CÁNCER
TIROIDEO
Bases para el
Diagnostico
Crecimiento
indoloro en la región de la glándula tiroides. _ Pruebas de función tiroidea casi siempre normales. _ Puede haber antecedente de
radiación en cabeza y cuello. _ Aspiración tiroidea positiva con aguja.
Generalidades
La incidencia de carcinomas tiroideos papilares y foliculares
(diferenciados) se incrementa con la edad. El indice global mujeres/ varones es
de 3:1. La incidencia anual de cancer tiroideo ha ido en aumento en Estados
Unidos. El numero de casos diagnosticados cada ano en ese pais ha llegado a 37
200, tal vez como resultado de la utilizacion mas difundida de la CT, la MRI,
la tomografia por emision de positrones (PET) y la ecografia que localizan de manera
incidental pequenos tumores malignos tiroideos.
La mortalidad por cancer
tiroideo ha permanecido estable (alrededor de 1 500 muertes en Estados Unidos
cada ano). El microcarcinoma de tiroides (10 mm o menos de diametro) se detecta
con la frecuencia sorprendente de 35%. Sin duda, muchos canceres en tiroides permanecen
en etapa microscopica e indolente. Sin embargo, los de mayor tamano (palpables
o que tienen 1 cm o mas de diametro), son mas malignos y necesitan tratamiento.
El carcinoma tiroideo papilar es
el tumor tiroideo maligno mas frecuente (cuadro 26-7). El carcinoma papilar
puro o mixto papilar-folicular constituye cerca de 80% de todos los canceres
tiroideos; casi siempre se manifiesta como nodulo unico, pero puede surgir en
el bocio multinodular. Muchas veces, el carcinoma tiroideo papilar es multifocal
dentro de la glandula, con surgimiento de focos nuevos que no representan
metastasis intraglandulares. Alrededor de 10% de los casos se presenta con
metastasis palpables en ganglios linfaticos cervicales provenientes de cancer
tiroideo pequeno. Los carcinomas tiroideos papilares tienden a crecer de manera
lenta y a menudo permanecen confinados a la glandula y los ganglios linfaticos regionales
por anos. Sin embargo, pueden volverse mas agresivos, sobre todo en pacientes
mayores de 45 anos de edad y mas que nada en personas de edad avanzada. El
cancer puede invadir la traquea y los musculos locales, y diseminarse a
pulmones. El carcinoma tiroideo papilar es consecutivo a algunas mutaciones o
translocaciones geneticas. Las mutaciones activadoras del oncogen ras pueden
generar adenomas tiroideos benignos o bocio nodular.
Las mutaciones activadoras adicionales en los
genes BRAF o TRK dan origen a carcinoma papilar. Cerca de 45% de
los carcinomas tiroideos papilares se debe a la expresion excesiva del oncogen ret
por la translocacion de ciertos promotores genicos, lo cual genera retPTC-1,
retPTC-2 o retPTC-3. La radioterapia en la region de cabeza y cuello
tiende a originar retPTC-1. La exposicion a lluvia radiactiva conduce
con regularidad a retPTC-3, lo cual deriva en carcinomas tiroideos
papilares mas agresivos.
La perdida adicional del gen supresor tumoral p53
tal vez induzca la progresion del carcinoma tiroideo papilar a carcinoma
tiroideo anaplasico. La exposicion de la cabeza y el cuello a radioterapia
conlleva un peligro particular en ninos que tienen riesgo permanente mayor de
desarrollar alteraciones en tiroides, incluido el carcinoma papilar de la
glandula; el cancer en tal estructura puede surgir 10 a 40 anos despues a la
exposicion y la aparicion maxima ocurre 20 a 25 anos despues. Ulterior a la
explosion de la planta nuclear de Chernobyl, Ucrania, en 1986, el riesgo para
generar carcinoma tiroideo papilar fue mayor en ninos de menos de cinco anos de
edad al momento de la exposicion; el surgimiento de carcinoma tiroideo papilar
mas agresivo ocurrio seis a siete anos despues de dicha exposicion.
El
carcinoma tiroideo papilar quizas aparezca en sindromes familiares
infrecuentes, como un rasgo autosomico dominante consecutivo a la perdida de
varios genes supresores tumorales. Estos sindromes (con rasgos vinculados)
incluyen carcinoma papilar familiar (con carcinoma renal papilar); carcinoma
tiroideo no medular familiar; poliposis familiar (con polipos en el colon y tumores
gastrointestinales); sindrome de Gardner (con polipos en intestino delgado,
colon, fibromas, lipomas, osteomas), y sindrome de Turcot (con polipos en colon
y tumores cerebrales). Los individuos mayores con bocio multinodular rara vez
desarrollan carcinoma tiroideo papilar. En ocasiones, el carcinoma papilar sufre
una transformacion anaplasica tardia a carcinoma agresivo. En terminos
generales, el carcinoma papilar es el tumor maligno tiroideo menos agresivo.
Sin embargo, la tumoracion se disemina por los vasos linfaticos dentro de la
tiroides y se torna multifocal en 60% de los pacientes; en 30% de los enfermos,
afecta ambos lobulos. En casi 80% de los sujetos, emite metastasis
microscopicas a los ganglios linfaticos cervicales.
A diferencia de otras modalidades de cancer,
los individuos con carcinoma tiroideo papilar y metastasis ganglionares
palpables no tienen un indice de mortalidad en particular alto, pero su riesgo
de recurrencia local es mayor. Hay metastasis pulmonares ocultas en 10 a 15% de
los canceres tiroideos diferenciados. Alrededor de 70% de las metastasis pulmonares
pequenas se resuelve luego del tratamiento con 131I; empero, las metastasis
pulmonares grandes solo tienen un indice de remision de 10%. El carcinoma “micropapilar”
microscopico (invisible incluso en la ecografia tiroidea) es una variante
normal y se encuentra en 24% de las tiroidectomias realizadas por enfermedad
tiroidea benigna cuando se examinan con cuidado cortes de 2 mm. Por consiguiente,
la mayor parte de estos focos microscopicos nunca adquiere al parecer
relevancia clinica. El informe patologico de este carcinoma papilar diminuto,
que por lo demas es benigno, no justifica el seguimiento ni el tratamiento
agresivo porque el diagnostico de cancer no esta indicado y es danino. Lo unico
que se requiere es el seguimiento anual con palpacion del cuello y supresion leve
de TSH mediante tiroxina. El carcinoma folicular de tiroides y sus
variantes (p. ej., carcinoma de celulas de Hurthle) corresponde a 14% de los
canceres tiroideos; por lo general, este tipo es mas agresivo que el carcinoma papilar.
En inusuales ocasiones, algunos carcinomas
foliculares secretan suficiente tiroxina como para provocar tirotoxicosis. Casi
siempre se observan metastasis en los ganglios del cuello, los huesos y los
pulmones. La mayoria de los carcinomas tiroideos foliculares absorbe con avidez
yodo, por lo cual se les puede diagnosticar por medio de una gammagrafia y
tratar con 131I después de la tiroidectomia total.
Algunas caracteristicas histopatologicas foliculares se acompanan de mayor
riesgo de metastasis y recurrencias: las variantes mal diferenciadas y las de
celulas de Hurthle (oncociticas). Estas ultimas no absorben yodo radiactivo. El
carcinoma folicular es consecutivo a mutaciones o translocaciones de
determinados genes. La mutilacion aberrante del DNA, la activacion del oncogen ras
y las mutaciones en el gen MEN1 provocan adenomas foliculares
benignos. La perdida de la funcion de PPARγ o del gen supresor tumoral 3P genera un
carcinoma folicular y la perdida adicional del gen supresor tumoral p53 produce
carcinoma anaplasico. El carcinoma y los adenomas foliculares de la glandula
tiroides se desarrollan en sujetos con enfermedad de Cowden, un inusual sindrome
autosomico dominante familiar originado por perdida de un gen supresor tumoral;
por lo regular, estos enfermos tienen macrocefalia, multiples hamartomas,
cancer mamario de inicio temprano, polipos intestinales, papulas faciales y
otras lesiones cutaneas y mucosas. El carcinoma medular de tiroides corresponde
a 3% de los canceres tiroideos. Casi 33% de los casos es esporadico, 33% es de tipo
familiar y 33% esta vinculado con neoplasia endocrina multiple tipo 2. Con
frecuencia, el carcinoma medular es producido por una mutacion activadora del
oncogen ret en el cromosoma X. El analisis de mutaciones en los exones
10, 11, 13 y 14 del oncogen ret identifica 95% de las mutaciones que
causan neoplasia endocrina multiple 2A y 90% de las mutaciones que originan
carcinoma medular familiar de tiroides. Los pacientes con neoplasia endocrina multiple
2B poseen mutaciones activadoras en el exon 16 del oncogen ret. Estas
mutaciones son susceptibles de detectar por medio de analisis de DNA o los
leucocitos perifericos. Por consiguiente, el hecho de descubrir un carcinoma
medular de la tiroides obliga a realizar un estudio genetico. Si se descubre un
defecto genetico, se deben estudiar a los parientes en busca del defecto
genetico especifico. Cuando algun familiar con neoplasia endocrina multiple 2A
o carcinoma medular familiar de la tiroides carece de la mutacion del oncogen ret,
aun se pueden identificar portadores por medio del analisis de enlace familiar.
Incluso si no se detecta un defecto genetico, es importante la vigilancia
tiroidea cada seis meses en los demas miembros de la familia. Es posible
identificar mutaciones somaticas del oncogen ret en las neoplasias de
30% de los pacientes con carcinoma medular esporadico (no familiar) de la
tiroides (vease Neoplasia endocrina multiple). El carcinoma medular de tiroides
se origina a partir de celulas tiroideas parafoliculares que secretan
calcitonina, prostaglandinas, serotonina, ACTH, hormona liberadora de
corticotropina (CRH) y otros peptidos. Estos peptidos generan sintomas y se pueden
utilizar como marcadores tumorales. Desde el principio, casi siempre se
acompana de metastasis circunscritas, por lo general en el musculo adyacente y
la traquea y en los ganglios linfaticos tanto locales como mediastinicos.
Finalmente, aparecen metastasis tardias en huesos, pulmones, glandulas
suprarrenales e higado. El carcinoma medular de la tiroides no concentra yodo. El
carcinoma tiroideo anaplásico constituye casi 2% de los canceres
tiroideos. En pacientes de edad avanzada, este casi siempre aparece como una
tumoracion que crece con rapidez en un bocio multinodular. Es el carcinoma
tiroideo mas agresivo y genera metastasis con rapidez a los ganglios
circundantes y sitios distantes. Los sintomas de compresion local incluyen
disfagia o paralisis de cuerdas vocales. Este tumor no concentra el yodo. El
carcinoma tiroideo anaplasico es el resultado de algunas mutaciones genicas que
incluyen mutaciones desactivadoras del gen supresor tumoral p53, de
igual forma que la descrita para los carcinomas tiroideos papilar y folicular. Otros
tumores malignos tiroideos representan en conjunto cerca de 3% de los canceres
tiroideos. El linfoma de la tiroides es mas frecuente en mujeres de edad
avanzada. Los linfomas tiroideos suelen ser de celulas B (50%) o tejido
linfoide relacionado con mucosa (MALT, 23%); otros tipos son el folicular,
linfocitico pequeno, linfoma de Burkitt y enfermedad de Hodgkin. Casi nunca es
necesaria la tiroidectomia. Los otros tipos de cánceres suelen afectar
la tiroides, sobre todo los carcinomas broncogeno, mamario y renal, asi como el
melanoma maligno.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
El carcinoma tiroideo se
presenta como un nodulo palpable, firme e insensible en la glandula tiroides.
La mayoria de los carcinomas tiroideos permanece asintomatica, pero los grandes
canceres tiroideos pueden ocasionar molestia cervical, disfagia o ronquera (por
presion sobre el nervio laringeo recurrente). Alrededor de 3% de las neoplasias
tiroideas malignas se presenta con metastasis, las mas de las veces en los ganglios
linfaticos locales, aunque en ocasiones lo hacen en sitios distantes, como el
hueso o el pulmon. Se detecta afeccion glandular palpable en 15% de los
pacientes adultos y 60% de los jovenes. El carcinoma tiroideo metastasico
diferenciado funcional a veces secreta suficiente hormona tiroidea para
producir tirotoxicosis. Es mas probable que el carcinoma tiroideo anaplásico
este en etapa avanzada al momento del diagnostico y se manifieste por
disfagia, ronquera, disnea y metastasis a pulmones. En ocasiones, estos
carcinomas se descubren cuando aun son relativamente pequenos y localizados. Es
frecuente que el carcinoma medular tiroideo genere rubor y diarrea
persistente (30%), quiza su primera manifestacion clinica. Los pacientes con
metastasis presentan fatiga y otros sintomas. Casi 5% de las personas con
secrecion de ACTH u hormona liberadora de corticotropina padece sindrome de
Cushing. En los tumores anaplasicos o grandes, se observan signos de presion o invasion
de los tejidos circundantes y tal vez se detecte paralisis del nervio laringeo
recurrente. Por lo general, el linfoma se presenta como una tumoracion dolorosa
de crecimiento rapido que surge de un bocio multinodular o difuso afectado por
tiroiditis autoinmunitaria, con la cual puede confundirse en el estudio
microscopico. En cerca de 20% de los casos, se encuentra hipotiroidismo
concomitante.
Datos de laboratorio
(La biopsia de material
obtenido por FNA se expuso en parrafos anteriores en la seccion Nodulos
tiroideos.) Por lo general, las pruebas de funcion tiroidea son normales, a
menos que haya tiroiditis concomitante. El carcinoma folicular puede secretar
suficiente tiroxina para suprimir la TSH y ocasionar hipertiroidismo clinico. La
tiroglobulina serica se encuentra incrementada en la mayor parte de los tumores
papilares y foliculares metastasicos; esto la convierte en un marcador util
para descubrir metastasis o recurrencias. Se debe tener precaucion con los
siguientes equivocos: 1) los anticuerpos circulantes contra tiroglobulina
pueden producir resultados erroneos en la medicion; 2) las concentraciones de tiroglobulina
tal vez resulten falsamente altas en la tiroiditis, que a menudo coexiste con
el carcinoma; 3) algunas pruebas para tiroglobulina registran de manera erronea
la presencia continua de tiroglobulina despues de tiroidectomia total y
reseccion tumoral, lo cual suscita preocupacion indebida sobre posibles
metastasis. Por tanto, los resultados inesperados en las concentraciones de tiroglobulina
ameritan una nueva prueba en otro laboratorio de referencia. Las
concentraciones sericas de calcitonina casi siempre se incrementan en el
carcinoma medular tiroideo, por lo que constituyen un marcador para enfermedad
metastasica. Sin embargo, la calcitonina serica aumenta en muchos trastornos,
como tiroiditis, embarazo, hiperazoemia, hipercalciemia y otros tumores
malignos, incluidos feocromocitoma, tumores carcinoides y carcinomas de pulmon,
pancreas, glandula mamaria y colon. En individuos con carcinoma de médula
tiroidea hay que practicar cuantificaciones de la calcitonina y del
antigeno carcinoembrionario sericos (CEA, carcinoembryonic antigen)
antes de la cirugia y seguir con tal practica de manera regular en el
posoperatorio: cada cuatro meses durante cinco anos, para seguir con cada seis
meses en forma permanente. En personas con metastasis extensas se debe medir la
calcitonina serica en el laboratorio, por medio de diluciones seriadas. Las
concentraciones de dicha hormona permanecen altas en individuos cuyo tumor
persiste, pero tambien tienen tal tendencia en algunos individuos con cura
aparente o enfermedad indolente. Por tal razon, las concentraciones cada vez mayores
de calcitonina (o de CEA) constituyen el indicio mejor del que surgio una
recidiva. Las concentraciones sericas de calcitonina mayores de 250 pg/ml
tambien denotan reaparicion o metastasis del carcinoma de medula tiroidea. Las
concentraciones sericas de CEA tambien aumentan en el caso del carcinoma de
medula tiroidea de tal forma que constituye un segundo marcador util; sin embargo,
no son especificos para identificar tal carcinoma.
Imagenología 1. Ecografía de cuello. Es importante practicar
en forma sistematica dicho metodo en esa zona en todo paciente de cancer
tiroideo, para el diagnostico inicial y vigilancia ulterior. La ecografia es
util para identificar el sitio y tamano del cancer, asi como sitios en que haya
metastasis del cuello. 2. Gammagrafía con yodo radiactivo. Es
ta tecnica
se utiliza (RAI, radioactive iodine scanning) (con 131I o 123I) para la
tiroides o el cuerpo en su totalidad despues de tiroidectomia para la
vigilancia como se describe a continuacion, y ha suplantado su empleo anterior para
decidir si un nodulo era “frio” como signo de malignidad. 3. Tomografía
computarizada y resonancia magnética. Por medio de la CT es posible
demostrar la presencia de metastasis y es en particular util para localizar y
vigilar las que aparecen en el pulmon. Sin embargo, es menos sensible que la
ecografia para delinear metastasis en el cuello. Nunca debe administrarse
contraste con yodo antes de gammagrafia o tratamiento con yodo radiactivo porque
las grandes cantidades de yodo en el medio de contraste inhiben por competencia
la captacion de yodo radiactivo en la tiroides, lo cual reduce en buena medida
la eficacia de la gammagrafia y el tratamiento ulterior con yodo radiactivo.
Los carcinomas medulares en tiroides, ganglios e higado pueden calcificarse,
pero rara vez lo hacen las metastasis pulmonares. La MRI es muy eficaz cuando
es necesario obtener imagenes de metastasis oseas. 4. Tomografía por emisión
de positrones. Este estudio es muy util para detectar metastasis de cancer
tiroideo que no captan suficiente yodo para detectarse en estudios con yodo
radiactivo. Las metastasis se ubican mejor con la tomografia por emision de
positrones con [18F] de cuerpo entero, cuya sensibilidad para detectar cancer
tiroideo diferenciado puede mejorarse si el paciente es hipotiroideo o recibe
tirotropina, lo cual incrementa la actividad metabolica de este tipo de cancer.
Las desventajas de la tomografia por emision de positrones incluyen carencia de
especificidad para cancer tiroideo, su costo y la falta de disponibilidad en
muchos sitios. Dicho estudio con [18F] tiene implicaciones pronosticas, ya que
las metastasis tiroideas diferenciadas con calificaciones bajas en el valor de
captacion se relacionan con mejor pronostico. _
Diagnóstico
diferencial
Los carcinomas neuroendocrinos son susceptibles de emitir
metastasis a la tiroides y confundirse con carcinoma medular tiroideo. Son
frecuentes las gammagrafias con 131I que tienen resultados positivos falsos
cuando hay tejido tiroideo residual normal; se han informado con diverticulo de
Zenker, estruma ovarico, quiste pleuropericardico, interposicion gastrica y
secreciones corporales contaminadas con 131I. Los resultados negativos falsos
en la gammagrafia con 131I son comunes en el carcinoma tiroideo diferenciado metastasico
temprano, pero ocurren tambien en la enfermedad mas avanzada, lo cual incluye
14% de las metastasis oseas. _
Complicaciones
Las complicaciones varian de acuerdo con el tipo de carcinoma. Los
carcinomas tiroideos diferenciados pueden proyectar metastasis locales o
distantes. Un tercio de los carcinomas medulares secreta serotonina y
prostaglandinas, lo cual ocasiona rubor y diarrea; ademas, pueden complicarse
por la coexistencia de feocromocitomas o hiperparatiroidismo. Los riesgos de la
reseccion radical de cuello incluyen hipoparatiroidismo permanente y paralisis de
cuerda vocal por dano del nervio laringeo recurrente. Se espera la presencia de
hipotiroidismo despues de tiroidectomia y siempre debe tratarse de manera
adecuada. _
Tratamiento del
carcinoma tiroideo diferenciado A. Tratamiento quirúrgico
La extirpacion quirurgica es el tratamiento mas indicado contra los
carcinomas tiroideos. En el caso del carcinoma papilar y fo licular
diferenciado, es adecuada la tiroidectomia con extirpacion limitada de ganglios
linfaticos cervicales. En el carcinoma medular de tiroides a menudo se
necesitan disecciones repetidas de cuello. Antes de la operacion se practica
ecografia del cuello porque en promedio se detectan 25% de las linfadenopatias
cervicales sospechosas y a menudo cambia la via quirurgica de acceso. En el
caso de nódulos indeterminados la operacion comprende la lobectomia
tiroidea si se trata de una “lesion folicular” indeterminada que tenga 4 cm de
diametro o menos. Si se confirma el caracter neoplasico despues de un estudio
histopatologico, se completara la tiroidectomia. Si las lesiones foliculares
indeterminadas tienen mas de 4 cm de diametro, y existe una mayor probabilidad
de que sean cancerosas, desde la primera cirugia se realiza tiroidectomia bilateral.
Las lesiones de riesgo mas alto incluyen aquellas en que la biopsia de material
obtenido por aspiracion con aguja fina indica atipia extraordinaria o surge la
sospecha de carcinoma papilar, y tambien las que aparecen en sujetos con el
antecedente de exposicion a radiacion o el dato familiar de carcinomas de
tiroides. Para las biopsias que son diagnósticas de malignidad, la
cirugia comprende lobectomia sola en el caso de carcinomas papilares que tengan
<1 cm de diametro en sujetos menores de 45 anos sin el antecedente de haber
recibido radiacion de cabeza y cuello y que no presentan manifestaciones de
metastasis de ganglios linfaticos en la ecografia. En otros pacientes se debe
practicar tiroidectomia total o subtotal y la ventaja de esta ultima en el
cancer tiroideo diferenciado es que existe mayor posibilidad de extirpar focos
multicentricos de carcinoma. Asimismo, queda menos tejido normal para “competir”
con el cancer por el 131I administrado mas adelante para gammagrafias o
tratamiento. Al momento de la tiroidectomia en sujetos con metastasis
ganglionares clinicamente manifiestas se hace una diseccion central de ganglios
linfaticos del cuello. Se practica una diseccion en la mitad lateral del cuello
para personas que tuvieron linfadenopatia cervical lateral corroborada en la
biopsia. Por lo comun no se extirpan los musculos del cuello si se trata de un
carcinoma tiroideo diferenciado. Sin embargo, los pacientes con la variante de
celulas de Hurthle del carcinoma folicular pueden beneficiarse de una diseccion
radical modificada de cuello. Las metastasis al cerebro se tratan mejor por
cirugia, porque no son eficaces la radiacion ni RAI. Inmediatamente despues de
la operacion se administran dosis de 0.05 a 0.1 mg de levotiroxina por via oral
diariamente (consultese mas adelante Supresion con tiroxina y quimioterapia). En
promedio, dos a cuatro meses despues de la cirugia se valora nuevamente al
paciente y a menudo se necesita tratamiento con (131I). Los cirujanos con una
gran experiencia y habilidad por lo comun realizan tiroidectomias subtotales
con una cifra menor de 1% de complicaciones graves (hipoparatiroidismo o lesion
del nervio laringeo recurrente). En otra serie se ha senalado incidencia
incluso de 11% de hipoparatiroidismo permanente despues de tiroidectomia total.
La incidencia de dicha complicacion puede disminuir si las paratiroides
extirpadas accidentalmente son autotrasplantadas sin demora en los musculos del
cuello. Para la tiroidectomia se necesita como minimo que el paciente
permanezca toda una noche en el hospital porque a veces surgen hemorragias,
problemas de vias respiratorias o tetania. La tiroidectomia en un entorno
ambulatorio puede ser peligrosa y no debe realizarse. Despues de la cirugia es necesaria
la estadificacion (cuadro 26-8) para precisar el pronostico y planificar el
tratamiento y vigilancia ulterior. En mujeres embarazadas con cancer de
tiroides por lo comun se difiere la operacion hasta despues del parto, excepto
en tumores con crecimiento rapido que pueden ser extirpados despues que el
producto tenga 24 semanas de gestacion; no se ha detectado diferencia alguna en
la supervivencia ni en los indices de recidiva tumoral en mujeres en quienes se
practico cirugia durante su embarazo o cuando este termino. El carcinoma
tiroideo diferenciado no se comporta de manera mas agresiva durante el
embarazo, pero surge un mayor peligro de complicaciones en las embarazadas a
quienes se practica la cirugia de tiroides, en comparacion con las que no estan
embarazadas.
Supresión con tiroxina y quimioterapia
El tratamiento de supresion con tiroxina se practica en
embarazadas cuyas concentraciones sericas de TSH son normales o elevadas. En el
caso de pacientes en quienes se practico tiroidectomia contra un cancer
tiroideo diferenciado, la reposicion a base de tiroxina debe ser permanente de
por vida. La tiroxina via oral se administra en dosis que supriman la TSH
serica sin ocasionar tirotoxicosis clinica. Es importante practicar la tecnica
ultrasensible para medir TSH y la concentracion serica de esta debe quedar
suprimida a menos de 0.1 mU/L para personas con enfermedad en estadio II, y
menos de 0.05 mU/L para quienes tienen enfermedad en estadios III-IV (cuadro 26-8).
A pesar de que las personas sometidas a supresion con tiroxina (TSH <0.05
mU/L) estan expuestas al peligro de tener una densidad osea menor que testigos
de igual edad, el efecto adverso en la densidad de huesos y el peligro de
fracturas es relativamente pequeno en quienes permanecen clinicamente
eutiroideas. Sin embargo, las personas sometidas a supresion con tiroxina,
deben someterse periodicamente a la practica de densitometria osea. El acido
zoledronico, un bisfosfonato intravenoso, ha sido util contra metastasis
osteoliticas, provenientes de otros tumores solidos y se ha utilizado en
quienes tienen metastasis oseas de tejido tiroideo, pero se desconoce su
eficacia. Los carcinomas tiroideos son extraordinariamente resistentes a la
quimioterapia. El sunitinib, un inhibidor de la tirosina cinasa ha mostrado
alguna actividad contra las metastasis del carcinoma tiroideo diferenciado, que
son resistentes al yodo radiactivo.
Tratamiento con yodo radiactivo
(131I) Los
canceres tiroideos diferenciados conservan de manera variable la capacidad
normal de la glandula para responder a TSH, secretar tiroglobulina y concentrar
yodo. Se han planteado dos razones para que despues de tiroidectomia los enfermos
reciban 131I: 1) ablacion de restos de tiroides, y 2) tratamiento del cancer tiroideo
identificado o sospechado. El 131I por lo comun se administra dos a cuatro
meses despues de la cirugia, y se repite nueve a 12 meses despues de la
operacion si en la gammagrafia de RAI de vigilancia senala manifestaciones de
enfermedad metastasica. (Vease Vigilancia, mas adelante.) Antes de iniciar la
administracion de 131I, se implanta una dieta con poco yodo que dure como
minimo dos semanas; dicha dieta consiste en no consumir los productos
siguientes: sal yodada de mesa, sal de mar, peces, mariscos, algas marinas,
panes comerciales, productos lacteos, carnes preparadas, frutas enlatadas o
secas, jugos de fruta enlatados, sopas y bocadillos muy salados, te negro, cafe
instantaneo, colorantes de tipo Red Dye #3 para alimentos, yemas de huevo,
multivitaminicos con yodo o yodo topico. Los pacientes no deben recibir
amiodarona ni medios radiograficos intravenosos de contraste, que contengan
yodo. 1. Ablación de los restos de tiroides. El paciente recibe una dosis
pequena de 30 mCi (1 110 MBq) de 131I para la “ablacion de restos” de tejido
tiroideo normal despues de la cirugia de cancer tiroideo diferenciado; la dosis
pequena del isotopo se administra a personas sin ataque de ganglios linfaticos,
en quienes es poco el riesgo de metastasis. La ablacion mencionada conlleva
algunas ventajas: 1) por lo comun quedan restos de tejido anormal que pueden sintetizar
tiroglobulina (marcador tumoral util); 2) la ablacion de los restos con el yodo
radiactivo puede destruir depositos microscopicos de cancer; 3) la gammagrafia
despues del tratamiento permite visualizar metastasis que de otra forma no se
hubieran visualizado. Sin embargo, la ablacion de restos con 131I no ha sido
util en sujetos con carcinomas papilares en estadio I de tiroides que tienen
<1 cm de diametro y que son unifocales o multifocales. Los enfermos de muy
bajo riesgo como los comentados pueden ser sometidos a vigilancia muy minuciosa
sin que se les practique ablacion de restos. 2. Tratamiento de metástasis. La
gammagrafia con yodo radiactivo (RAI, radioactive iodine gammagram)
mejora los indices de supervivencia y aminora los de recivida en sujetos con
cancer en estadios III-IV y los que estan en estadio II que tienen una
extension extratiroidea macroscopica. La RAI tambien se aplica a individuos con
cancer en estadio III y metastasis a distancia; si el tumor primario tiene mas
de 4 cm de diametro, o en neoplasias primarias de 1 a 4 cm de diametro con
metastasis en ganglios linfaticos u otras manifestaciones de gran riesgo. Las
metastasis en el cerebro por lo comun no mejoran con 131I y es mejor
extirparlas o tratarlas con radiocirugia con bisturi gamma (cuadro 26-8). Se
realiza gammagrafia corporal total dos a diez dias despues del tratamiento con 131I.
La estadificacion con gammagrafias con RAI o con (2-18F) fluoro-2-desoxiglucosa-tomografia
por emision positronica/tomografia computarizada (18FDG-PET/CT; [2-18F] fluoro-2-deoxiglucose-
positron emission tomography/computed tomography) es util para facilitar
las decisiones posologicas en cuanto al tratamiento con 131I. Los individuos
con grandes tumores primarios o los que tienen neoplasia en el borde operatorio
reciben dosis de 50 a 100 mCi de yodo radiactivo. Las personas con ataque local
de ganglios linfaticos de manera tipica reciben 100 mCi de 131I; los pacientes
con ataque ganglionar mas extenso en el cuello, o con metastasis regionales o a
distancia reciben 131I en dosis de 125 a 200 mCi (4 625-7 400 MBq). Por
desgracia, en promedio, 35% de personas con carcinoma tiroideo diferenciado,
casi no captan el yodo radiactivo en sus metastasis. Las dosis de 131I mayores
de 100 mCi (3 800 MBq) ocasionan gastritis, oligospermia temporal, sialadenitis
y xerostomia. La RAI origina descompensacion neurologica en individuos con
metastasis en cerebro y es recomendable tratarlos mejor con 30 a 40 mg de prednisona
ingeridos todos los dias durante varios dias antes de administrar 131I y
despues de hacerlo. Dosis acumulativas del yodo radiactivo mayores de 500 mCi
originan infertilidad, pancitopenia (4%) y leucemia (0.3%). Los rinones
excretan el yodo radiactivo. Los pacientes a quienes se practica dialisis por
nefropatias necesitan una dosis menor que es solo 20% de la dosis usual del yodo
radiactivo. 3. Tratamiento con 131I estimulado con rhTSH, tiroglobulina y
gammagrafía. Para incrementar la sensibilidad de la tiroglobulina
serica en
casos de cancer residual y mejorar la captacion de yodo radiactivo en el tejido
tiroideo residual (“ablacion” de restos de tiroides) o cancer se administra
hormona estimulante de la tiroides humana obtenida por bioingenieria genetica
(rhTSH, Thyrogen; recombinant human thyroid stimulating hormone). El
Thyrogen debe conservarse en refrigeracion y administrarse con base en el
protocolo siguiente: la tiroxina de reposicion no se administra durante dos
dias antes de utilizar rhTSH ni tres dias despues de hacerlo. rhTSH en dosis de
0.9 mg se administra por via intramuscular en la region de la nalga (no
intravenosa) durante dos dias consecutivos. En el tercer dia se extrae sangre y
se mide la TSH en suero para confirmar que es mayor de 30 mcU/ ml; hCG en suero
se mide en mujeres en edad de reproduccion para la deteccion sistematica de
embarazo y la tiroglobulina serica se mide como marcador tumoral. Despues se
administra RAI en la dosis indicada (vease parrafo anterior). El Thyrogen no se
administrara a personas con glandula tiroides intacta porque causa edema
notable e hipertiroidismo y este ultimo tambien puede aparecer en sujetos con
metastasis notables o tejido tiroideo residual normal. Otros efectos adversos
incluyen nausea (11%) y cefalea (7%). La tirotropina ha originado deterioro neurologico
en 7% de individuos con metastasis del sistema nervioso central. 4.
Tratamiento con 131I estimulado por supresión de tiroxina y vigilancia con
tiroglobulina y gammagrafía. A veces se recurre a la interrupcion de
tiroxina, por su menor costo, a pesar de las molestias del hipotiroidismo que
surge en ocasiones. Se interrumpe la administracion de tiroxina durante 14 dias
y se permite que haya hipotiroidismo; las concentraciones elevadas de TSH endogena
estimulan la captacion de RAI y la produccion de tiroglobulina por parte del
cancer tiroideo o de tejido tiroideo residual. Justo antes de administrar 131I
se practican los siguientes estudios en sangre: TSH serica para confirmar que
es mayor de 30 μU/ml; hCG serica en
mujeres en etapa reproductiva, para la deteccion de embarazo; y tiroglobulina
serica como marcador tumoral. Tres dias despues de administrar 131I se puede
reanudar en dosis de reposicion completa, la administracion de tiroxina. 5.
Efectos adversos y contraindicaciones. En Estados Unidos, los datos de
vigilancia del National Cancer Institute de miles de pacientes con
cancer tiroideo indican que en quienes tienen la variante diferenciada y que
son sometidos solo a cirugia, surge un riesgo 5% mayor de presentar un segundo
cancer extratiroideo (en particular cancer de mama). Las personas con cancer de
tiroides a quienes se administro 131I tienen un riesgo 20% mayor de presentar un
segundo cancer extratiroideo (en particular leucemia y linfoma). El riesgo
maximo de que surja un segundo cancer se observo en termino de cinco anos de
haberse practicado el tratamiento con 131I y tuvo mayor importancia en
pacientes mas jovenes. Las mujeres embarazadas pueden no recibir RAI. Se
recomienda a las mujeres que no se embaracen como minimo cuatro meses despues
de recibir el yodo radiactivo. En los varones se han observado anomalias de los
espermatozoides incluso despues de recibir 131I y se recomienda que en ese
lapso utilicen metodos anticonceptivos.
_ Tratamientos de otros cánceres de tiroides
Las personas con
carcinoma tiroideo anaplasico son tratadas con extirpacion local y radiacion.
Se ha demostrado que la lovastatina origina diferenciacion y apoptosis de las
celulas de dicho carcinoma, in vitro; sin embargo, no se han realizado
estudios en seres humanos. El carcinoma tiroideo anaplasico no reacciona a 131I
y es resistente a la quimioterapia. Los
sujetos con linfomas tiroideos de tejido linfoide relacionado con la mucosa
(MALT, mucosa-associated lymphoid tissue) tienen un riesgo pequeno de
recidiva despues de tiroidectomia simple. Los que tienen otros linfomas de
tiroides son tratados mejor con radiacion externa y a ella se agrega
quimioterapia en caso de linfoma extenso. Los individuos con linfomas
sistemicos que afectan la tiroides por lo regular son tratados con
quimioterapia. En pacientes con una mutacion del protooncogen ret es
necesario practicar una tiroidectomia total con fin profilactico, en circunstancias
optimas a los seis anos (MEN 2A) o a los seis meses (MEN 2B). El carcinoma
medular tiroideo se trata mejor con una operacion del tumor primario y las
metastasis; no reacciona al yodo radiactivo y suele ser resistente a la
quimioterapia.
Radiación externa Es posible aplicar
radiacion externa a las metastasis en huesos en particular, a las que no captan
el yodo radiactivo. La radiacion local del cuello se puede realizar en
individuos con carcinoma anaplasico de tiroides. Las metastasis en cerebro se
tratan con radiocirugia con bisturi gamma.
_ Vigilancia Es importante observar por largo tiempo a todo paciente con carcinoma
tiroideo diferenciado, en busca de reaparicion de la enfermedad o de
metastasis. A los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado se les
indica que deben realizarse dos mediciones anuales consecutivas de
tiroglobulina serica estimulada que deberan ser negativas, y que tengan menos
de 1 ng/ml, y las RAI sean normales (si se practican), y que tambien lo sean
los estudios de ecografia de cuello antes de considerar que estan en fase de remision.
En la primera consulta se miden las concentraciones sericas de tiroglobulina
estimulada (posoperatoria), se da tratamiento con 131I y se realiza una
gammagrafia casi dos a cuatro meses despues de la operacion (consultese
Tratamiento, en parrafos anteriores). Entre los 9 y los 12 meses despues de la
operacion por lo comun se repiten la medicion de tiroglobulina serica
estimulada y la gammagrafia con yodo radiactivo. Los individuos que de manera
persistente muestran captacion de RAI circunscrita al lecho de la tiroides no
necesitan que se repita el tratamiento con 131I si la ecografia del cuello
parece normal y la tiroglobulina serica estimulada es menor de 2 ng/ml. En
ocasiones son necesarios nuevos tratamientos con yodo radiactivo u otras
gammagrafias en sujetos con cancer de tiroides diferenciado mas “agresivo”,
metastasis desde etapas previas, concentraciones sericas de tiroglobulina cada
vez mayores, u otras manifestaciones de metastasis. 1. Supresión de TSH
sérica. Las personas con cancer tiroideo diferenciado se tratan con dosis
de tiroxina suficientes para suprimir TSH serica por debajo de los limites
normales. En el caso de pacientes de riesgo intermedio o alto las
concentraciones de TSH serica deberian ser menores de 0.1 mU/L, en tanto que en
sujetos de bajo riesgo las concentraciones de TSH deberian ser de 0.1 a 0.5
mU/ml. A pesar de lo senalado, individuos que se consideran como curados deben
tratarse con suficiente tiroxina para que el nivel serico de TSH sea menor de 2
mU/L. La vigilancia debe incluir exploraciones fisicas y metodos de laboratorio
para asegurar que los enfermos siguen siendo clinicamente eutiroideos y que sus
concentraciones sericas de TSH estan dentro de limites “preestablecidos”. Para
lograr la supresion de TSH serica la dosis necesaria de tiroxina puede ser tal
que exista minima elevacion de las concentraciones sericas de FT4, y en ese
caso es util medir T3 o T3 libre para tener la seguridad de que no existe hipertiroidismo
franco. La tirotoxicosis puede ser causada por la reposicion excesiva de
tiroxina o la proliferacion de metastasis funcionales. 2. Tiroglobulina
sérica. La tiroglobulina es producida por el tejido tiroideo normal y por
muchos de los carcinomas tiroideos diferenciados. Solamente despues de
practicar tiroidectomias totales o subtotales y despues de la ablacion de
restos con 131I, la tiroglobulina se vuelve un marcador tumoral util en sujetos
con canceres tiroideos papilar o folicular diferenciados, en particular en
pacientes que no tienen en el suero anticuerpos contra tiroglobulinas. Las
concentraciones detectables de tiroglobulina no necesariamente denotan la
presencia de tejido residual o metastasico de cancer tiroideo. Por lo
contrario, las concentraciones basales medidas de dicha globulina no
constituyen marcadores sensibles de recidiva tumoral. A pesar de lo mencionado,
las concentraciones sericas basales o estimuladas de tiroglobulina de 2 ng/ml o
mayores indican la necesidad de repetir la ecografia de cuello y nuevas gammagrafias
con RAI o 18FDG-PET. Si tales concentraciones permanecen en 2 ng/ml o mayores
en presencia de datos normales en la gammagrafia, se debe repetir la medicion
de la tiroglobulina serica en un laboratorio especializado a nivel nacional. En
una serie de personas con cancer tiroideo diferenciado despues de
tiroidectomia, se advirtio una incidencia de 21% de metastasis entre quienes
tuvieron tiroglobulina serica menor de 1 ng/ml (mientras recibian tiroxina para
lograr la supresion de TSH). Por lo expuesto, las concentraciones basales o
iniciales de tiroglobulina serica no son lo suficientemente sensibles y se
deben utilizar mediciones de tiroglobulina serica estimulada y siempre
junto con ecografia de cuello. No hay consenso de la utilidad de practicar
gammagrafias en forma sistematica con yodo radiactivo (vease adelante) en
sujetos de bajo riesgo, pero en muchos centros persiste tal practica durante la
estimulacion, despues de interrupcion del uso de rhTSH u hormona tiroidea,
segun los protocolos descritos. 3. Ecografía de cuello. Este estudio
debe practicarse a todos los individuos con carcinoma tiroideo para
complementar la palpacion del cuello y se realiza antes de la operacion, tres meses
despues de realizada esta y luego de esa fecha, en plazos regulares. La ecografia
es mas sensible para la deteccion de metastasis en ganglios linfaticos, que CT
o MRI. Es posible detectar en el posoperatorio pequenos ganglios inflamados, lo
cual no necesariamente denota la presencia de metastasis, pero se necesita en
estos casos la vigilancia seriada. En lesiones sospechosas se realiza biopsia por
aspiracion con aguja fina y orientada por ecografia. 4. Gammagrafías con
yodo radiactivo (RAI: 131I o 123I) de cuello y de cuerpo completo. A pesar
de sus limitaciones por costumbre se ha utilizado la gammagrafia con RAI para
detectar cancer tiroideo diferenciado metastasico y saber si la neoplasia puede
ser tratada con 131I. La gammagrafia con RAI es en particular util en personas
de alto riesgo y en aquellas con anticuerpos antitiroglobulina de manera
persistente, que vuelven poco fiables las mediciones sericas de tiroglobulina. El
isotopo 131I se puede utilizar en dosis de “rastreo” que se administran antes
de dos semanas de que se practique el tratamiento programado con 131I para
evitar la poca visibilidad de las metastasis por haber captado menos de la
dosis terapeutica de RAI. 123I, isotopo radiactivo, tambien puede utilizarse, y
no tiene la propiedad de “no ser captado por los tumores”; permite que se practique
tomografia computarizada de emision monofotonica (SPECT, single-photon
emission computed tomography) para localizar mejor las metastasis. De
manera tipica el primer rastreo con RAI se practica dos a cuatro meses despues
de la cirugia en el caso del carcinoma tiroideo diferenciado. El rastreo
corporal totalse practica por 30 min, como minimo, con 140 000 cuentas o centelleos,
como minimo, y se hacen tomas de detalle del cuello con 35 000 centelleos, como
minimo. Por medio del rastreo con RAI se detectan casi 65% de las metastasis,
pero solo despues de preparacion optima: es necesario que se haya practicado
tiroidectomia total y subtotal porque cualquier tejido tiroideo normal residual
establece “competencia” por el yodo radiactivo, con las metastasis, que
muestran menor avidez por el yodo. Es razonable practicar una gammagrafia
estimulada por TSH y medir la concentracion de tiroglobulina dos a tres meses despues
de la primera cirugia de cuello y si no se tienen resultados positivos y el
nivel de dicha globulina serica es menor de 2 ng/ml, los sujetos de bajo riesgo
tal vez no necesiten mas rastreos, pero deben continuar su vigilancia con
ecografias de cuello y mediciones de las concentraciones de tiroglobulina
serica cada seis a 12 meses. En el caso de pacientes de mayor riesgo se repite la
medicion de tiroglobulina estimulada por rhTSH y de RAI en promedio un ano
despues de la operacion, y a partir de esa fecha otra vez mas, si asi esta
justificada. La tiroglobulina serica y el rastreo con yodo radiactivo son
estimuladas por rhTSH y con la interrupcion del uso de hormona tiroidea segun
los protocolos descritos en parrafos anteriores para el tratamiento con 131I. La
combinacion de rastreo estimulado por rhTSH y las concentraciones de
tiroglobulina permiten detectar restos de tiroides o cancer, con una
sensibilidad de 84%. Sin embargo, es imposible interpretar la medicion de
tiroglobulina serica por la presencia de anticuerpos contra dicha globulina. En
21% de los pacientes de bajo riesgo, rhTSH estimula la tiroglobulina serica por
arriba de 2 ng/ml; los pacientes en cuestion tienen un riesgo de 23% de presentar
metastasis locales de cuello y de 13% de metastasis a distancia. La gammagrafia
del cuello y de todo el cuerpo con yodo radiactivo, estimulado por rhTSH,
detecta solamente la mitad de tales metastasis porque son pequenas o no
muestran avidez por el yodo. 5. Tomografía por emisión positrónica. 18FDG-PET
es en particular util para detectar metastasis de cancer tiroideo en personas que
tienen tiroglobulina serica detectable (en particular concentraciones >10
ng/ml y cada vez mayores), cuyo rastreo de todo el cuerpo con RAI es normal y
en quienes en la ecografia de cuello no surgen datos utiles. La persona debe
tener ayuno, minimo por 6 h, antes de practicar 18FDG-PET; se permite que ingiera
agua, pero no bebidas endulzadas. Es posible utilizar dicha tecnica en
diabeticos con glucemia <200 mg/100 ml. Este procedimiento se puede combinar
con una tomografia computarizada y la fusion resultante (18FDG-PET/CT) tiene
una sensibilidad de 60% para detectar metastasis que no se identificarian con
otros metodos. La tecnica comentada es menos sensible en las metastasis
cerebrales pequenas. El rastreo con esta permite detectar la actividad
metabolica de tejido tumoral; en el caso de carcinoma tiroideo diferenciado es
mas sensible si el cancer tiroideo es estimulado con rhTSH (Thyrogen), como ya
se describio. Un problema con dicha tecnica es su inespecificidad. Pueden surgir
resultados positivos falsos en el caso de tumores benignos del higado,
sarcoidosis, radioterapia, granulomas en puntos de sutura, ganglios linfaticos
reactivos o inflamacion en sitios operados, que persistan durante meses.
Tambien se observa a veces captacion positiva falsa en los musculos y en la
grasa parda. Por medio de 18FDG-PET es posible anticipar la supervivencia con
mayor precision que con la estadificacion corriente; los factores como numero,
sitio y SUVmax de las metastasis tienen gran valor pronostico (vease
Pronostico). 18FDG-PET es en particular sensible para detectar metastasis del
carcinoma medular tiroideo, y la administracion de tirotropina antes del
rastreo no mejora la sensibilidad de PET para detectar carcinoma medular
tiroideo. 6. Otros métodos con gammagrafía. Las gammagrafias con talio
201 (201Tl) pueden ser utiles para detectar metastasis del carcinoma tiroideo
diferenciado si las imagenes obtenidas con 131I son normales, pero hay aumento
del nivel de tiroglobulina serica. La MRI es en especial util para detectar
metastasis en el cerebro, el mediastino o los huesos. La CT es util para
identificar y vigilar metastasis de pulmones. _
Pronóstico
. En terminos generales, el pronostico es satisfactorio en
particular en adultos menores de 45 anos, a pesar de que, en promedio, 15% de
ellos mas adelante mostraran metastasis. Las caracteristicas que se senalan
conllevan un diagnostico peor: tener mas de 45 anos, ser del sexo masculino, presencia
de metastasis en huesos o encefalo o de gran tamano en pulmones y el hecho de
que las metastasis no capten 131I. Los sujetos mas jovenes con metastasis
pulmonares tienden a reaccionar mejor con la administracion de 131I que los
adultos de mayor edad. Algunos tipos histologicos papilares conllevan un riesgo
mayor de recidiva: tipos con celulas altas o cilindricas y la variedad
esclerosante difusa. Las metastasis cerebrales se detectan en 1% de los enfermos
y acortan a 12 meses la supervivencia mediana, pero el pronostico mejora
gracias a la extirpacion qururgica. Los individuos con una variante
folicular del carcinoma papilar tienen un pronostico situado en un punto
medio entre el que corresponde al carcinoma tiroideo papilar y el folicular. Los
pacientes con carcinoma folicular tienen una mortalidad por cancer 3.4
veces mayor que aquellos con carcinoma papilar. Todavia es mas agresiva la
variante de celulas de Hurthle del carcinoma folicular. El carcinoma recien
mencionado y la variante de Hurthle tienden a surgir en una etapa mas avanzada,
que el carcinoma papilar. Sin embargo, en una estadificacion particular, los tipos
de carcinoma tiroideo diferenciado conllevan un pronostico similar. Los
pacientes con tumores primarios que tienen mas de 1 cm de diametro que son
sometidos a operacion limitada de tiroides (tiroidectomia subtotal o
lobectomia) tienen un incremento de la mortalidad 2.2 veces mayor que los que
fueron sometidos a tiroidectomia total o subtotal. Los individuos en los que no
se practico ablacion con 131I tienen indices de mortalidad dos veces mayores en
un lapso decenal y tres veces mayor a los 25 anos (en comparacion con los que
fueron sometidos a ablacion). Los riesgos de recidivas en cancer son dos veces
mayor en varones que en mujeres y 1.7 veces mayor en los tumores multifocales
que en los unifocales. Los pacientes con 18FDG-PET que tuvieron resultados
normales tienen una supervivencia a cinco anos de 98%, en tanto que quienes
tienen mas de 10 metastasis muestran una supervivencia a cinco anos de 20%. Las
personas con SUVmax de 0.1 a 4.6 tienen una supervivencia de 85%, en tanto que
aquellas con SUVmax >13.3 tienen una supervivencia en ese lapso, de 20%. Los
enfermos que solo tienen metastasis locales, presentan una supervivencia a
cinco anos de 95%, en tanto que los que presentan metastasis regionales
(supraclaviculares, mediastinicas) tienen una supervivencia a cinco anos de 70%
y aquellos con metastasis distantes, 35% en ese mismo lapso. El carcinoma
medular tiroideo suele ser mas agresivo que el cancer tiroideo
diferenciado. La supervivencia general a 10 anos es de 90% cuando el tumor se
limita a la tiroides, 70% en caso de metastasis a ganglios linfaticos
cervicales y 20% cuando hay metastasis
distantes. Los individuos con cancer esporadico casi siempre tienen afeccion
ganglionar al momento del diagnostico; es posible que las metastasis distantes
pasen inadvertidas por anos. Los casos familiares o relacionados con neoplasia
endocrina multiple tipo 2A tienden a ser menos agresivos; la supervivencia a 10
anos es mayor, en parte por la deteccion temprana. El carcinoma medular tiroideo
que forma parte de la neoplasia endocrina multiple tipo 2B es mas agresivo,
surge a edades mas tempranas y conlleva peor pronostico general. Las mujeres
con carcinoma medular tiroideo menores de 40 anos de edad tambien tienen un
mejor pronostico, al igual que los pacientes que son objeto de tiroidectomia
total y diseccion del cuello. La radioterapia reduce la recurrencia en personas
con metastasis en los ganglios cervicales. El indice de mortalidad aumenta 4.5
veces cuando el tumor primario o metastasico capta en gran medida la tincion
para antigeno M-1 mielomonocitico. Por el contrario, los tumores con tincion
marcada de inmunoperoxidasa para calcitonina se vinculan con mayor
supervivencia, incluso en presencia de metastasis considerable. El carcinoma
tiroideo anaplásico tiene un indice de supervivencia cercano a 10% despues
de un ano y de 5% a los cinco anos. Los individuos con tumores bien localizados
en la MRI tienen mejor pronostico. La supervivencia de personas con linfoma
localizado se aproxima a 100% a cinco anos; en individuos sin afeccion de
la tiroides es de 63% a cinco anos. Sin embargo, el pronostico es mejor para
los sujetos con el tipo de linfoma con tejido linfoide relacionado con la
mucosa. El pronostico es mucho peor en enfermos que se presentan con estridor,
dolor, paralisis del nervio laringeo o extension mediastinica.
