2015/07/31

DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

 BASES PARA EL DIAGNOSTICO  Anemia macrocítica. _ Macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados en frotis de sangre periférica. _ Concentraciones normales de vitamina B12 en suero. _ Concentraciones reducidas de folato en eritrocitos o plasma.  Generalidades El termino que se utiliza para referirse al acido pteroilmonoglutamico es acido folico; este se encuentra en casi todas las frutas y las verduras (en especial frutas citricas y verduras de hojas verdes) y, por lo general, los requerimientos de 50 a 100 μg/dia se satisfacen con la alimentacion. Los depositos corporales totales de folato son de alrededor de 5 000 μg, suficientes para abastecer las necesidades durante dos a tres meses. Con mucho, la causa mas frecuente de deficiencia de folato es el consumo alimentario insuficiente (cuadro 13-7). Los alcoholicos, pacientes anorexicos, personas que no consumen frutas y verduras frescas y quienes cuecen en exceso sus alimentos son propensos a sufrir dicha carencia. Rara vez se observa disminucion de la absorcion de folato, ya que ocurre en todo el tubo digestivo. Sin embargo, farmacos como fenitoina, trimetoprimsulfametoxazol o sulfasalazina pueden interferir con la absorcion de este acido. Las necesidades de acido folico aumentan en el embarazo, la anemia hemolitica y las enfermedades exfoliativas de la piel y, en estos casos, es posible que el incremento de la necesidad (cinco a 10 veces la normal) no se satisfaga con una alimentacion habitual. Los pacientes con necesidades mayo res de folato deben recibir complementos de 1 mg/dia de acido folico. 
Causas de la deficiencia de folato.
Mala alimentación Disminución de la absorción Esprue tropical Fármacos: fenitoína, sulfasalazina, trimetoprim-sulfametoxazol Mayores necesidades Anemia hemolítica crónica Embarazo Enfermedad exfoliativa de la piel Pérdida: diálisis Inhibición de la reducción a la forma activa Metotrexato
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Las caracteristicas son similares a las de la carencia de vitamina B12, con anemia megaloblastica y alteraciones megaloblasticas en las mucosas. Sin embargo, no se observa ninguno de los trastornos neurologicos que acompanan la deficiencia de esta vitamina.
B. Datos de laboratorio
 La anemia megaloblastica es identica a la que se origina por la deficiencia de vitamina B12 (vease antes). Sin embargo, el valor serico de esta ultima es normal. Una concentracion de folato en los eritrocitos <150 ng/ml es diagnostica de carencia de dicho acido. _ Diagnóstico diferencial
 La anemia megaloblastica por deficit de folato debe diferenciarse de aquella por carencia de vitamina B12 por un valor normal de esta ultima y una concentracion reducida de folato en eritrocitos o serica. Los alcoholicos, que sufren con frecuencia deficiencia de folato, tambien pueden presentar anemia por la hepatopatia. Esta ultima anemia macrocitica no origina alteraciones morfologicas megaloblasticas, sino que produce dianocitos en sangre periferica. El hipotiroidismo se acompana de macrocitosis leve, pero tambien de anemia perniciosa. _ Tratamiento
 La carencia de acido folico se trata con 1 mg/dia de este por via oral. La respuesta es similar a la que se observa con el tratamiento de la carencia de vitamina B12, con mejoria rapida y sensacion de bienestar, reticulocitosis en cinco a siete dias y correccion total de las alteraciones hematicas en el transcurso de dos meses. Dosis grandes de acido folico pueden posibilitar respuestas hematicas en casos de deficiencia de vitamina B12, pero permiten la progresion del dano neurologico. _
Cuándo referir Casi nunca es necesario referir al paciente con el hematologo. Halfdanarson TR et al. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood. 2007 Jan 15;109(2):412–21. [PMID: 16973955] Varela-Moreiras G et al. Cobalamin, folic acid, and homocysteine. Nutr Rev. 2009 May;67(Suppl 1):S6972. [PMID: 19453682]
APLASIA PURA DE ERITROCITOS
 La aplasia pura de eritrocitos adquirida en adultos es poco frecuente. Al parecer es una enfermedad autoinmunitaria mediada por linfocitos T o (rara vez) un anticuerpo IgG contra precursores eritroides. En adultos, la afeccion casi siempre es idiopatica. Sin embargo, se han observado casos vinculados con lupus eritematoso sistemico, leucemia linfocitica cronica, linfomas o timomas. Algunos farmacos (fenitoina, cloranfenicol) pueden causar aplasia de eritrocitos. En escasas ocasiones, anticuerpos antieritropoyetina, que pueden generar dicha aplasia, tal vez se desarrollen en pacientes sujetos a dialisis y que reciben eritropoyetina. Es probable que sean comunes episodios transitorios de aplasia de eritrocitos en respuesta a infecciones virales, en especial por parvovirus. Sin embargo, estos casos agudos no se identifican a menos que el paciente tenga un trastorno hemolitico cronico, en cuyo caso el hematocrito disminuye de manera precipitada. Los unicos signos son los de la anemia, salvo que el enfermo tenga un trastorno autoinmunitario o linfoproliferativo adjunto. La anemia es a menudo grave y normocromica, con nulos o pocos reticulocitos. La morfologia de los eritrocitos es normal y no se afectan los linajes mieloide y plaquetario. La medula osea es normocelular. Todos los elementos presentes son normales, pero los precursores eritroides estan muy reducidos o no existen. En algunos sujetos, los estudios de imagen del torax revelan un timoma. El trastorno se distingue de la anemia aplasica (en la cual la medula es hipocelular y estan afectados todos los linajes celulares) y la mielodisplasia. Esta ultima se reconoce por la presencia de cambios morfologicos que no deben hallarse en la aplasia pura de eritrocitos. Es indispensable suspender los posibles farmacos agresores. En pacientes con timomas, la reseccion mejora la anemia en algunos casos. La inmunoglobulina intravenosa en dosis altas proporciona respuestas excelentes en un numero pequeno de casos, en especial los relacionados con parvovirus. En casi todos los pacientes, se elige el tratamiento inmunodepresor con una combinacion de globulina antitimocitica y ciclosporina (o tacrolimus), similar al tratamiento de la anemia aplasica. Tambien ha tenido cierto exito el anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab). _
Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse con el hematologo. D’Arena G et al. Rituximab to treat chronic lymphoproliferative disorderassociated pure red cell aplasia. Eur J Haematol. 2009 Mar;82(3):235–9. [PMID: 19067738] Macdougall IC et al. A peptide-based erythropoietin-receptor agonist for pure red-cell aplasia. N Engl J Med. 2009 Nov 5;361(19):1848–55. [PMID: 19890127] Sawada K et al. Diagnosis and management of acquired pure red cell aplasia. Hematol Oncol Clin North Am. 2009 Apr;23(2):249–59. [PMID: 19327582]

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Anemia macrocítica. _ Macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periférica. _ Concentraciones séricas de vitamina B12 menores de 100 pg/ml.  

 Generalidades La vitamina B12 pertenece a la familia de las cobalaminas y actua como un cofactor en dos reacciones importantes en el ser humano. Como metilcobalamina, resulta un cofactor para la metionina sintetasa en la conversion de homocisteina en metionina y, como adenosilcobalamina, sirve para la conversion de la metilmalonilcoenzima A (CoA, coenzyme A) en succinil-CoA. La totalidad de la vitamina B12 proviene de la dieta y se encuentra en los alimentos de origen animal. La absorcion diaria de vitamina B12 es de 5 μg. El higado contiene 2 000 a 5 000 μg de vitamina B12 almacenada. Como las perdidas diarias son de 3 a 5 μg/dia, el cuerpo cuenta casi siempre con depositos suficientes de vitamina B12, de tal manera que la carencia de esta surge mas de tres anos despues de suspenderse su absorcion. La vitamina B12 se encuentra en todos los alimentos de origen animal y, por tanto, es muy inusual su carencia alimentaria y solo se observa en los vegetarianos estrictos que evitan todos los productos lacteos, asi como carne y pescado (cuadro 13-6). Las operaciones abdominales pueden causar deficiencia de vitamina B12 de varias formas. La gastrectomia elimina el sitio de produccion del factor intrinseco; en el sindrome de asa ciega, la proliferacion bacteriana excesiva en la luz del intestino ocasiona consumo de esta vitamina por las bacterias y la reseccion quirurgica del ileon elimina el sitio de absorcion de la vitamina B12. Las causas infrecuentes de deficiencia de esta ultima incluyen infestacion por tenia del pez (Diphyllobothrium latum), en la cual el parasito consume la vitamina B12 luminal, insuficiencia pancreatica, en la que no se logra inactivar a las proteinas que compiten por la union de cobalamina, y enfermedad de Crohn grave, la cual destruye el ileon en grado suficiente para deteriorar la absorcion de dicha vitamina. _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas La caracteristica distintiva de la deficiencia de vitamina B12 sintomatica es la anemia megaloblastica. Sin embargo, cada vez se reconoce mas la carencia subclinica de cobalamina, sobre todo en quienes tienen padecimientos predisponentes, como afeccion ileal o intervencion quirurgica gastrica. En casos avanzados, la anemia puede ser grave, con hematocritos de apenas 10 a 15%, acompanada de leucopenia y trombocitopenia. El estado megaloblastico tambien induce cambios en celulas mucosas que conducen a glositis y otras alteraciones gastrointestinales vagas, como anorexia y diarrea. Asimismo, la deficiencia de vitamina B12 origina un sindrome neurologico complejo. Suelen afectarse primero los nervios perifericos y al principio los pacientes se quejan de parestesias; luego se deterioran las columnas posteriores y los enfermos manifiestan dificultad en el equilibrio. En casos mas avanzados, tambien se altera la funcion cerebral y, en ocasiones, la demencia y otros trastornos neuropsiquiatricos anteceden a las alteraciones sanguineas. Los pacientes estan casi siempre palidos y un poco ictericos. La exploracion neurologica suele revelar disminucion de las sensaciones de vibracion y posicion, pero con mayor frecuencia estas son normales en las primeras etapas de la enfermedad. B. Datos de laboratorio El estado megaloblastico causa anemia de intensidad variable que algunas veces es muy grave. Casi siempre el volumen corpuscular medio esta muy elevado, entre 110 y 140 fl. Sin embargo, tal vez haya carencia de vitamina B12 con un volumen corpuscular medio normal. En ocasiones, este ultimo se explica por talasemia o deficiencia de hierro concurrentes, pero en otros casos no hay una causa clara. Los pacientes con signos y sintomas neurologicos, con sospecha de deficiencia de vitamina B12, deben valorarse para saber si la hay a pesar de un volumen corpuscular medio normal y ausencia de anemia. El frotis de sangre periferica casi siempre se encuentra bastante alterado con anisocitosis y poiquilocitosis. Un dato caracteristico es el macroovalocito, pero las mas de las veces se observan otras numerosas formas anormales. Los neutrofilos son hipersegmentados. Las caracteristicas tipicas incluyen una cifra media de lobulos mayor de cuatro o el hallazgo de neutrofilos de seis lobulos. Los reticulocitos se encuentran disminuidos. Como la carencia de vitamina B12 afecta todas las lineas celulares hematopoyeticas, en casos graves estan reducidos los recuentos de leucocitos y plaquetas y hay pancitopenia.
 Cuadro 13–6.
  Causas de la deficiencia de vitamina B12. Mala alimentación (inusual) Disminución de la producción de factor intrínseco Anemia perniciosa Gastrectomía Infección por Helicobacter pylori Competencia por vitamina B12 en intestino Síndrome de asa corta Tenia del pez (inusual) Insuficiencia pancreática Disminución de la absorción ileal de vitamina B12 Resección quirúrgica Enfermedad de Crohn Deficiencia de transcobalamina II (infrecuente) 011 477
 La morfologia de la medula osea es anormal de forma caracteristica. Hay hiperplasia eritroide notable como respuesta a la produccion anomala de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz). Las alteraciones megaloblasticas en la serie eritroide incluyen tamano celular grande y maduracion asincronica del nucleo y el citoplasma, es decir, continua la maduracion citoplasmica al tiempo que el deterioro de la sintesis de DNA (desoxyribonucleic acid) origina retraso del desarrollo nuclear. En la serie mieloide se observan de manera caracteristica metamielocitos gigantes. En las pruebas de laboratorio, otras alteraciones incluyen aumento de deshidrogenasa lactica (LDH, lactate dehydrogenase) serica e incremento moderado de la bilirrubina indirecta. Tales datos indican destruccion intramedular de celulas eritroides anormales en desarrollo y son similares a las que se observan en las 

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD