2015/10/06

TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA
Casi siempre se diagnostica en la infancia. _ Los antecedentes familiares usualmente son positivos. _ Puede diagnosticarse en el adulto cuando hay hemorragia excesiva.  granulos plaquetarios α o densos (δ) o ambos (enfermedad por almacenamiento α-δ). _
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas En pacientes con trombastenia de Glanzmann, el inicio de la hemorragia casi siempre se produce en la lactancia o la infancia. Es posible que el grado de deficiencia de IIb/IIIa no se relacione bien con los sintomas hemorragicos. Los individuos con enfermedad por defecto del almacenamiento intraplaquetario tienen hemorragia variable, desde leve y relacionada con traumatismos, hasta espontanea.
 B. Datos de laboratorio En el síndrome de Bernard-Soulier hay plaquetas demasiado grandes (se aproximan al tamano de los eritrocitos), trombocitopenia moderada y tiempo de sangrado prolongado. Los estudios de agregacion plaquetaria muestran un defecto marcado como respuesta a la ristocetina, pero la agregacion es normal en respuesta a otros agonistas; la adicion de plaquetas normales corrige la agregacion alterada. El diagnostico puede confirmarse mediante citometria de flujo plaquetaria. En la trombastenia de Glanzmann, los estudios de agregacion plaquetaria muestran dano marcado de la agregacion como respuesta al estimulo con agonistas tipicos. La enfermedad por defecto del almacenamiento intraplaquetario describe los defectos en el numero o en el contenido de los granulos plaquetarios alfa, los densos, o en ambos. El síndrome de plaqueta gris denota las anormalidades de los granulos alfa de las plaquetas, trombocitopenia y fibrosis de la medula. En el frotis de sangre se identifican plaquetas agranulares y el diagnostico se confirma por microscopia electronica. La enfermedad por defecto del almacenamiento intraplaquetario relacionada con albinismo comprende el defecto de granulos densos dentro de un cuadro de albinismo oculocutaneo como los sindromes de Hermansky-Pudlak y de Chediak-Higashi. Por medio de microscopia electronica se confirma el diagnostico. La enfermedad por defecto del almacenamiento intraplaquetario que no se relaciona con albinismo es consecuencia de defectos cuantitativos o cualitativos en los granulos densos y se identifica en los sindromes de Ehlers-Danlos y Wiskott-Aldrich, entre otros. La enfermedad plaquetaria de Quebec comprende trombocitopenia leve, una molecula anormal del factor plaquetario V, y tiempo de sangrado prolongado. Por lo general, los pacientes presentan hemorragia moderada. Es interesante que la transfusion de plaquetas no reduce la hemorragia. Los pacientes tienen tiempo de sangrado prolongado. Es caracteristico que los estudios de agregacion plaquetaria muestren disociacion plaquetaria seguida de una respuesta de agregacion inicial, y la microscopia electronica confirma el diagnostico.
_ Tratamiento La base del tratamiento (incluida la profilaxis en torno al procedimiento) es la transfusion de plaquetas normales, aunque el acetato de desmopresina (DDAVP), los antifibrinoliticos y el factor VII activado recombinante humano tambien han dado buenos resultados.

Generalidades Los trastornos cualitativos hereditarios de las plaquetas son mucho menos frecuentes que los trastornos adquiridos de la funcion plaquetaria (vease mas adelante) y causan hemorragia de gravedad variable, a menudo desde la infancia. Sin embargo, en ocasiones los trastornos de la funcion plaquetaria pueden pasar desapercibidos hasta una edad mas avanzada, cuando se presenta una hemorragia excesiva despues de una agresion hemostatica suficiente. Por lo tanto, se desconoce la incidencia real de los trastornos plaquetarios cualitativos hereditarios. El síndrome de Bernard-Soulier (BSS, Bernard-Soulier syndrome) es un trastorno hemorragico raro autosomico recesivo que se debe a la expresion baja o anormal de la glucoproteina Ib/ IX (receptor vWF) en la membrana plaquetaria. La trombastenia de Glanzmann se debe a una anomalia cualitativa o cuantitativa en los receptores para glucoproteina IIb/IIIa en la membrana plaquetaria, necesarios para la union del fibrinogeno y el vWF, los cuales forman puentes entre las plaquetas durante la agregacion. La forma de herencia es autosomica recesiva. En circunstancias normales, las plaquetas activadas liberan el contenido de granulos plaquetarios para reforzar la respuesta de agregacion. La enfermedad por defecto del almacenamiento intraplaquetario se produce por defectos en la liberacion de  

ESTREÑIMIENTO

ESTREÑIMIENTO
 Ocurre estrenimiento en 10 a 15% de los adultos y es una razon normal para la busqueda de atencion medica. Es mas comun en mujeres; los ancianos estan predispuestos por diversas enfermedades concomitantes, farmacos, malos habitos de alimentacion, disminucion de la movilidad y, en algunos casos, por la incapacidad para acudir al retrete (pacientes encamados). El primer paso en la valoracion consiste en determinar que significado tiene la palabra estrenimiento para los pacientes. Los enfermos pueden definir esta condicion como defecaciones poco frecuentes (menos de tres en una semana), heces duras, esfuerzo excesivo o sensacion de evacuacion incompleta..
_ Etiología A. Estreñimiento primario
 La mayoria de los pacientes tiene estrenimiento que puede ser atribuido a anomalias estructurales o enfermedades sistemicas. Algunos de estos pacientes tienen tiempo de transito coloniconormal; sin embargo, un subgrupo de individuos muestra transito colonico lento o disfuncion anorrectal.
El tiempo de transito normal del colon es de casi 35 h; mas de 72 h es un tiempo francamente anormal. El transito colonico lento suele ser de origen idiopatico, pero puede ser parte del sindrome de dismotilidad gastrointestinal generalizada. Los pacientes pueden referir evacuaciones infrecuentes y distension abdominal. Es mas comun el transito lento en mujeres, algunas de las cuales tienen antecedentes de trastornos psicosociales (depresion, ansiedad, trastornos de la alimentacion, traumas infantiles) o abuso sexual. La defecacion normal requiere la coordinacion entre la relajacion del esfinter anal y la musculatura del piso pelvico mientras se eleva la presion intraabdominal.
Los pacientes con defecacion disinergica (tambien llamada anismo o disinergia del piso pelvico), mas comun en mujeres que en varones, tienen relajacion deficiente o contraccion paradojica del esfinter anal, de los musculos del piso pelvico o de ambos durante el intento de la defecacion, lo que impide la evacuacion. Este problema puede adquirirse durante la infancia o la edad adulta. Los pacientes pueden referir esfuerzo excesivo, sensacion de evacuacion incompleta o la necesidad de manipulacion digital. Los pacientes cuyos principales sintomas incluyen distension o dolor abdominales con alteracion en el habito intestinal (estrenimiento o alternancia de estrenimiento con diarrea) pueden sufrir sindrome de colon irritable (vease mas adelante).
B. Estreñimiento secundario El estrenimiento puede ser causado por trastornos sistemicos, farmacos o lesiones que provocan obstruccion del colon. Los trastornos sistemicos pueden ocasionar estrenimiento por disfuncion neurologica intestinal, miopatias, endocrinopatias o anomalias electroliticas (p. ej., hipercalciemia o hipopotasiemia); los efectos secundarios de los farmacos causan algunas veces el sintoma (p. ej., anticolinergicos u opioides). Las lesiones cronicas que obstruyen el paso de heces, por ejemplo, neoplasias y estenosis, son causa poco comun pero importante de estrenimiento de inicio reciente. Deben excluirse dichas lesiones en pacientes mayores de 45 a 50 anos, sujetos con sintomas o signos de “alarma” (hematoquezia, perdida de peso, anemia, resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces [FOBT] o en las pruebas de inmunoquimica fecal [FIT]) y en pacientes con antecedentes heredofamiliares de cancer de colon o enteropatia inflamatoria. Los trastornos en la defecacion tambien pueden ser consecuencia de diversos problemas anorrectales que impiden u obstruyen el flujo de las heces (descenso perineal, prolapso rectal, rectocele), algunos de los cuales podrian ser indicacion para intervencion quirurgica, asi como por enfermedad de Hirschsprung (la cual se sospecha por la presencia de estrenimiento de por vida).
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Es importante obtener un historial clinico y efectuar una exploracion fisica para distinguir las causas primarias y secundarias del estrenimiento. La exploracion fisica comprende un examen rectal digital en busca de anormalidades anatomicas como estenosis anal, rectocele, prolapso rectal o descenso perineal durante los esfuerzos. En los pacientes con cualquiera de los siguientes deben realizarse otros estudios para el diagnostico: individuos de 50 anos o mas, estrenimiento pronunciado, signos de algun trastorno organico, sintomas alarmantes (hematoquezia, adelgazamiento, FOBT o FIT positivos) o antecedentes heredofamiliares de cancer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Estas pruebas comprenden analisis (biometria hematica, electrolitos sericos, calcio, glucosa y hormona estimulante de la tiroides) y una colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.
B. Estudios especiales Los pacientes con estrenimiento resistente al tratamiento medico sistematico necesitan otros estudios para el diagnostico, como examen de transito del colon y la funcion del piso pelvico, para distinguir un transito lento del colon de una disfuncion anorrectal. Por lo general, el transito del colon se mide con una radiografia de abdomen 120 h despues de ingerir 24 marcadores radiopacos. Cuando la retencion de los marcadores es mayor de 20% significa que el transito es prolongado. La defecacion disinergica se valora por medio de una prueba de expulsion con globo, manometria anal o defecografia. _
Tratamiento A. Estreñimiento crónico 1. Alimentación y cambios en el estilo de vida. Es importante identificar los factores psicosociales adversos para corregirlosTambien se debe instruir a los pacientes sobre la defecacion normal y los habitos intestinales ideales, como la cronologia, la posicion adecuada y la presion abdominal. Asimismo, se subraya la importancia de la fibra alimenticia. Se recomienda prescribir un esquema de fibra complementaria (cuadro 15-4). Si bien incrementar la fibra en la alimentacion provoca distension o flatulencia, esta disminuye a lo largo de varios dias. La respuesta a la fibra no es inmediata y la dosis se debe aumentar de manera gradual a lo largo de siete a 10 dias. Los pacientes que mejoran con fibra son aquellos con un transito de colon normal, al contrario de lo que sucede en los sujetos con inercia de colon, disfuncion anorrectal o sindrome de intestino irritable, en quienes incluso exacerba los sintomas. El ejercicio regular tambien reduce el riesgo de estrenimiento. Siempre que sea posible, deben suspenderse los farmacos que probablemente causan el estrenimiento.
2. Laxantes. Cuando el estrenimiento no responde a los cambios en la alimentacion y el estilo de vida, se pueden administrar laxantes en forma intermitente o bien cronica (cuadro 15-4). No se ha demostrado que el uso prolongado de estas sustancias sea nocivo.
 A. Laxantes osmóticos. Los laxantes osmoticos no absorbibles aumentan la secrecion de agua en la luz intestinal, reblandecen de esta manera las heces fecales y ello facilita la defecacion. Tanto el hidroxido de magnesio como los carbohidratos no digeribles (sorbitol, lactulosa) y el polietilenglicol son efectivos y seguros para el tratamiento de los casos agudos y cronicos. La dosis se ajusta hasta obtener evacuaciones blandas a semiliquidas. En los pacientes con insuficiencia renal cronica no se deben administrar laxantes que contengan magnesio. Algunas veces, los carbohidratos no digeribles provocan distension, colicos y flatulencia. El polietilenglicol 3350 forma parte de las soluciones utilizadas para lavar el colon antes de una colonoscopia y no provoca flatulencia. Si se utiliza a las dosis convencionales, estos osmoticos casi siempre empiezan a actuar en las primeras 24 h. Para obtener un tratamiento mas rapido del estrenimiento agudo, o como purgante antes de algun procedimiento quirurgico, endoscopico o radiografico, se puede utilizar una solucion de polietilenglicol. Las soluciones de polietilenglicol (2 a 4 L administrados a lo largo de 2 a 4 h) son soluciones osmoticas y electroliticas que no provocan cambios notorios de los liquidos o electrolitos y se pueden administrar sin problemas en casi todos los pacientes. Otra opcion son los purgantes de solucion salina hiperosmolar. Estas sustancias extraen gran cantidad de liquido del intestino y se deben administrar con abundantes liquidos orales (2 a 4 L) para reducir al minimo la derivacion de liquido, que puede provocar deshidratacion o dano renal. Tambien es importante evitarlas en los pacientes con nefropatia cronica o insuficiencia cardiaca congestiva. El citrato de magnesio genera en ocasiones hipermagnesiemia. Las preparaciones orales a base de fosfato de sodio producen algunas veces hipocalciemia, hiperfosfatemia, hipopotasiemia y, en raras ocasiones, lesion renal aguda por nefropatia por fosfato. La FDA notifico que es importante evitar el fosfato de sodio en los individuos mayores de 55 anos, personas con nefropatia conocida o individuos que consumen farmacos que alteran la funcion renal (diureticos, AINE, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina). Tambien es importante advertir a los individuos que reciben fosfato de sodio que consuman suficientes liquidos por via oral (2 a 4 L).
B. Laxantes estimulantes. Estas sustancias activan la secrecion de liquido y la contraccion del colon, lo que genera movimientos intestinales entre seis y 12 h despues de su ingestion por via oral o entre 15 y 60 min despues de su administracion por via rectal. Los laxantes orales casi siempre se administran una sola vez al dia al acostarse. Las preparaciones mas comunes son el bisacodilo, senosidos y cascara sagrada (cuadro 15-4). La lubiprostona es un acido graso ciclico que se administra por via oral y activa los conductos intestinales del cloro, de tal modo que aumenta la secrecion de liquido y, de manera secundaria, la peristalsis. En estudios comparativos multicentricos y grandes, en los pacientes que recibieron 24 μg cada 12 h de lubiprostona por via oral, el numero de movimientos intestinales se incremento a cuatro a cinco por semana, frente a dos o tres por semana en los pacientes que recibieron placebo. La lubiprostona produce nausea hasta en 33% de los pacientes y no se debe administrar a mujeres embarazadas (categoria C). Puesto que es costosa, se debe reservar para los pacientes con una respuesta insuficiente o con efectos secundarios y utilizar las sustancias mas baratas.
C. Antagonistas de los receptores opiáceos. El uso prolongado de opiaceos provoca estrenimiento al inhibir la peristalsis e incrementar la absorcion intestinal de liquido. La metilnaltrexona es un antagonista de los receptores opiaceos μ que bloquea a los receptores opiaceos perifericos (incluido el aparato digestivo) sin afectar la analgesia central. Se aprobo para el tratamiento del estrenimiento por opiaceos en los pacientes que reciben paliativos para enfermedades avanzadas y que no habian respondido a los laxantes convencionales. En una serie de estudios comparativos se observo que la administracion subcutanea de metilnaltrexona (8 mg [38 a 62 kg], 12 mg [62 a 114 kg] o 0.15 mg/kg [menos de 38 kg] en dias alternos) demostro efecto laxante en 50% de los pacientes frente a 15% de los individuos que recibieron placebo. Su funcion en otros pacientes con estrenimiento por opiaceos se encuentra en estudio.
 B. Retención fecal La retencion fecal de heces en la boveda rectal puede ocasionar obstruccion adicional al flujo fecal y conducir a una oclusion parcial o total del colon. Los factores predisponentes incluyen farmacos (p. ej., opioides), afeccion psiquiatrica grave, reposo prolongado en cama y debilidad, trastornos neurogenos del colon y afecciones de la medula espinal. El cuadro clinico incluye disminucion del apetito, nausea, vomito y dolor y distension abdominales. Es posible que haya “diarrea” paradojica por escape de heces liquidas alrededor de los fecalomas. En el tacto rectal se palpan heces duras. El tratamiento inicial se dirige a aliviar la retencion mediante enemas (salina, aceite mineral o diatrizoato) o la destruccion digital del fecaloma. El cuidado de largo plazo se centra en conservar heces blandas y defecaciones regulares. _

Cuándo referir • Pacientes con estrenimiento resistente para realizar una prueba anorrectal. • Algunos individuos con defecacion disinergica pueden mejorar con la biorretroalimentacion. • Los sujetos con sintomas alarmantes o mayores de 50 anos de edad deben referirse para realizar una colonoscopia. • En raras ocasiones se necesita una intervencion quirurgica (colectomia subtotal) en los pacientes con inercia grave de colon.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
 El trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. _ El factor de von Willebrand agrega las plaquetas y prolonga la semivida del factor VIII.
 Generalidades
Hasta 1% de la poblacion tiene niveles bajos del factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor). Este es una glucoproteina multimerica inusualmente grande que se une con su receptor, la glucoproteina plaquetaria Ib, une las plaquetas entre ellas y las fija a la matriz subendotelial en el sitio de lesion vascular.
El vWF tambien tiene un sitio para union del factor VIII, con lo que prolonga su semivida en la circulacion. Entre 75 y 80% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD) tiene el tipo 1 del trastorno. Es una anomalia cuantitativa de la molecula vWF que casi nunca se relaciona con una mutacion causal identificable en el gen que codifica este factor. Entre 15 y 20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD, von Willebrand disease) tiene el tipo 2. La causa de los tipos 2A y 2B de esta enfermedad es un defecto cualitativo en la molecula del vWF.
 Los tipos 2N y 2M del trastorno se deben a defectos en el vWF que disminuyen la union con el factor VIII y con las plaquetas, respectivamente. Un dato importante es que la vWD tipo 2N tiene un cuadro clinico semejante a la hemofilia A, salvo por antecedentes familiares que muestran afectacion en las mujeres.
Los niveles de actividad del factor VIII son muy bajos; la actividad y el antigeno (Ag) vWF son normales. En la vWD tipo 2M se observa un patron multimerico normal. La enfermedad tipo 3 es rara; en esta, la homocigocidad de la mutacion o la heterocigocidad doble producen concentraciones indetectables de vWF con hemorragia grave en la lactancia o infancia.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Los pacientes con vWD tipo 1 casi siempre tienen hemorragia de tipo plaquetario leve o moderada (sobre todo en tegumentos y mucosas). Las personas con el tipo 2 de la enfermedad suelen tener hemorragia moderada a grave que inicia durante la infancia o adolescencia.
 B. Datos de laboratorio En el tipo 1 de la vWD, la actividad (por la prueba con cofactor ristocetina) y el antigeno del factor de von Willebrand son un poco bajos; el patron del multimero vWF es normal (cuadro 14-11). La prueba de laboratorio para distinguir entre el tipo 2A y 2B de la enfermedad casi siempre muestra una proporcion entre antigeno vWF y la actividad del vWF cercana a 2:1, asi como un patron de multimero carente de los multimeros de mayor peso molecular. La trombocitopenia es frecuente en la vWD tipo 2B debido a una mutacion con ganancia de funcion de la molecula del vWF que incrementa la union con su receptor en las plaquetas, lo que conduce a la eliminacion de estas. El estudio de agregacion plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA, ristocetininduced platelet aggregation) muestra un incremento de la agregacion plaquetaria en respuesta a las concentraciones bajas de ristocetina. Excepto por las formas mas graves de la enfermedad de von Willebrand en las que hay una actividad muy baja del factor VIII, el aPTT y el PT suelen ser normales. _
 Tratamiento

El tratamiento de la vWD se resume en el cuadro 14-10. La DDAVP es util en el tratamiento de la hemorragia leve en casi todos los casos de vWD tipo 1 y en algunos del tipo 2. La DDAVP induce la liberacion del vWF y del factor VIII de los sitios de almacenamiento, lo que provoca aumentos en ellos hasta niveles dos a siete veces mas altos del inicial. Se recomienda una prueba terapeutica para verificar que los niveles de vWF sean suficientes despues del tratamiento. Debido a la taquifilaxia y al riesgo de hiponatriemia significativa por retencion de liquidos, no deben administrarse mas de dos dosis en un periodo de 48 h. Los concentrados de factor VIII de pureza intermedia que contienen vWF se usan en todas las demas situaciones clinicas y cuando la hemorragia no se controla con DDAVP. No debe administrarse crioprecipitado debido a la falta de inactivacion viral. Los antifibrinoliticos (p. ej., acido aminocaproico) pueden usarse en forma complementaria para la hemorragia mucosa o para procedimientos. Las embarazadas con vWD casi nunca requieren tratamiento por el aumento fisiologico normal de los niveles de vWF (hasta tres veces el nivel inicial) que se observan para el momento del parto. Sin embargo, si hay hemorragia excesiva puede administrarse DDAVP a las mujeres con enfermedad leve, o puede recurrirse a concentrados de factor VIII que contengan vWF para las pacientes con enfermedad mas grave

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Causa frecuente de trombocitopenia en pacientes hospitalizados. _ Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado y del tiempo de protrombina. _ Trombocitopenia y disminución de los niveles de fibrinógeno
 Generalidades La coagulacion intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) se debe a la activacion descontrolada de la coagulacion, ya sea local o sistemica, lo cual agota los factores de coagulacion y el fibrinogeno, ademas de causar trombocitopenia, ya que las plaquetas se activan y consumen. Los multiples trastornos que se relacionan con DIC incluyen septicemia (en la que la coagulacion se activa por la presencia de lipopolisacaridos), cancer, traumatismo, quemaduras o morbilidad asociada al embarazo (en la que se liberan factores histicos). El aneurisma aortico y los hemangiomas cavernosos pueden favorecer la DIC porque permiten la estasis vascular; las mordeduras de serpientes causan DIC por la introduccion de toxinas exogenas.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
La hemorragia en la DIC casi siempre ocurre en multiples sitios, como cateteres intravenosos o incisiones, y puede ser diseminada (púrpura fulminante). La DIC relacionada con neoplasias malignas puede manifestarse, sobre todo, como trombosis (sindrome de Trousseau).
B. Datos de laboratorio
A menudo se observa prolongacion repentina y progresiva en las pruebas de coagulacion o trombocitopenia en el paciente tratado por otra enfermedad. Al comienzo de la DIC, el recuento plaquetario puede permanecer dentro de los limites normales, aunque menor que la cifra basal. Se produce trombocitopenia progresiva (rara vez grave), prolongacion del tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) y del tiempo de protrombina (PT), asi como nivel bajo de fibrinogeno. La concentracion del dimero d casi siempre se incrementa por la activacion de la coagulacion y formacion difusa de enlaces cruzados de fibrina. En 10 a 20% de los pacientes se observan esquistocitos en el frotis sanguineo, producidos por el cizallamiento de los eritrocitos en la microvasculatura. Las alteraciones en las pruebas de laboratorio en el sindrome HELLP (hemolisis, aumento de enzimas hepaticas, plaquetas bajas [hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets]), una forma grave de DIC con indice de mortalidad muy alto que ocurre en el periodo periparto, incluye aumento de las transaminasas hepaticas y, en muchos casos, disfuncion renal por hemoglobinuria macroscopica y nefropatia por pigmento. La DIC relacionada con neoplasias malignas puede acompanarse de recuentos plaquetarios y estudios de coagulacion normales. _ Tratamient Es preciso tratar el trastorno causal subyacente (p. ej., antimicrobianos, quimioterapia, cirugia o conclusion del embarazo [vease mas adelante]). Si hay hemorragia de importancia clinica, debe lograrse la hemostasia  Solo deben administrarse hemoderivados si hubo hemorragia de importancia clinica o si se considera probable que esta ocurra si no se interviene

 En la mayor parte de los casos, el objetivo del tratamiento plaquetario es llegar a >20 000 a 30 000/μl, o >50 000/μl en caso de hemorragia grave, como la intracraneal. El plasma fresco congelado se administra solo a pacientes con prolongacion de aPTT y PT, ademas de hemorragia significativa; por lo general se administran cuatro unidades en una sola vez y se corrobora el recuento plaquetario posterior a la transfusion. Puede administrarse crioprecipitado si hay hemorragia y las concentraciones de fibrinogeno son <80 a 100 mg/100 ml. Hay que vigilar el PT, aPTT, fibrinogeno y recuento plaquetario al menos cada 6 h en los pacientes graves con coagulacion intravascular diseminada. En algunos casos de hemorragia resistente a pesar de la reposicion de hemoderivados, puede considerarse la administracion de dosis bajas de heparina; podria interferir en la generacion de trombina, lo que luego ayuda a reducir el consumo de las proteinas de coagulacion y las plaquetas. Puede usarse una infusion de 6 a 10 unidades/kg/h (no en bolo). Sin embargo, la heparina esta contraindicada si no es posible mantener el recuento plaquetario en ≥50 000/μl asi como en casos de hemorragia del sistema nervioso central o del tubo digestivo, desprendimiento placentario o cualquier otro trastorno con probabilidad de requerir cirugia inminente. Los inhibidores de la fibrinolisis pueden considerarse en algunos pacientes con DIC resistente. El tratamiento del síndrome HELLP debe incluir la evacuacion del utero (p. ej., parto de un producto a termino o casi a termino, o extraccion de fragmentos placentarios o fetales retenidos). Los pacientes con síndrome de Trousseau requieren tratamiento de la neoplasia maligna subyacente, administracion de heparina no fraccionada o de LMWH subcutanea en dosis terapeuticas para corregir la trombosis, ya que la warfarina casi siempre es ineficaz para la prevencion secundaria de tromboembolia en estos casos. Es necesario iniciar de inmediato la quimioterapia (casi siempre en las 24 h siguientes al diagnostico) en pacientes con DIC relacionada con leucemia promielocítica aguda (APL, acute promyelocytic leukemia), junto con la administracion de hemoderivados segun las indicaciones clinicas.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA

AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA


 Trombocitopenia inmunitaria
 Trombocitopenia aislada. _ Valorar cualquier medicamento causante nuevo, además de infecciones por VIH y hepatitis C. _ La púrpura trombocitopénica inmunitaria es un diagnóstico de exclusión.
 Generalidades
 La trombocitopenia inmunitaria (ITP, immune thrombocytopenia) es una enfermedad autoinmunitaria en la que anticuerpos patogenos se unen con las plaquetas, lo que ocasiona la eliminacion acelerada de las mismas. De forma contraria al concepto historico del trastorno, se acepta que muchos enfermos de ITP tampoco tienen una produccion compensatoria adecuada de plaquetas. El cuadro es primario e idiopatico en muchos adultos, aunque puede aparecer con conjuntivopatias (como el lupus), enfermedades linfoproliferativas (como el linfoma), farmacos (vease adelante) e infecciones (como las causadas por los virus de hepatitis C y de inmunodeficiencia humana). Los objetivos de los anticuerpos antiplaquetarios son las glucoproteinas IIb/IIIa y Ib/ IX en la membrana plaquetaria, aunque solo es posible demostrar los anticuerpos en dos tercios de los pacientes. Ademas de la produccion de anticuerpos antiplaquetarios, los virus del VIH y el de la hepatitis C se relacionan con trombocitopenia por mecanismos adicionales (p. ej., supresion directa de la produccion de plaquetas [VIH] y esplenomegalia relacionada con cirrosis [virus de la hepatitis C])
 Cuadro clínico A. Signos y síntomas Pueden surgir signos de hemorragia mucocutánea, según el número de plaquetas. Por lo común no aparecen hematomas espontáneos, epistaxis, gingivorragias u otros tipos de hemorragia, hasta que el número de plaquetas es menor de 20 000 a 30 000 células/ μl. Las personas con ITP secundaria (como la causada por alguna conjuntivopatía vascular, infección por virus de inmunode_ciencia humana o de hepatitis C o un cáncer linfoproliferativo) pueden tener además signos especí_cos de dicha enfermedad. B. Datos de laboratorio En forma típica los pacientes muestran trombocitopenia aislada. Si ha surgido hemorragia, también puede haber anemia. Es importante descartar por métodos serológicos el ataque de virus B y C de hepatitis y de VIH. Se necesita estudiar la médula ósea en personas con citopenias inexplicadas, en sujetos que tienen más de 60 años de vida o en quienes no mejoran con el tratamiento primario especí_co contra ITP. No son característicos de la ITP las anormalidades de megacariocitos y el exceso o la disminución del número de células. Si surgen signos clínicos que sugieren un cáncer linfoproliferativo, habrá que practicar tomografía computarizada; en caso de que no surjan, en los sujetos por lo demás asintomáticos con trombocitopenia aislada y no explicada, de comienzo reciente se podría considerar la presencia de ITP.

Tratamiento Es importante tratar únicamente a pacientes que tienen menos de 20 000 a 30 000 trombocitos/μl o los que muestran hemorragia notable; el resto de ese grupo puede ser vigilado de manera seriada, en busca de signos de progresión de su cuadro. El elemento básico del tratamiento inicial de ITP primaria de comienzo reciente es la corticoterapia breve con y sin concentrado de inmunoglobulina intravenoso (IVIG, intravenous immunoglobulin), o anti-D (WinRho) (_g. 14-1). Por lo común se advierten respuestas en término de tres a cinco días de haber emprendido el tratamiento. De manera concomitante, en caso de haber hemorragia activa se pueden transfundir plaquetas. Más de 66% de las personas con ITP mejoran con el tratamiento inicial; no obstante, muchas recaen después de que se disminuye la dosis de los corticoesteroides. Los pacientes cuyo número de plaquetas persistentemente es <30 000/μl o que tienen intensa hemorragia clínica, son candidatos adecuados para recibir tratamientos de segunda línea (_g. 14-1); estos últimos se seleccionan sobre bases empíricas sin olvidar sus efectos tóxicos posibles y también las preferencias del paciente. La administración de anti-D (WinRho) o IVIG incrementa temporalmente el número de plaquetas (el efecto dura unas tres semanas o más), aunque el tratamiento seriado con dichos productos (número de plaquetas <30 000/μl) puede hacer que se retrase o se evite la esplenectomía en pacientes adultos. El rituximab, anticuerpo monoclonal contra leucocitos B, permite obtener respuestas inivciales en casi la mitad de los adultos con ITP cronica refractaria a la corticoterapia, cifra que disminuye a 20% a los cinco anos. El romiplostim (que se administra por via subcutanea cada semana) y el eltrombopag (que se ingiere diariamente), ambos agonistas del receptor de trombopoyetina, se han aprobado para pacientes adultos con ITP cronica que no han mejorado por un lapso duradero con la corticoterapia, IVIG o esplenectomia y es necesario administrarlos por tiempo indefinido para conservar la respuesta plaquetaria. La esplenectomía muestra un indice de respuesta duradera mayor de 60%, pero por lo comun se le reserva para individuos con trombocitopenia profunda, refractaria a agentes de segunda linea; cuando menos dos semanas antes de practicarla los enfermos deben recibir vacunas contra neumococos, contra Haemophilus influenzae tipo b y contra meningococos. Si es factible se prefiere practicar la esplenectomia por laparoscopia. Otros tratamientos para la ITP se incluyen en la figura 14-1. El objetivo terapeutico en la ITP relacionada con el embarazo es obtener un recuento plaquetario de 10 000 a 30 000/μl en el primer trimestre, >30 000/μl durante el segundo o tercer trimestre, o >50 000/μl antes de una cesarea o parto vaginal. El tratamiento estandar incluye prednisona oral en dosis intermedias o infusiones intermitentes de IVIG. La esplenectomia se reserva para las mujeres que no responden a estos tratamientos y puede realizarse en el primer o segundo trimestres. Para la trombocitopenia asociada a VIH o al virus de la hepatitis C, el tratamiento de la infeccion mejora el recuento plaquetario en la mayor parte de los casos, mientras que la trombocitopenia resistente puede tratarse con infusion de IVIG o anti-D (VIH y virus de hepatitis C), esplenectomia (VIH) o interferon α (virus de hepatitis C). Los estudios clinicos de eltrombopag para el tratamiento de trombocitopenia relacionada con HCV tienen resultados alentadores. No se recomienda el tratamiento con corticoesteroides en la infeccion por el virus de hepatitis C.

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD