dado por las nuevas familias formadas. En las últimas décadas, el ciclo vital de la familia ha ido sufriendo ciertas modificaciones que se caracterizan por el alargamiento de la esperanza de vida, la jubilación cada vez más temprana, la disminución de la natalidad y la demora en la incorporación de la población juvenil a la vida adulta.38 En cada uno de los diferentes periodos del desarrollo, la familia necesita adaptarse y reestructurarse constantemente. Existen familias con etapas mixtas, es decir, con características de dos o más fases, como en las reconstruidas o en las que uno de los hijos continúa viviendo indefinidamente dentro del grupo doméstico; en tanto que en el sistema de familias extensas el ciclo es de expansión y contracción, sin un comienzo ni un final definidos,37 ya que los hijos pasan a la adolescencia mientras más hermanos van naciendo, luego los adolescentes se vuelven adultos y los padres se convierten en abuelos, y así sucesivamente. La misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del ciclo de vida familiar tiene diferentes implicaciones en lo que respecta a su prevención, atención y tratamiento, tanto de los aspectos físicos como de los psicológicos y sociales. Por ello, el conocimiento y manejo adecuado del paciente y su familia en cada una de sus etapas del desarrollo permite al equipo de salud prever fenómenos y actuar en forma integral en las diferentes situaciones y momentos que afecten la salud del grupo familiar.          

La familia como unidad de estudio

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SPECTOS HISTÓRICOS


El hombre es un ser social que ha sobrevivido, a lo largo de su historia, a través de su pertenencia a diferentes grupos sociales, de los cuales la familia ha sido el ambiente más importante en el que ha evolucionado, por lo que es tan añeja como la propia humanidad. Es la más antigua de las instituciones sociales humanas y, según Ralph Linton, sobrevivirá mientras exista nuestra especie.1,2 Ante las vicisitudes de la historia, la familia ha mostrado una extraordinaria capacidad de resistencia, lo cual viene a contradecir aquellas teorías que de tiempo en tiempo predicen un inminente ocaso de la familia y el matrimonio. Esta capacidad de resistencia ha quedado demostrada cuando, por ejemplo, ante alguna catástrofe, sucumben sociedades complejas y no sobrevive sólo un grupo de individuos, sino una pluralidad de familias.Simultáneamente con su evolución histórica, la familia ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época, lo cual hace augurar que la familia persistirá, según Minuchin,debido a que constituye la mejor unidad humana para sociedades rápidamente cambiantes. Cuanta mayor flexibilidad y adaptabilidad requiera la sociedad de sus miembros, más significativa será la familia como matriz del desarrollo psicosocial. Aunque la familia es tan antigua como la especie humana, fue hasta la segunda mitad del siglo XIX que se convirtió en objeto de estudio científico cuando Morgan, McLennan y Bachofen, entre otros, la consideraron como una institución social histórica cuya estructura y función es determinada por el grado de desarrollo de la sociedad global.En sus trabajos acerca de la familia, Morgan describió por etapas el curso completo del desarrollo social humano, desde un estado original de salvajismo y de total promiscuidad sexual hasta la civilizada familia monogámica, la cual él veneraba fervientemente: “La completa experiencia previa y el progreso de la humanidad culminaron y cristalizaron en esta institución”. Sin embargo, no existen pruebas de ese estado de promiscuidad total del que también hablaba Bachofen, por lo que esta vieja teoría ha sido paulatinamente relegada. Al respecto, la serie de evidencias y estudios científicos señala, entre otros hechos, que los únicos primates que viven en hordas sexualmente promiscuas son los monos araguatos de América del Sur, una especie muy alejada de nuestra propia línea de descendencia. Se cuenta también con el hallazgo de parejas sepultadas en una misma tumba en lugares funerarios antiguos que demuestran que la monogamia era generalmente practicada en el paleolítico.Asimismo, han sido desechadas por inconsistentes las teorías de Freud acerca de la horda primitiva y el asesinato del padre original. Estas teorías afirmaban que el primer tipo de familia humana era patriarcal, y en ella el varón jefe tenía prioridad sobre todas las mujeres de su grupo; por eso expulsaba a los hijos a medida que crecían y se hacían adultos competidores, situación que generaba odio en ellos, quienes terminaban matando al padre, con los consecuentes sentimientos culpígenos del caso.5,6 En 1861, Johann Jakob Bachofen, en su obra Derecho materno, sostenía también que las sociedades primitivas vivieron en promiscuidad sexual y que el parentesco se determinaba por línea materna, esto debido al desconocimiento de que la fecundación ocurría por medio del contacto sexual y al hecho de que, al ser varios los hombres que se relacionaban con la misma mujer, resultaba imposible saber quién era el padre. Como consecuencia surgió la ginecocracia, o sea el dominio femenino absoluto sobre las nuevas generaciones. A esta situación se le atribuyen causas económicas, ya que la dedicación del hombre a los peligros de la caza permitía que la mujer quedara como el elemento estable de la familia, con una fuente segura y permanente de bienes, como era la agricultura. Esto la hacía económicamente más valiosa que el hombre, para quien la caza resultaba ser una actividad insegura y eventual.7,8 A McLennan se deben los datos sobre la exogamia endogamia, poliandria poligenia. Exogamia (del griego exo: fuera de, y gameín: casarse). Consistía en la costumbre masculina de buscar pareja en otras tribus. Era una estrategia de los grupos sociales para establecer alianzas con otros. Endogamia (del griego éndon: dentro, y gámos: boda). Unión matrimonial dentro del grupo de miembros o individuos de una misma casta, tribu o linaLa familia como unidad de estudio je, con la prohibición de hacerlo fuera, lo que aislaba al grupo del intercambio con otras poblaciones de la especie. Poliandria. Una sola mujer comparte simultáneamente varios hombres, frecuentemente hermanos y que invariablemente viven bajo el mismo techo. Es un tipo de familia que lleva al matriarcado, y es poco frecuente. Poligenia. Un solo hombre se encuentra unido a varias mujeres con las que puede tener hijos. Por lo general tales mujeres habitan con sus hijos y son visitadas por el progenitor. Lewis H. Morgan enfatizó la influencia de la sociedad sobre la forma y estructura de la familia, script async src="//pagead2.googlesyndication.com/pagead/js/adsbygoogle.js">

la cual nunca permanece estacionaria, sino que pasa de una forma inferior a una superior a medida que la sociedad evoluciona como consecuencia del desarrollo de la técnica y la economía.Las etapas fundamentales de la evolución de la familia definidas por Morgan en 1877 fueron tomadas por Engels en su obra El origen de la familia, la sociedad privada y el Estado, quien las enriqueció con las aportaciones del marxismo, resaltando la importancia de la génesis de la familia, las relaciones de producción y estableciendo una íntima conexión entre familia y Estado como eslabones de un mismo proceso.5,8 Morgan señala que a partir de la promiscuidad inicial absoluta aparecen otras formas diferentes de familia:4,7–9 Familia consanguínea: predominan las relaciones incestuosas entre hermanos, siendo excluidos padres e hijos de las relaciones sexuales recíprocas. Familia punalúa o familia por grupo: la prohibición del incesto incluye a los hermanos. Los hombres de un grupo son considerados desde el nacimiento como esposos de las mujeres de otra familia. Familia sindiásmica o patriarcal: la división de las tareas, necesaria por el desarrollo de la agricultura, lleva a la conformación de este tipo de familia en la que el hombre vive con una sola mujer, pero mantiene el derecho de la poligamia y la infidelidad. En ésta se funda el principio de autoridad absoluta del jefe de la familia. Familia monogámica: tiene su origen en la forma anterior, y se caracteriza por la unión libremente escogida de dos individuos. Es la familia de la cultura actual. Las teorías de Morgan se completan con la descripción de los gens, un conjunto de familias unidas por determinados lazos de parentesco, que al escindirse por un aumento en su densidad daban lugar a dos gens hermanas. A su vez, un conjunto de gens formaba una fatria, y dos o más fatrias una tribu. Muchos de los conceptos sobre el origen y evolución de la familia han sido obtenidos de contradictorios relatos de viajeros, de sus observaciones y vastas reconstrucciones “históricas” sobre las instituciones sociales, por lo que en gran 12 Medicina familiar (Capítulo 2) parte pueden considerarse como meras suposiciones, algunas de las cuales parecen más probables que otras, aunque sin poder ser científicamente demostradas. Es el caso, por ejemplo, de las ahora dudosas aseveraciones de Morgan con relación a los tipos consanguíneo y punalueno de familias observadas en Hawai y otros sitios en que, posterior al estado inicial de promiscuidad, los hombres se casaban regularmente con sus propias hermanas. Esta deducción se basaba, probablemente, en las costumbres comunes de matrimonio y en la forma, quizá mal interpretada, que en esos lugares empleaban para describir y dirigirse a los parientes. Ahora se sabe que en aquel tiempo los hawaianos no tenían palabras acuñadas para parentescos como el de “tío”, “tía”, “sobrino”, “sobrina”, es decir, todos los tíos eran llamados por el mismo vocablo que designaba a padres y madres, y todos los sobrinos eran nombrados por el mismo de hermano y hermana, situación que probablemente dio lugar a la confusión.10 Esta serie de hechos permite comprender que lo conocido sobre la organización primitiva del hombre ha llevado al reconocimiento de una tendencia central acerca del mantenimiento de relaciones sexuales permanentes, lo que de una u otra manera genera la institución familiar. Dicha institución está conformada por un grupo en permanente evolución que a través del tiempo ha sufrido diversas transformaciones, causadas fundamentalmente por factores económicos y culturales y, en menor grado, por costumbres, leyes y valores. Por otro lado, resulta imposible trazar con precisión el nacimiento y desarrollo de la familia como expresión social del instinto biológico que lleva al hombre a asegurar la reproducción de la especie. Sin embargo, es evidente que dicha institución siempre ha existido, y ha desempeñado hasta la actualidad y en todo el mundo el papel primordial que caracteriza a la cultura de la civilización a la que pertenece. ELEMENTOS DE ESTUDIO La familia es el ambiente más importante en el que ocurre y se resuelve la enfermedad, 11 por ello resulta indispensable contar con un marco de referencia que permita el estudio y la comprensión de este grupo social primario. Definición La palabra familia deriva de la raíz latina famulus, que significa siervo, la cual a su vez proviene del primitivo famul, que se origina de la voz osca famel, esclavo doméstico. En la era del nomadismo, con el término de “familia” se designaba a todo grupo de personas que se desplazaban juntas de un lugar a otro, en tanto La familia como unidad de estudio 13que en la Roma antigua el nombre de familia se daba al conjunto formado por esposas, hijos y esclavos y sirvientes que eran propiedad del pater, quien poseía la patria potestad y ejercía el derecho sobre la vida y la muerte de todos ellos.8,12 En la actualidad, en el lenguaje cotidiano la palabra “familia” suele designar una gama de acontecimientos sociales significativos, tales como una agrupación concreta con relaciones de parentesco entre sí, el matrimonio o la red de interacciones personales que permiten al individuo sentirse cómodo y seguro, es decir, “en familia”.11 El término familia puede incluir variadas acepciones y definiciones, por lo que resulta difícil elaborar un concepto de familia que tenga un carácter universal, ya que ésta adopta formas y dimensiones tan diferentes en cada sociedad que no siempre es fácil discernir sobre los elementos que puedan ser comunes. Sin embargo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han surgido paulatinamente múltiples definiciones de familia, cada una de ellas con diferentes niveles de aplicación, por lo que es conveniente partir de una adecuada especificación de la terminología. De esta manera, el grupo formado por marido y mujer e hijos sigue siendo la unidad básica preponderante en la cultura occidental, conservando aún la responsabilidad de proveer de nuevos miembros a la sociedad, socializarlos y otorgarles protección física y apoyo emocional. script async src="//pagead2.googlesyndication.com/pagead/js/adsbygoogle.js">
El concepto de familia incluye una compleja organización biopsicosocial con diversas dimensiones de funciones. No es simplemente un conjunto de individuos relacionados entre sí. Es la matriz de un grupo muy peculiar, con lazos especiales para vivir juntos y que tiene un potencial para crecer, desarrollarse y comprometerse. Para el Papa León XIII (1818–1903), “la familia es una sociedad de extensión limitada, pero, con todo, una verdadera sociedad, anterior a cualquier Estado o nación, con sus propios derechos y deberes y totalmente independiente del Estado”. 13 La OMS comprende como parte de la familia a los miembros del hogar emparentados entre sí hasta un grado determinado por sangre, adopción y matrimonio, en tanto que el Diccionario de la Lengua Española dice que “La familia es el grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una de ellas. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje”.14 La palabra linaje hace referencia, según Warner, a un grupo dotado de continuidad a lo largo de varias generaciones, siguiendo habitualmente la “línea del apellido” (líneas de descendencia unilaterales). De tal forma, en nuestro medio las familias resultan ser patrilineales, y dado que la madre constituye el centro del afecto familiar, son matricéntricas. El censo canadiense15 define a la familia como “esposo y esposa con o sin hijos; o padre y madre solo con uno o más hijos que viven bajo el mismo techo”. Según The United States Census Bureau,16 la familia es cualquier grupo de individuos que viven juntos y relacionados entre sí por lazos sanguíneos, de matrimo14 Medicina familiar (Capítulo 2) nio o adopción. La primera definición incluye los conceptos de matrimonio, familia nuclear y seminuclear (ésta como complicación del desarrollo familiar), en tanto que la segunda es más amplia por señalar los vínculos que determinan parentesco. En la actualidad, los teóricos del comportamiento familiar tienen la convicción común de que la familia debe ser concebida como una unidad funcional y que la actuación de sus miembros puede ser comprendida en relación con la estructura global de la misma; la consideran, además, como un sistema de interacción, o mejor aún, de transacción,17 que imprime en el individuo los sentimientos de identidad e independencia. El primero de ellos está fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de un grupo y por su sentido de pertenencia a una familia específica, en tanto que el segundo se logra a través de la participación en los diferentes subsistemas familiares y en grupos extrafamiliares.La familia es la única institución social encargada de transformar un organismo biológico en un ser humano,18 y según los socialistas Frédéric Le Play y Proudhon“es la célula básica de la sociedad”. En ella sus miembros mantienen en forma común y unitaria relaciones directas personales “cara a cara”, con un vínculo entre sus componentes mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias, condiciones de vida y aspiraciones y en el que existe el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza. Es un grupo primario cuyas características son las propias de un sistema natural abierto, en donde las acciones de cada de uno de sus miembros producen reacciones y contrarreacciones en los otros y en él mismo. Es por eso que no debe ser entendida sólo en función de la personalidad de sus integrantes, sino también en cuanto a las relaciones interpersonales que entre ellos se establecen. La teoría sistémica (referida por Steinglass) define a la familia como una unidad organizada, integrada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, etc.) que conviven unos con otros en una relación consistente y duradera. Al definir a la familia como un sistema y a sus integrantes como elementos del mismo, se evidencia que el sistema y cada uno de sus componentes serán afectados en su comportamiento y desarrollo individual, así como por la naturaleza de las relaciones que existan entre ellos.19 Este sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas, organizados por generaciones, sexos, intereses y funciones. Los principales en la estructura de una familia nuclear son: Subsistema conyugal: se constituye cuando un hombre y una mujer deciden unirse con la intención de constituir una familia. Las principales cualidades requeridas para la implementación de sus tareas son la complementariedad y la acomodación mutua. Las pautas de complementariedad le permiten a cada cónyuge ceder sin sentir que se ha entregado o vencido. Tanto uno como el otro deben ceder parte de su individualidad para lograr  un sentido de pertenencia. Este subsistema puede constituirse en un refugio ante el estrés externo y en la base para el contacto con otros sistemas sociales. Asimismo, debe desarrollar límites que lo protejan de la interferencia de las demandas y necesidades de otros sistemas; por ejemplo, cuando hay hijos, deben poseer un territorio psicosocial propio. Subsistema paterno–filial: el nacimiento de un hijo ocasiona un cambio radical en la organización familiar, ya que, al aparecer este nuevo subsistema, surge también la necesidad de reorganizar los límites y las funciones familiares, satisfacer otras necesidades e iniciar el manejo de nuevas relaciones sin renunciar al apoyo que caracteriza al subsistema conyugal; no es simplemente asumir nuevos roles. Subsistema fraterno: constituye el entorno social en el que los hijos pueden experimentar relaciones con sus iguales. En él aprenden a negociar, compartir, cooperar y competir. Los niños sin hermanos suelen desarrollar pautas y procesos del mundo adulto que pueden manifestarse como un desarrollo precoz. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee distintos niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. La definición interaccional de familia la señala como un grupo de intimantes relacionados por fuertes y recíprocos lazos de afecto y lealtad, con una historia y un futuro común y que participan de un sentido de hogar.15 El individuo es un subsistema de la familia y ésta lo es de la sociedad. Cada una de las partes está dotada de cierta autonomía sujeta a sus propias leyes internas, característica que permite distinguirlas entre sí. Sin embargo, existe interdependencia entre cada uno de estos sistemas, de manera que al definir a cualquiera de ellos se hace necesaria la participación de los otros dos.16 Medicina familiar (Capítulo 2) El ser humano no existe sin la sociedad y hay que estudiar a ésta en aquél y viceversa. J. J. Rousseau Para Ackerman, la familia es la unidad básica de la enfermedad y la salud, y afirma: “hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad aislada e intacta”, cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo y los procesos de dinámica del grupo y de la vida en familia constituyen un eslabón esencial en la cadena de causalidad en los estados de enfermedad y salud.20 Es posible, entonces, definir a la familia como el grupo social primario de individuos unidos por lazos consanguíneos, de afinidad o matrimonio, que interactúan y conviven permanentemente manteniendo en forma común y unitaria relaciones personales directas. Poseen formas de organización y acciones tanto económicas como afectivas con el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza, y comparten factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales que pueden afectar su salud individual y colectiva.

Familia (Aspectos Históricos)

ASPECTOS HISTÓRICOS


El hombre es un ser social que ha sobrevivido, a lo largo de su historia, a través de su pertenencia a diferentes grupos sociales, de los cuales la familia ha sido el ambiente más importante en el que ha evolucionado, por lo que es tan añeja como la propia humanidad. Es la más antigua de las instituciones sociales humanas y, según Ralph Linton, sobrevivirá mientras exista nuestra especie.1,2 Ante las vicisitudes de la historia, la familia ha mostrado una extraordinaria capacidad de resistencia, lo cual viene a contradecir aquellas teorías que de tiempo en tiempo predicen un inminente ocaso de la familia y el matrimonio. Esta capacidad de resistencia ha quedado demostrada cuando, por ejemplo, ante alguna catástrofe, sucumben sociedades complejas y no sobrevive sólo un grupo de individuos, sino una pluralidad de familias.Simultáneamente con su evolución histórica, la familia ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época, lo cual hace augurar que la familia persistirá, según Minuchin,debido a que constituye la mejor unidad humana para sociedades rápidamente cambiantes. Cuanta mayor flexibilidad y adaptabilidad requiera la sociedad de sus miembros, más significativa será la familia como matriz del desarrollo psicosocial. Aunque la familia es tan antigua como la especie humana, fue hasta la segunda mitad del siglo XIX que se convirtió en objeto de estudio científico cuando Morgan, McLennan y Bachofen, entre otros, la consideraron como una institución social histórica cuya estructura y función es determinada por el grado de desarrollo de la sociedad global.En sus trabajos acerca de la familia, Morgan describió por etapas el curso completo del desarrollo social humano, desde un estado original de salvajismo y de total promiscuidad sexual hasta la civilizada familia monogámica, la cual él veneraba fervientemente: “La completa experiencia previa y el progreso de la humanidad culminaron y cristalizaron en esta institución”. Sin embargo, no existen pruebas de ese estado de promiscuidad total del que también hablaba Bachofen, por lo que esta vieja teoría ha sido paulatinamente relegada. Al respecto, la serie de evidencias y estudios científicos señala, entre otros hechos, que los únicos primates que viven en hordas sexualmente promiscuas son los monos araguatos de América del Sur, una especie muy alejada de nuestra propia línea de descendencia. Se cuenta también con el hallazgo de parejas sepultadas en una misma tumba en lugares funerarios antiguos que demuestran que la monogamia era generalmente practicada en el paleolítico.Asimismo, han sido desechadas por inconsistentes las teorías de Freud acerca de la horda primitiva y el asesinato del padre original. Estas teorías afirmaban que el primer tipo de familia humana era patriarcal, y en ella el varón jefe tenía prioridad sobre todas las mujeres de su grupo; por eso expulsaba a los hijos a medida que crecían y se hacían adultos competidores, situación que generaba odio en ellos, quienes terminaban matando al padre, con los consecuentes sentimientos culpígenos del caso.5,6 En 1861, Johann Jakob Bachofen, en su obra Derecho materno, sostenía también que las sociedades primitivas vivieron en promiscuidad sexual y que el parentesco se determinaba por línea materna, esto debido al desconocimiento de que la fecundación ocurría por medio del contacto sexual y al hecho de que, al ser varios los hombres que se relacionaban con la misma mujer, resultaba imposible saber quién era el padre. Como consecuencia surgió la ginecocracia, o sea el dominio femenino absoluto sobre las nuevas generaciones. A esta situación se le atribuyen causas económicas, ya que la dedicación del hombre a los peligros de la caza permitía que la mujer quedara como el elemento estable de la familia, con una fuente segura y permanente de bienes, como era la agricultura. Esto la hacía económicamente más valiosa que el hombre, para quien la caza resultaba ser una actividad insegura y eventual.7,8 A McLennan se deben los datos sobre la exogamia endogamia, poliandria poligenia. Exogamia (del griego exo: fuera de, y gameín: casarse). Consistía en la costumbre masculina de buscar pareja en otras tribus. Era una estrategia de los grupos sociales para establecer alianzas con otros. Endogamia (del griego éndon: dentro, y gámos: boda). Unión matrimonial dentro del grupo de miembros o individuos de una misma casta, tribu o linaLa familia como unidad de estudio je, con la prohibición de hacerlo fuera, lo que aislaba al grupo del intercambio con otras poblaciones de la especie. Poliandria. Una sola mujer comparte simultáneamente varios hombres, frecuentemente hermanos y que invariablemente viven bajo el mismo techo. Es un tipo de familia que lleva al matriarcado, y es poco frecuente. Poligenia. Un solo hombre se encuentra unido a varias mujeres con las que puede tener hijos. Por lo general tales mujeres habitan con sus hijos y son visitadas por el progenitor. Lewis H. Morgan enfatizó la influencia de la sociedad sobre la forma y estructura de la familia, la cual nunca permanece estacionaria, sino que pasa de una forma inferior a una superior a medida que la sociedad evoluciona como consecuencia del desarrollo de la técnica y la economía.Las etapas fundamentales de la evolución de la familia definidas por Morgan en 1877 fueron tomadas por Engels en su obra El origen de la familia, la sociedad privada y el Estado, quien las enriqueció con las aportaciones del marxismo, resaltando la importancia de la génesis de la familia, las relaciones de producción y estableciendo una íntima conexión entre familia y Estado como eslabones de un mismo proceso.5,8 Morgan señala que a partir de la promiscuidad inicial absoluta aparecen otras formas diferentes de familia:4,7–9 Familia consanguínea: predominan las relaciones incestuosas entre hermanos, siendo excluidos padres e hijos de las relaciones sexuales recíprocas. Familia punalúa o familia por grupo: la prohibición del incesto incluye a los hermanos. Los hombres de un grupo son considerados desde el nacimiento como esposos de las mujeres de otra familia. Familia sindiásmica o patriarcal: la división de las tareas, necesaria por el desarrollo de la agricultura, lleva a la conformación de este tipo de familia en la que el hombre vive con una sola mujer, pero mantiene el derecho de la poligamia y la infidelidad. En ésta se funda el principio de autoridad absoluta del jefe de la familia. Familia monogámica: tiene su origen en la forma anterior, y se caracteriza por la unión libremente escogida de dos individuos. Es la familia de la cultura actual. Las teorías de Morgan se completan con la descripción de los gens, un conjunto de familias unidas por determinados lazos de parentesco, que al escindirse por un aumento en su densidad daban lugar a dos gens hermanas. A su vez, un conjunto de gens formaba una fatria, y dos o más fatrias una tribu. Muchos de los conceptos sobre el origen y evolución de la familia han sido obtenidos de contradictorios relatos de viajeros, de sus observaciones y vastas reconstrucciones “históricas” sobre las instituciones sociales, por lo que en gran 12 Medicina familiar (Capítulo 2) parte pueden considerarse como meras suposiciones, algunas de las cuales parecen más probables que otras, aunque sin poder ser científicamente demostradas. Es el caso, por ejemplo, de las ahora dudosas aseveraciones de Morgan con relación a los tipos consanguíneo y punalueno de familias observadas en Hawai y otros sitios en que, posterior al estado inicial de promiscuidad, los hombres se casaban regularmente con sus propias hermanas. Esta deducción se basaba, probablemente, en las costumbres comunes de matrimonio y en la forma, quizá mal interpretada, que en esos lugares empleaban para describir y dirigirse a los parientes. Ahora se sabe que en aquel tiempo los hawaianos no tenían palabras acuñadas para parentescos como el de “tío”, “tía”, “sobrino”, “sobrina”, es decir, todos los tíos eran llamados por el mismo vocablo que designaba a padres y madres, y todos los sobrinos eran nombrados por el mismo de hermano y hermana, situación que probablemente dio lugar a la confusión.10 Esta serie de hechos permite comprender que lo conocido sobre la organización primitiva del hombre ha llevado al reconocimiento de una tendencia central acerca del mantenimiento de relaciones sexuales permanentes, lo que de una u otra manera genera la institución familiar. Dicha institución está conformada por un grupo en permanente evolución que a través del tiempo ha sufrido diversas transformaciones, causadas fundamentalmente por factores económicos y culturales y, en menor grado, por costumbres, leyes y valores. Por otro lado, resulta imposible trazar con precisión el nacimiento y desarrollo de la familia como expresión social del instinto biológico que lleva al hombre a asegurar la reproducción de la especie. Sin embargo, es evidente que dicha institución siempre ha existido, y ha desempeñado hasta la actualidad y en todo el mundo el papel primordial que caracteriza a la cultura de la civilización a la que pertenece. ELEMENTOS DE ESTUDIO La familia es el ambiente más importante en el que ocurre y se resuelve la enfermedad, 11 por ello resulta indispensable contar con un marco de referencia que permita el estudio y la comprensión de este grupo social primario. Definición La palabra familia deriva de la raíz latina famulus, que significa siervo, la cual a su vez proviene del primitivo famul, que se origina de la voz osca famel, esclavo doméstico. En la era del nomadismo, con el término de “familia” se designaba a todo grupo de personas que se desplazaban juntas de un lugar a otro, en tanto La familia como unidad de estudio 13que en la Roma antigua el nombre de familia se daba al conjunto formado por esposas, hijos y esclavos y sirvientes que eran propiedad del pater, quien poseía la patria potestad y ejercía el derecho sobre la vida y la muerte de todos ellos.8,12 En la actualidad, en el lenguaje cotidiano la palabra “familia” suele designar una gama de acontecimientos sociales significativos, tales como una agrupación concreta con relaciones de parentesco entre sí, el matrimonio o la red de interacciones personales que permiten al individuo sentirse cómodo y seguro, es decir, “en familia”.11 El término familia puede incluir variadas acepciones y definiciones, por lo que resulta difícil elaborar un concepto de familia que tenga un carácter universal, ya que ésta adopta formas y dimensiones tan diferentes en cada sociedad que no siempre es fácil discernir sobre los elementos que puedan ser comunes. Sin embargo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han surgido paulatinamente múltiples definiciones de familia, cada una de ellas con diferentes niveles de aplicación, por lo que es conveniente partir de una adecuada especificación de la terminología. De esta manera, el grupo formado por marido y mujer e hijos sigue siendo la unidad básica preponderante en la cultura occidental, conservando aún la responsabilidad de proveer de nuevos miembros a la sociedad, socializarlos y otorgarles protección física y apoyo emocional. El concepto de familia incluye una compleja organización biopsicosocial con diversas dimensiones de funciones. No es simplemente un conjunto de individuos relacionados entre sí. Es la matriz de un grupo muy peculiar, con lazos especiales para vivir juntos y que tiene un potencial para crecer, desarrollarse y comprometerse. Para el Papa León XIII (1818–1903), “la familia es una sociedad de extensión limitada, pero, con todo, una verdadera sociedad, anterior a cualquier Estado o nación, con sus propios derechos y deberes y totalmente independiente del Estado”. 13 La OMS comprende como parte de la familia a los miembros del hogar emparentados entre sí hasta un grado determinado por sangre, adopción y matrimonio, en tanto que el Diccionario de la Lengua Española dice que “La familia es el grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una de ellas. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje”.14 La palabra linaje hace referencia, según Warner, a un grupo dotado de continuidad a lo largo de varias generaciones, siguiendo habitualmente la “línea del apellido” (líneas de descendencia unilaterales). De tal forma, en nuestro medio las familias resultan ser patrilineales, y dado que la madre constituye el centro del afecto familiar, son matricéntricas. El censo canadiense15 define a la familia como “esposo y esposa con o sin hijos; o padre y madre solo con uno o más hijos que viven bajo el mismo techo”. Según The United States Census Bureau,16 la familia es cualquier grupo de individuos que viven juntos y relacionados entre sí por lazos sanguíneos, de matrimo14 Medicina familiar (Capítulo 2) nio o adopción. La primera definición incluye los conceptos de matrimonio, familia nuclear y seminuclear (ésta como complicación del desarrollo familiar), en tanto que la segunda es más amplia por señalar los vínculos que determinan parentesco. En la actualidad, los teóricos del comportamiento familiar tienen la convicción común de que la familia debe ser concebida como una unidad funcional y que la actuación de sus miembros puede ser comprendida en relación con la estructura global de la misma; la consideran, además, como un sistema de interacción, o mejor aún, de transacción,17 que imprime en el individuo los sentimientos de identidad e independencia. El primero de ellos está fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de un grupo y por su sentido de pertenencia a una familia específica, en tanto que el segundo se logra a través de la participación en los diferentes subsistemas familiares y en grupos extrafamiliares.La familia es la única institución social encargada de transformar un organismo biológico en un ser humano,18 y según los socialistas Frédéric Le Play y Proudhon“es la célula básica de la sociedad”. En ella sus miembros mantienen en forma común y unitaria relaciones directas personales “cara a cara”, con un vínculo entre sus componentes mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias, condiciones de vida y aspiraciones y en el que existe el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza. Es un grupo primario cuyas características son las propias de un sistema natural abierto, en donde las acciones de cada de uno de sus miembros producen reacciones y contrarreacciones en los otros y en él mismo. Es por eso que no debe ser entendida sólo en función de la personalidad de sus integrantes, sino también en cuanto a las relaciones interpersonales que entre ellos se establecen. La teoría sistémica (referida por Steinglass) define a la familia como una unidad organizada, integrada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, etc.) que conviven unos con otros en una relación consistente y duradera. Al definir a la familia como un sistema y a sus integrantes como elementos del mismo, se evidencia que el sistema y cada uno de sus componentes serán afectados en su comportamiento y desarrollo individual, así como por la naturaleza de las relaciones que existan entre ellos.19 Este sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas, organizados por generaciones, sexos, intereses y funciones. Los principales en la estructura de una familia nuclear son: Subsistema conyugal: se constituye cuando un hombre y una mujer deciden unirse con la intención de constituir una familia. Las principales cualidades requeridas para la implementación de sus tareas son la complementariedad y la acomodación mutua. Las pautas de complementariedad le permiten a cada cónyuge ceder sin sentir que se ha entregado o vencido. Tanto uno como el otro deben ceder parte de su individualidad para lograr  un sentido de pertenencia. Este subsistema puede constituirse en un refugio ante el estrés externo y en la base para el contacto con otros sistemas sociales. Asimismo, debe desarrollar límites que lo protejan de la interferencia de las demandas y necesidades de otros sistemas; por ejemplo, cuando hay hijos, deben poseer un territorio psicosocial propio. Subsistema paterno–filial: el nacimiento de un hijo ocasiona un cambio radical en la organización familiar, ya que, al aparecer este nuevo subsistema, surge también la necesidad de reorganizar los límites y las funciones familiares, satisfacer otras necesidades e iniciar el manejo de nuevas relaciones sin renunciar al apoyo que caracteriza al subsistema conyugal; no es simplemente asumir nuevos roles. Subsistema fraterno: constituye el entorno social en el que los hijos pueden experimentar relaciones con sus iguales. En él aprenden a negociar, compartir, cooperar y competir. Los niños sin hermanos suelen desarrollar pautas y procesos del mundo adulto que pueden manifestarse como un desarrollo precoz. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee distintos niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. La definición interaccional de familia la señala como un grupo de intimantes relacionados por fuertes y recíprocos lazos de afecto y lealtad, con una historia y un futuro común y que participan de un sentido de hogar.15 El individuo es un subsistema de la familia y ésta lo es de la sociedad. Cada una de las partes está dotada de cierta autonomía sujeta a sus propias leyes internas, característica que permite distinguirlas entre sí. Sin embargo, existe interdependencia entre cada uno de estos sistemas, de manera que al definir a cualquiera de ellos se hace necesaria la participación de los otros dos.16 Medicina familiar (Capítulo 2) El ser humano no existe sin la sociedad y hay que estudiar a ésta en aquél y viceversa. J. J. Rousseau Para Ackerman, la familia es la unidad básica de la enfermedad y la salud, y afirma: “hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad aislada e intacta”, cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo y los procesos de dinámica del grupo y de la vida en familia constituyen un eslabón esencial en la cadena de causalidad en los estados de enfermedad y salud.20 Es posible, entonces, definir a la familia como el grupo social primario de individuos unidos por lazos consanguíneos, de afinidad o matrimonio, que interactúan y conviven permanentemente manteniendo en forma común y unitaria relaciones personales directas. Poseen formas de organización y acciones tanto económicas como afectivas con el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza, y comparten factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales que pueden afectar su salud individual y colectiva.

La familia en el proceso salud–enfermedad

La familia construye lo esencialmente
humano del hombre.
Ackerman



En 1948 la ONU estipuló que todo hombre tiene derecho a un estándar de vida adecuado para su salud y bienestar personal y el de su familia. Definió de manera muy general que la salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no únicamente la ausencia de enfermedad o afección. Este concepto fue ampliado en 1978 en la reunión de Alma Ata, donde se consideró a la salud como un derecho fundamental de la humanidad y un objetivo social importante para el mundo.   Entre las normas que rigen el cuidado de la salud, el derecho a la salud es un aspecto que debe situarse dentro de la ética médica. Involucra como protagonista directo al usuario de los servicios de salud, y es considerado uno de los derechos fundamentales del ser humano, tal como se ha expresado dentro de los postulados cardinales de la ONU y de la OMS.   A este respecto, el llamado derecho a la salud es un concepto que permanece en el campo de lo utópico, ya que nadie puede sustraerse en forma absoluta a los efectos del ambiente, de la herencia o de los estilos de vida prevalentes. En cambio, lo que sí es posible es poner en práctica medidas para disminuir los riesgos de la enfermedad o actuar de manera concreta para restaurar la salud perdida. Por eso es más apropiado hablar del derecho a la protección de la salud, que es la forma en que se introdujo en nuestra Ley fundamental.   En México, desde 1983, el derecho a la protección de la salud se elevó a rango de garantía constitucional, y entró en vigor la Ley General de Salud, que establece los mecanismos del Sistema Nacional de Salud; dos años más tarde se conformó la Secretaría de Salud, encargada de normar dicho Sistema.   Tales adaptaciones legislativas han constituido un avance social de suma importancia, dadas las marcadas diferencias en los niveles de salud de nuestra población.  Artículo Cuarto Constitucional:  Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las Entidades Federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción decimosexta del Artículo 73 de esta Constitución.   Los hechos mencionados han dado lugar a la aparición de múltiples términos y conceptos que no pocas veces han sido motivo de confusión. Dada su importancia, conviene definir que por primer nivel de atención se conoce a uno de los tres niveles operativos de la organización de servicios de salud, en tanto que atención primaria a la salud es la estrategia que constituye el primer elemento en el proceso permanente de asistencia sanitaria y que surge a raíz de la reunión de Alma Ata como un enfoque alternativo al problema de salud individual y colectivo, enfoque conceptual y operativo que representa el impulso más importante que la atención a la salud ha recibido en los últimos tiempos. El contacto primario es una forma de otorgar la asistencia médica que enfatiza la importancia de la primera atención que se da y que asume la responsabilidad continua del paciente, tanto en el mantenimiento de la salud como en la terapéutica de la enfermedad.Hoy en día, el desarrollo científico y los avances tecnológicos han generado recursos que permiten no solamente atender la enfermedad, sino también ejercer acciones que favorezcan la salud, a lo cual se le ha denominado atención primaria, misma que sólo puede ofrecerse durante el estado de salud, antes de que aparezca el daño; es decir, se ocupa anticipatoriamente de los factores de riesgo por medio de acciones que inciden sobre el estado de salud.   En cambio, la atención secundaria se ocupa del daño, de la atención a la enfermedad, es expectante y sujeta a demanda. Esta última es la práctica médica tradicional, la cual, por ser producto en muchas ocasiones de mentalidades tecnologizadas, resulta impersonal, costosa y fragmentada, y olvida que las personas enferman como un todo y no como partes.  En la actualidad se entiende que la mejor protección al individuo deriva de la mejor atención al grupo social en que vive; que el criterio de prevención de las enfermedades y sus secuelas debe privar sobre el de curación y que, consecuentemente, la asistencia médica debe realizarse primordialmente en los lugares de residencia de los individuos.Esto significa un cambio fundamental que permite entender que la salud integral no sólo es resultado de acciones médicas, sino de la totalidad de situaciones socioeconómicas y culturales del complejo ecológico en que viven los grupos humanos y que se expresa en lo que puede denominarse la calidad de la vida.  La medicina conforma una profesión compleja que es ejercida de mejor manera y con mayor profundidad por quienes a su capacidad científica aúnan la habilidad para conocer y dominar los avances técnicos, como la física de las radiaciones y, mejor todavía, por quienes a todo esto le suman la capacidad de conocer mejor la naturaleza humana.10 Actualmente los aspectos emocionales de la enfermedad juegan un papel muy importante, y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al medio ambiente y a las influencias culturales depende en gran medida de la forma, duración e intensidad de sus síntomas e incapacidad.  En un mundo cada vez más despersonalizado en el que el materialismo, la tecnocratización y la sobrepoblación propician que se valore a las personas en razón de lo que producen y poseen, la familia continúa siendo la única institución en la que la persona es amada, no por lo que tiene o realiza, sino simplemente por lo que es.  El hombre, el ser más evolucionado de la escala biológica, es paradójicamente el más desvalido e incapaz de subsistir por sí mismo, ya que para lograrlo necesita depender de su relación con otros seres humanos que satisfagan sus necesidades básicas, tanto físicas como emocionales. Dice Haley13 que tratar a un solo individuo por sus síntomas es como suponer que una vara tiene un solo extremo, y agrega que la causa de la conducta humana no se localiza tanto dentro del individuo sino en un contexto social más amplio, su familia en primer término. Según Richardson: “Decir que el paciente tiene familia equivale a afirmar que el órgano enfermo es parte del individuo”, y aunque ambos hechos parecen obvios, por mucho tiempo ninguno de los dos recibió el debido reconocimiento por parte de la profesión médica.  Para comprender cabalmente el proceso salud–enfermedad, es fundamental partir del hecho de que, para el médico, la unidad mínima de estudio debe ser la familia, la cual, en su devenir histórico, se ha convertido en un complejo sistema, fuente de salud y enfermedad para sus propios integrantes; sin embargo, en medicina, la unidad de tratamiento ha sido tradicionalmente la que conforman el paciente y su médico; por ello no es frecuente que el proceso salud–enfermedad se entienda en función de la unidad familiar,15 ni que se piense en la familia como unidad homeostática, determinante de dicho proceso. Estos conceptos quedan de manifiesto cuando, por ejemplo, la economía familiar o el cuidado de los hijos se alteran a causa de la enfermedad del padre o la madre; y cuando otras enfermedades, sobre todo aquéllas que alteran la armonía de la familia, como la depresión, el alcoholismo o la drogadicción, no sólo afectan al miembro que la sufre, sino que repercuten en todo el conjunto familiar.16 La mala salud reduce la productividad, la capacidad para el logro y el ejercicio del empleo, del desarrollo intelectual y de la participación social y política.17 La salud de los individuos está influida por la vida familiar, y las familias se afectan por las enfermedades y las desgracias de sus miembros.  I. McWhinney La familia ha sido motivo de estudio de las más diversas disciplinas; sin embargo, hasta épocas recientes la medicina se ha propuesto estudiarla sistemática y científicamente,lo cual se debe en gran parte al enfoque ecológico con el que se ha visto al proceso salud–enfermedad, en el que el individuo deja de ser analizado como un ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una u otra forma la salud del individuo.18 De ahí que, desde la perspectiva de una sociedad en funcionamiento, Fromm llama sana a una persona cuando es capaz de cumplir con sus roles sociales y participar en la reproducción de la sociedad. Por su parte, Frenk señala que la salud es un punto de encuentro en el que confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye, por lo tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo. Desde una perspectiva de la acción, la salud debe ser percibida como un todo integrado por varios componentes, algunos de los cuales pueden estar afectados por daño, enfermedad o riesgo, y coexistir, en el mismo individuo o población, con otros que no lo están, mismos que pueden ser motivo de acciones promocionales. En otras palabras, la salud es inherente a la vida y, mientras exista vida, hay componentes de salud que se pueden y deben preservar o promover. El proceso salud–enfermedad no debe ser comprendido como simples estados opuestos, sino como una expresión de todo el proceso vital con grados diversos de equilibrio entre el organismo y su ambiente; es decir, es un proceso que consta de una ecología. Tampoco es posible considerar a la enfermedad únicamente como una alteración biológica, sino, como lo señala Martínez Cortés, una experiencia llena de significados que viven tanto el enfermo como quienes lo rodean. Es cualquier estado que perturba el funcionamiento físico y/o mental de una persona y afecta su bienestar al llevarlo a la pérdida del equilibrio que mantiene la composición, estructura o función del organismo. En consecuencia, es importante darse cuenta de que la salud no puede ser entendida dentro de los limitados confines de la experiencia individual, y de que una visión más amplia de este proceso debe comprender también la dinámica del grupo familiar.Mediante el conocimiento de los psicodinamismos de la familia en relación con el proceso salud–enfermedad es posible, para los profesionales de la salud, alcanzar una comprensión ideal de los aspectos saludables y patológicos, tanto del paciente como de su familia, de la interacción entre ambos y de las relaciones dinámicas del sistema familiar con su entorno.  El concepto integral de salud que en la actualidad tiene unánime reconocimiento puede resumirse en los siguientes puntos:10 1. La salud, en tanto expresión de vida plena, es un valor humano de alta jerarquía. 2. La salud es un proceso dinámico de equilibrio del hombre consigo mismo y con el medio circundante: físico, biológico y social. 3. Salud y enfermedad interactúan de continuo en el ambiente social con expresión individual. 4. Salud y enfermedad se influyen recíprocamente, siendo entre sí a la vez causa y efecto una de la otra. El reconocimiento de la forma como evoluciona la enfermedad influye sobre el curso de la misma. Existen cuatro fases de la enfermedad estrechamente vinculadas con la dinámica individual, familiar y la del propio padecimiento: a. Aparición aguda o gradual. b. Evolución progresiva, constante o episódica. c. Desenlace prematuro, de pronóstico fatal o sorpresivo. d. Posibilidad de incapacitar cognoscitiva, cinética y sensorialmente, así como de ocasionar pérdida de energía, imagen y control corporal, de identidad personal y de relaciones íntimas. El deslinde de las diferentes fases de la enfermedad, al igual que una evaluación acertada de la familia que incluya la etapa del desarrollo en la que se encuentra, su historia de enfermedades y pérdidas, sus reacciones ante las crisis, el rol del enfermo antes de la aparición de la enfermedad y el paradigma familiar relacionado con el control, conducirán a un manejo adecuado de la enfermedad, que es el objetivo de toda práctica terapéutica.21 Según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, los problemas de salud pueden ser agrupados de la siguiente manera: 1. Problemas de salud física que afectan fundamentalmente al individuo (faringitis, bronquitis, artritis, etc.). 2. Problemas de salud física individual, que, por sus características, pueden alterar el funcionamiento del grupo familiar (enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus u otras enfermedades invalidantes y mortales). 3. Problemas de salud mental que afectan al individuo pero que repercuten en la familia, ya sea como causa o efecto (alcoholismo, drogadicción, colon irritable, trastornos de ansiedad, etc.). 4. Problemas de salud familiar que son propiamente del grupo y que, según la Clasificación Triaxial de la Familia, pueden ser subdivididos en: a. Aspectos del desarrollo familiar. b. Disfunción de los subsistemas familiares. c. Dimensión global de la disfunción familiar. La salud familiar, al estar condicionada por variables socioeconómicas y culturales, debe entenderse como un proceso dinámico, susceptible de experimentar cambios a lo largo del ciclo vital de la familia; es por eso que la misma enfermedad, diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo, tiene distintas consecuencias en lo que respecta a la atención y tratamiento de los aspectos físicos, psicológicos y sociales. Hablar de la salud familiar implicaría hacer alusión a la prevalencia e incidencia de enfermedades en una familia determinada. Sin embargo, el enfoque para evaluar a la familia como sistema integral se apoya más en las relaciones interpersonales que en la suma de los estados de salud de los miembros que la conforman, ya que la visión integral del proceso salud–enfermedad identifica al paciente, no como un ente aislado y fragmentado, sino como un elemento dentro del contexto social que es su familia, en donde la interacción de factores biopsicosociales resulta definitiva. De ahí que la familia como grupo adquiera una entidad diferente a la entidad de la simple suma de sus componentes.   La utilización del conceptode salud familiar implica, entonces, la explotación de la capacidad de la familia para cumplir con sus funciones, dentro de las cuales se encuentra incluida la de formar individuos sanos, tanto física como mentalmente. Esta visión favorece el otorgamiento de una atención longitudinal e integral de primer contacto, encaminada no sólo a la reparación del daño, sino también al mantenimiento del completo estado de salud y bienestar del individuo y su grupo familiar. No obstante lo anterior, la familia no sólo es el ambiente más importante en el que ocurre y se resuelve la enfermedad, sino también un excelente recurso para mantener y preservar ese derecho esencial del hombre y la sociedad que es la salud.   

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD