2015/05/28

UVEÍTIS, CATARATA Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA

BASES PARA EL DIAGNOSTICO
En general es inmunitaria, pero tal vez infecciosa o neoplásica.
_ Uveítis anterior aguda no granulomatosa: dolor, hiperemia,
fotofobia y pérdida de la agudeza visual.
_ Uveítis anterior granulomatosa: visión borrosa en un ojo

con inflamación leve.
_ Uveítis posterior: pérdida gradual de la visión en un ojo
sin alteración aparente.
Generalidades
La inflamación intraocular (uveítis) se clasifica en aguda o crónica,
granulomatosa o no granulomatosa, con base en sus manifestaciones
clínicas; o por su ubicación en uveítis anterior o posterior,
que afectan de manera predominante al segmento anterior o
posterior del ojo, o panuveítis, en la que ambos segmentos se
dañan por igual. Los tipos más comunes son la uveítis anterior
aguda no granulomatosa, la uveítis anterior granulomatosa y la
uveítis posterior.
En la mayor parte de los casos, la fisiopatología de la uveítis es
sobre todo de tipo inmunitario, pero su origen puede ser infeccioso,
en particular en estados de inmunodeficiencia. Los trastornos
sistémicos relacionados con uveítis anterior aguda no granulomatosa
son espondilitis anquilosante vinculada con HLA-B27, artritis
reactiva, soriasis, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El
síndrome de Behçet produce uveítis anterior con hipopión recurrente
pero con pocas molestias, así como uveítis posterior, que se
caracteriza por oclusión de las ramas de la vena retiniana. Las
infecciones por herpes simple y herpes zóster generan uveítis anterior
no granulomatosa y retinitis (necrosis retiniana aguda),
cuyo pronóstico es sombrío.
Las enfermedades que producen uveítis anterior granulomatosa
también tienden a causar uveítis posterior. Incluyen sarcoidosis,
toxoplasmosis, tuberculosis, sífilis, síndrome de Vogt-
Koyanagi-Harada (uveítis bilateral relacionada con alopecia,
poliosis [despigmentación de las pestañas, cejas o cabello], vitíligo
e hipoacusia) y oftalmía simpática después de traumatismo ocular
penetrante. En la toxoplasmosis suele haber evidencia de episodios
previos de retinocoroiditis. La sífilis produce de manera característica
un fondo de ojo con imagen de “sal y pimienta”, pero
puede presentarse con amplia variedad de manifestaciones clínicas.
Los otros patógenos causantes de inflamación en casos de
infección por VIH incluyen citomegalovirus (CMV), virus del
herpes simple y del herpes zóster, micobacterias, Cryptococcus,
Toxoplasma y Candida.
La vasculitis retiniana autoinmunitaria y la inflamación de la
pars plana (uveítis intermedia) son trastornos idiopáticos que
producen uveítis posterior.
_ Manifestaciones clínicas
La uveítis anterior se caracteriza por presencia de células inflamatorias
y destellos dentro del humor acuoso. En casos graves,
puede haber hipopión (acumulación de leucocitos en capas) y
fibrina dentro de la cámara anterior. También es posible observar
células en el endotelio corneal en forma de precipitados queratósicos.
En la uveítis granulomatosa estos adoptan la forma de
“grasa de carnero”, y pueden observarse nódulos en el iris. En la
uveítis no granulomatosa, los precipitados queratósicos son más
pequeños y no se observan nódulos en el iris. La pupila es casi
siempre pequeña, y con la formación de sinequias posteriores
(adherencias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino) también
se torna irregular.
La uveítis anterior no granulomatosa tiende a presentarse en
forma aguda, con dolor, hiperemia conjuntival, fotofobia y pérdida
visual unilaterales. La uveítis anterior granulomatosa es de
evolución más lenta y causa visión borrosa en un ojo ligeramente
inflamado.
En la uveítis posterior se observan células en el vítreo. Pueden
presentarse lesiones inflamatorias en la retina o en la coroides.
Las lesiones recientes son de color amarillo, con bordes imprecisos,
en tanto que las lesiones antiguas tienen márgenes más definidos
y por lo común son pigmentadas. Pueden formarse recubrimientos
en los vasos de la retina adyacentes a estas lesiones o
de manera más difusa. En casos graves, la opacidad del vítreo
impide observar los detalles de la retina.
TRASTORNOS DE LOS OJOS Y LOS PÁRPADOS 2011 181
La uveítis posterior tiende a presentarse con pérdida visual
gradual en un ojo que produce pocos síntomas. Es común la afectación
bilateral. La pérdida visual puede ser consecuencia de
turbidez y opacidad del vítreo, lesiones inflamatorias que incluyen
mácula, edema macular, oclusión de la vena de la retina o,
rara vez, neuropatía óptica concurrente.
_ Diagnóstico diferencial
El desprendimiento de la retina, los tumores intraoculares y el
linfoma del sistema nervioso central pueden manifestarse en
forma de uveítis.
_ Tratamiento
La uveítis anterior suele responder a los corticoesteroides tópicos.
En ocasiones quizá se requieran inyecciones perioculares de
corticoesteroides o incluso su administración por vía sistémica.
Es importante dilatar la pupila para aliviar la molestia y prevenir
la formación de sinequias posteriores. La uveítis posterior amerita
con mayor frecuencia corticoterapia sistémica y algunas veces
inmunodepresión sistémica con medicamentos como azatioprina,
tacrolimús, ciclosporina o micofenolato. No suele ser necesaria
la dilatación pupilar. Se encuentra en investigación el tratamiento
biológico para la uveítis anterior o posterior resistente al
tratamiento.
Cuando se identifica una causa infecciosa, puede estar indicado
el tratamiento antimicrobiano específico. En general, el pronóstico
de la uveítis anterior, en particular del tipo no granulomatoso,
es mejor que el de la posterior.
_ Cuándo referir
• Cualquier paciente con sospecha de uveítis aguda debe referirse
de inmediato con el oftalmólogo o de urgencia en caso de
ceguera o dolor intenso.
• Cualquier paciente con sospecha de uveítis crónica debe remitirse
con el oftalmólogo inmediatamente cuando se acompaña
de pérdida visual.
_ Cuándo hospitalizar
Los individuos con uveítis grave, en especial los que necesitan
tratamiento intravenoso, se deben hospitalizar.
CATARATA
_ Visión borrosa progresiva.
_ Ausencia de dolor o hiperemia conjuntival.
_ Opacidad del cristalino (puede ser visible a simple
vista).
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
La catarata es la opacidad del cristalino. A nivel mundial es la
causa principal de ceguera, pero en muchas zonas aún son escasos
el acceso al tratamiento y la buena calidad de los resultados.
La mayoría de las veces son bilaterales; pueden ser congénitas
(por infecciones intrauterinas como rubéola y CMV, o metabolopatías
congénitas como galactosemia), traumáticas o secundarias
a enfermedad sistémica (diabetes, distrofia miotónica, dermatitis
atópica), corticoterapia sistémica o inhalada, o uveítis. Con
mucho, el tipo más común de catarata es la senil; la mayoría de las
personas mayores de 60 años tiene cierto grado de opacidad del
cristalino. El tabaquismo incrementa el riesgo de formación de
cataratas.
_ Manifestaciones clínicas
El síntoma predominante es el borramiento progresivo de la visión.
También se observan a veces resplandores, en particular,
con luces brillantes o cuando la persona conduce un vehículo por
la noche; cambio de enfocamiento, y en particular la aparición de
miopía y diplopía en un solo ojo.
Incluso en sus etapas iniciales, es posible observar una catarata
a través de la pupila dilatada con ayuda de un oftalmoscopio o
lámpara de hendidura. Conforme madura la catarata, cada vez es
más difícil observar la retina, hasta que termina por desaparecer
el reflejo del fondo y la pupila se vuelve blanca.
_ Tratamiento
En adultos, el principal criterio para la intervención quirúrgica es
el deterioro visual funcional. Por lo general, la catarata se extirpa
por medio de alguna de las técnicas en las que se conserva la
cápsula posterior del cristalino (extracapsular), lo cual proporciona
apoyo a la prótesis intraocular del cristalino y evita la necesidad
de usar anteojos pesados para cataratas o lentes de contacto.
Cuando la cápsula posterior se opaca, es necesario recurrir al
tratamiento con láser. La fragmentación ultrasónica (facoemulsificación)
del núcleo del cristalino y las lentes intraoculares plegables
permiten realizar la operación de las cataratas a través de una
incisión pequeña sin la necesidad de suturar, lo que reduce el índice
de complicaciones posoperatorias y acelera la rehabilitación
visual. Se han utilizado lentes intraoculares multifocales y de
acomodación con cierto éxito para reducir la necesidad de anteojos
para distancia y lectura.
El tratamiento de la catarata congénita puede complicarse por
dificultades técnicas adicionales durante la intervención quirúrgica,
cambios en la óptica del ojo debidos a un crecimiento que
modifica la graduación de la lente intraocular, y el tratamiento de
la ambliopía concomitante.
182
_ Pronóstico
La operación de cataratas mejora la agudeza visual en 95% de los
casos y puede tener un efecto profundo en la calidad de vida,
aunque las expectativas deben ser realistas. El restante 5% tiene
daño preexistente en la retina o desarrolla complicaciones perioperatorias
o posoperatorias.
_ Cuándo referir
Los pacientes con cataratas deben referirse con el oftalmólogo
cuando su deficiencia visual modifica las actividades diarias.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
_
Sensación similar a la “caída de una cortina” en el campo
visual o pérdida visual súbita en un ojo.
_ Ausencia de dolor o hiperemia conjuntival.
_ Desprendimiento que se observa mediante oftalmoscopia
.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
Casi todos los casos de desprendimiento de retina se deben a
desgarro de esta estructura (desprendimiento retiniano regmatógeno),
el cual suele ser espontáneo y se relaciona con cambios en
el humor vítreo que se presentan casi siempre en personas mayores
de 50 años de edad. La miopía y la extracción de cataratas son
las causas predisponentes más frecuentes. También puede haber
desgarro retiniano por traumatismos penetrantes o contusiones
oculares. Una vez que ocurre un desgarro en la retina, el vítreo
líquido puede pasar a través de él y alojarse detrás de la retina
sensorial. Este hecho, combinado con la retracción del vítreo y la
tracción por gravedad, causa desprendimiento progresivo.
El desprendimiento retiniano por tracción se experimenta
cuando se forma fibrosis prerretiniana, por ejemplo, en relación
con retinopatía proliferativa secundaria a retinopatía diabética u
oclusión de la vena retiniana. El desprendimiento seroso de la
retina se presenta por acumulación de líquido subretiniano, como
en la degeneración macular exudativa vinculada con la edad o
secundaria a tumores coroideos.
_ Manifestaciones clínicas
El desprendimiento retiniano regmatógeno suele comenzar en el
área temporal superior y se extiende rápidamente y origina la
pérdida del campo visual, que comienza en sentido inferior y se
expande hacia arriba. La visión central queda intacta hasta que
se desprende la mácula. En la exploración oftalmoscópica se advierte
que la retina cuelga en el vítreo como una nube gris. En la
exploración posterior por lo general se encuentran uno o más
desgarros retinianos.
En el desprendimiento retiniano por tracción hay una elevación
irregular de la retina con fibrosis. En el desprendimiento retiniano
seroso se observa la retina en forma de cúpula y el líquido
subretiniano puede variar de posición con los cambios posturales.
_ Tratamiento
El tratamiento del desprendimiento regmatógeno de retina se
dirige a cerrar los desgarros de la retina. Se forma una adherencia
permanente entre la retina neurosensorial, el epitelio pigmentado
de la retina y la coroides en la región del desgarro mediante crioterapia
en la esclerótica o fotocoagulación con láser de la retina.
Para lograr la aposición de la porción neurosensitiva de la retina
al epitelio pigmentado mientras se logra la adherencia, se requiere
la indentación de la esclerótica con esponja o banda de silicón;
el drenaje del líquido subretiniano a través de una incisión en la
esclerótica; o la inyección de un gas expansivo en la cavidad del
vítreo, posiblemente después de cirugía intraocular para extraer
este último (vitrectomía de la pars plana). Ciertos tipos de desprendimiento
no complicado de la retina pueden tratarse mediante
retinopexia neumática, en la cual se inyecta al inicio un gas
expansivo en la cavidad del vítreo y luego se coloca la cabeza del
paciente de modo que se facilite la reinserción de la retina. Una
vez que se recoloca la retina, la laceración se sella por medio de
fotocoagulación con láser o crioterapia; ambos métodos también
se utilizan para sellar las laceraciones retinianas sin desprendimiento
concomitante.
En los desprendimientos de retina complicados, en particular
los que se acompañan de formación de tejido fibroproliferativo en
la superficie retiniana o dentro de la cavidad del vítreo (es decir,
desprendimientos de la retina por tracción), sólo es posible insertar
una vez más la retina mediante vitrectomía de la pars plana,
manipulación directa de la retina y taponamiento interno de ésta
con aire, gas expansivo o incluso aceite de silicón. (La presencia
de gas expansivo dentro del ojo es una contraindicación para
viajes aéreos, montañismo a grandes altitudes y anestesia con
óxido nitroso. Estos gases persisten en el globo ocular por semanas
después de la operación.) (Cap. 37.) El tratamiento de los
desprendimientos serosos de retina depende de la causa.
_ Pronóstico
Alrededor de 80% de los desprendimientos regmatógenos de retina
no complicados se puede curar con medios quirúrgicos; 15%
adicional requiere nuevas intervenciones, y el resto nunca se vuelve
a fijar. El pronóstico visual es peor cuando está desprendida la
mácula o el desprendimiento es de larga duración. Si no se trata
el desprendimiento de la retina suele volverse total en el transcurso
de seis meses. Los desprendimientos espontáneos son al final
bilaterales en 25% de los casos.
_ Cuándo referir
Todos los pacientes con desprendimiento de retina deben ser
enviados urgentemente a un oftalmólogo, y con características de
TRASTORNOS DE LOS OJOS Y LOS PÁRPADOS 2011 183
emergencia si la visión central es satisfactoria, porque ello denota
que no se desprendió la mácula.
Durante el transporte, la cabeza del paciente se coloca de manera
que la porción desprendida de la retina permanezca en su

sitio con ayuda de la gravedad.

GLAUCOMA CRÓNICO



BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Ausencia de síntomas en las etapas tempranas.
_ Pérdida progresiva, insidiosa y bilateral de la visión periférica,
que origina visión en túnel con conservación de la
agudeza visual.
_ Depresión patológica de la papila óptica.
_ Por lo general se relaciona con elevación persistente de

la presión intraocular.

Generalidades
El glaucoma crónico se caracteriza por excavación progresiva de
la papila y palidez de ésta, con pérdida de la visión que varía
desde limitación ligera de los campos periféricos hasta ceguera
total. En el glaucoma de ángulo abierto crónico, primario y secundario,
la presión intraocular está incrementada por disminución
del drenaje del humor acuoso a través de la malla trabecular.
En el glaucoma de ángulo cerrado crónico se encuentra obstruido
el flujo de humor acuoso hacia el ángulo de la cámara anterior.
En el glaucoma de tensión normal no hay elevación de la presión
intraocular por arriba de los límites normales, pero se observa el
mismo patrón de daño al nervio óptico, tal vez por insuficiencia
vascular.
El glaucoma primario de ángulo abierto es bilateral. La prevalencia
es mayor en familiares de primer grado de individuos
afectados y en diabéticos. En personas de raza negra es más frecuente,
ocurre a edades más tempranas y ocasiona daño más
grave del nervio óptico. El glaucoma secundario de ángulo abierto
puede ser consecuencia de uveítis, traumatismos oculares o
tratamiento con corticoesteroides, ya sea que se administren por
vías tópica, sistémica, inhalada o nasal.
En Estados Unidos se estima que 2% de las personas mayores
de 40 años de edad padece glaucoma, el cual afecta a más de dos
millones de individuos y es tres veces más frecuente en personas de
raza negra. Cuando menos 25% de los casos no se detecta. Más de
90% de los casos pertenece al tipo de ángulo abierto. En todo el
mundo, en promedio, 4.5 millones de personas muestran ceguera
de los dos ojos por glaucoma en ángulo abierto, y 4 millones (de los
cuales en promedio la mitad vive en China), muestran ceguera
bilateral por el glaucoma crónico de ángulo cerrado.
_ Manifestaciones clínicas
Al inicio no suele haber síntomas, de tal modo que el glaucoma
crónico se detecta a menudo en un examen ocular sistemático. El
diagnóstico requiere la coexistencia de anomalías reproducibles
en al menos dos de tres parámetros: papila óptica, campo visual y
presión intraocular. La depresión papilar se identifica por incremento
absoluto o asimetría, entre ambos ojos, de la proporción
entre la depresión óptica y el diámetro total de la papila óptica
(relación depresión/papila, figs. 7-3 y 7-4). (Una relación depresión/
papila mayor de 0.5 o una asimetría de 0.2 o mayor de dicha
relación sugieren la presencia del trastorno.) Al inicio se desarrollan
anomalías de los campos visuales en la región paracentral,
seguidas por reducción del campo visual periférico. La visión
central es buena hasta etapas avanzadas de la enfermedad. El intervalo
de presión intraocular normal varía de 10 a 21 mmHg.
En muchos individuos, el incremento de la presión intraocular
no se vincula con anomalías de la papila óptica o el campo visual.
Estas personas con hipertensión ocular se encuentran en riesgo
mayor de glaucoma. El tratamiento para reducir la presión intraocular
se justifica si hay riesgo moderado a elevado; esto se
determina a partir de varios factores que incluyen edad, aspecto
de la papila óptica, nivel de presión intraocular y grosor de la
córnea. Una proporción significativa de ojos con glaucoma primario
de ángulo abierto tiene presión intraocular normal cuando
se realiza la medición por primera vez, y sólo con mediciones
repetidas se identifica la presión anormalmente elevada. En el2011 179
glaucoma de tensión normal, la presión intraocular siempre se
encuentra en el intervalo normal pese a la medición repetida.
Hay muchas otras causas de anomalías de la papila o cambios
del campo visual que simulan daño por glaucoma, y es posible
que la campimetría no sea confiable en algunos pacientes, en
particular en los de edad avanzada. En conjunto, estos factores
significan que el diagnóstico de glaucoma no siempre es sencillo
y obstaculiza la eficacia de programas de detección.
_ Prevención
En todas las personas mayores de 40 años debe efectuarse medición
de la presión intraocular y exploración de la papila cada dos
a cinco años. En diabéticos e individuos con antecedente familiar
de glaucoma está indicada la exploración anual. La valoración
oftalmológica regular debe considerarse en los individuos que
consumen corticoesteroides orales de forma crónica o que se encuentran
bajo tratamiento combinado de corticoesteroides intranasales
e inhalados.
_ Tratamiento
A. Fármacos
Suelen utilizarse como fármacos de primera línea los análogos de
la prostaglandina (latanoprost al 0.005%, bimatoprost al 0.03%;
travoprost al 0.004% y tafluprost al 0.0015% una vez al día por la
noche, y la unoprostona al 0.15% dos veces al día), por su eficacia,
por no generar efectos adversos sistémicos y también por la comodidad
de usarlos una sola vez al día (excepto la unoprostona)
(cuadro 7-2). Todos los compuestos en cuestión pueden ocasionar
hiperemia conjuntival, oscurecimiento del iris y del color del
ojo y proliferación de las pestañas. Se sabe que el latanoprost
reactiva la uveítis y el edema macular. El tafluprost no se distribuye
en Estados Unidos.
Los bloqueadores adrenérgicos β tópicos, como timolol al 0.25
o 0.5%, carteolol al 1%, levobunolol al 0.5% y metipranolol al
0.3% en solución dos veces al día, o timolol al 0.25 o 0.5% en gel
una vez al día, pueden utilizarse solos o combinados con un análogo
de las prostaglandinas. Tales fármacos están contraindicados
en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias o
insuficiencia cardiaca. En teoría es más seguro el betaxolol al 0.25
o 0.5% (un medicamento bloqueador selectivo de los receptores
β) en presencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias,
pero es menos eficaz para reducir la presión intraocular. La brimonidina
al 0.2% (un agonista α2 selectivo) y la dorzolamida al
2% o brinzolamida al 1% (inhibidores de la anhidrasa carbónica
tópicos) pueden utilizarse además de un análogo de prostaglandinas
o un bloqueador β (dos veces al día), o bien como tratamiento
inicial cuando están contraindicados los análogos de prostaglandinas
y los bloqueadores β (brimonidina dos veces al día,
dorzolamida y brinzolamida tres veces al día). Ambos se acompañan
de reacciones alérgicas.
Las gotas oftálmicas combinadas, aplicadas una vez al día, mejoran
la colaboración del enfermo cuando se necesitan múltiples
medicamentos e incluyen latanoprost al 0.005% y timolol al 0.5%,
bimatoprost al 0.03% y timolol al 0.5% y travoprost al 0.004% y
timolol al 0.5% y los productos que se aplican dos veces al día
como dorzolamida al 2% y timolol al 0.5%; brinzolamida al 1% y
timolol al 0.5%, y brimonidina al 0.2% y timolol al 0.5%.
En pacientes que reciben tratamiento médico máximo puede
utilizarse apraclonidina al 0.5 a 1%, otro agonista α2, tres veces al
día para posponer la necesidad de la corrección quirúrgica, pero
el uso prolongado se limita por reacciones farmacológicas. Se
utiliza con mayor frecuencia para controlar las elevaciones agudas
de la presión intraocular, por ejemplo, después del tratamiento
con láser. La pilocarpina al 1 a 4%, adrenalina al 0.5 a 1% y el
profármaco dipivefrina al 0.1% rara vez se utilizan por sus efectos
secundarios. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica de administración
oral (p. ej., acetazolamida) pueden utilizarse a largo
plazo si el régimen tópico es inadecuado y los tratamientos con
láser o quirúrgico son inapropiados.
B. Terapia con láser y cirugía
La trabeculoplastia con láser se utiliza como auxiliar del tratamiento
tópico para posponer la operación y también se aconseja
como tratamiento primario. Por lo general, la intervención se
practica cuando la presión intraocular no puede controlarse en
forma adecuada con el tratamiento médico y con láser, pero también
puede emplearse como tratamiento primario. El procedimiento
estándar es aún la trabeculectomía. En casos difíciles se
utiliza la farmacoterapia complementaria con mitomicina o fluorouracilo
subconjuntival en el perioperatorio o después del procedimiento.
La viscocanalostomía y la esclerotomía profunda con
implante de colágena (dos procedimientos alternativos que evitan
la incisión de espesor total en el ojo) pueden ser tan eficaces
como la trabeculectomía pero son más difíciles de realizar.
En el glaucoma de ángulo cerrado crónico puede ser útil la
iridotomía periférica con láser o la iridotomía periférica quirúrgica.
En sujetos asintomáticos con ángulos estrechos de la cámara
anterior, que incluyen, en promedio, 10% de los chinos adultos,
puede practicarse con fin profiláctico la iridotomía periférica con
láser para disminuir el peligro del glaucoma de ángulo cerrado
agudo y crónico. Sin embargo, hay dudas de la eficacia de ese
tratamiento y también del riesgo que evolucionen las cataratas y
surja descompensación corneal. En Estados Unidos, en prome-
dio, 1% de las personas mayores de 35 años muestran estrechamiento
de los ángulos de la cámara anterior, pero son poco comunes
los fenómenos de ángulo cerrado agudo y crónico, al grado de
que por lo regular no se emprenden medidas profilácticas.
_ Pronóstico
Es probable que el glaucoma crónico no tratado que se inicia a los
40 a 45 años de edad cause ceguera total alrededor de los 60 a 65
años. El diagnóstico y el tratamiento tempranos suelen preservar
una visión útil durante toda la vida. El tratamiento del glaucoma
de ángulo abierto primario (y, si se requiere, de la hipertensión
ocular) se dirige a reducir la presión intraocular a un nivel en que
disminuya de manera adecuada la progresión de la pérdida del
campo visual. En ojos con cambios notables del campo visual o de
la papila, debe reducirse la presión intraocular a menos de 16
mmHg. En el glaucoma de tensión normal con pérdida progresiva
del campo visual es necesario lograr una presión intraocular
incluso más baja, de tal manera que suele requerirse la intervención
quirúrgica.
_ Cuándo referir
Todo paciente con sospecha de glaucoma crónico debe referirse

con el oftalmólogo.

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD