DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Anemia macrocítica. _ Macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periférica. _ Concentraciones séricas de vitamina B12 menores de 100 pg/ml.  

 Generalidades La vitamina B12 pertenece a la familia de las cobalaminas y actua como un cofactor en dos reacciones importantes en el ser humano. Como metilcobalamina, resulta un cofactor para la metionina sintetasa en la conversion de homocisteina en metionina y, como adenosilcobalamina, sirve para la conversion de la metilmalonilcoenzima A (CoA, coenzyme A) en succinil-CoA. La totalidad de la vitamina B12 proviene de la dieta y se encuentra en los alimentos de origen animal. La absorcion diaria de vitamina B12 es de 5 μg. El higado contiene 2 000 a 5 000 μg de vitamina B12 almacenada. Como las perdidas diarias son de 3 a 5 μg/dia, el cuerpo cuenta casi siempre con depositos suficientes de vitamina B12, de tal manera que la carencia de esta surge mas de tres anos despues de suspenderse su absorcion. La vitamina B12 se encuentra en todos los alimentos de origen animal y, por tanto, es muy inusual su carencia alimentaria y solo se observa en los vegetarianos estrictos que evitan todos los productos lacteos, asi como carne y pescado (cuadro 13-6). Las operaciones abdominales pueden causar deficiencia de vitamina B12 de varias formas. La gastrectomia elimina el sitio de produccion del factor intrinseco; en el sindrome de asa ciega, la proliferacion bacteriana excesiva en la luz del intestino ocasiona consumo de esta vitamina por las bacterias y la reseccion quirurgica del ileon elimina el sitio de absorcion de la vitamina B12. Las causas infrecuentes de deficiencia de esta ultima incluyen infestacion por tenia del pez (Diphyllobothrium latum), en la cual el parasito consume la vitamina B12 luminal, insuficiencia pancreatica, en la que no se logra inactivar a las proteinas que compiten por la union de cobalamina, y enfermedad de Crohn grave, la cual destruye el ileon en grado suficiente para deteriorar la absorcion de dicha vitamina. _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas La caracteristica distintiva de la deficiencia de vitamina B12 sintomatica es la anemia megaloblastica. Sin embargo, cada vez se reconoce mas la carencia subclinica de cobalamina, sobre todo en quienes tienen padecimientos predisponentes, como afeccion ileal o intervencion quirurgica gastrica. En casos avanzados, la anemia puede ser grave, con hematocritos de apenas 10 a 15%, acompanada de leucopenia y trombocitopenia. El estado megaloblastico tambien induce cambios en celulas mucosas que conducen a glositis y otras alteraciones gastrointestinales vagas, como anorexia y diarrea. Asimismo, la deficiencia de vitamina B12 origina un sindrome neurologico complejo. Suelen afectarse primero los nervios perifericos y al principio los pacientes se quejan de parestesias; luego se deterioran las columnas posteriores y los enfermos manifiestan dificultad en el equilibrio. En casos mas avanzados, tambien se altera la funcion cerebral y, en ocasiones, la demencia y otros trastornos neuropsiquiatricos anteceden a las alteraciones sanguineas. Los pacientes estan casi siempre palidos y un poco ictericos. La exploracion neurologica suele revelar disminucion de las sensaciones de vibracion y posicion, pero con mayor frecuencia estas son normales en las primeras etapas de la enfermedad. B. Datos de laboratorio El estado megaloblastico causa anemia de intensidad variable que algunas veces es muy grave. Casi siempre el volumen corpuscular medio esta muy elevado, entre 110 y 140 fl. Sin embargo, tal vez haya carencia de vitamina B12 con un volumen corpuscular medio normal. En ocasiones, este ultimo se explica por talasemia o deficiencia de hierro concurrentes, pero en otros casos no hay una causa clara. Los pacientes con signos y sintomas neurologicos, con sospecha de deficiencia de vitamina B12, deben valorarse para saber si la hay a pesar de un volumen corpuscular medio normal y ausencia de anemia. El frotis de sangre periferica casi siempre se encuentra bastante alterado con anisocitosis y poiquilocitosis. Un dato caracteristico es el macroovalocito, pero las mas de las veces se observan otras numerosas formas anormales. Los neutrofilos son hipersegmentados. Las caracteristicas tipicas incluyen una cifra media de lobulos mayor de cuatro o el hallazgo de neutrofilos de seis lobulos. Los reticulocitos se encuentran disminuidos. Como la carencia de vitamina B12 afecta todas las lineas celulares hematopoyeticas, en casos graves estan reducidos los recuentos de leucocitos y plaquetas y hay pancitopenia.

 Cuadro 13–6.

  Causas de la deficiencia de vitamina B12. Mala alimentación (inusual) Disminución de la producción de factor intrínseco Anemia perniciosa Gastrectomía Infección por Helicobacter pylori Competencia por vitamina B12 en intestino Síndrome de asa corta Tenia del pez (inusual) Insuficiencia pancreática Disminución de la absorción ileal de vitamina B12 Resección quirúrgica Enfermedad de Crohn Deficiencia de transcobalamina II (infrecuente) 011 477

 La morfologia de la medula osea es anormal de forma caracteristica. Hay hiperplasia eritroide notable como respuesta a la produccion anomala de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz). Las alteraciones megaloblasticas en la serie eritroide incluyen tamano celular grande y maduracion asincronica del nucleo y el citoplasma, es decir, continua la maduracion citoplasmica al tiempo que el deterioro de la sintesis de DNA (desoxyribonucleic acid) origina retraso del desarrollo nuclear. En la serie mieloide se observan de manera caracteristica metamielocitos gigantes. En las pruebas de laboratorio, otras alteraciones incluyen aumento de deshidrogenasa lactica (LDH, lactate dehydrogenase) serica e incremento moderado de la bilirrubina indirecta. Tales datos indican destruccion intramedular de celulas eritroides anormales en desarrollo y son similares a las que se observan en las